针刺联合痛泻逍遥方治疗腹泻型肠易激综合征临床研究※

孙胜振 王 维 高社光 张吉敏 李 颖

(1.河北省邯郸市中医院脾胃病二科，河北 邯郸 056001；2.河北省邯郸市中医院治未病中心，河北 邯郸 056001)

以腹泻为主的腹泻型肠易激综合征(IBS-D)约占IBS患者总数的40%[1]。近年来该病的发病率持续走高，影响到了全球约11%的人口[2]。IBS-D的病因是一项困扰医学界多年的难题，现普遍认为其发病除与轻度感染、遗传有关外，还可能与压力(包括心理压力和社会压力)和饮食因素有关[3]。对IBS发病机制的研究不仅涉及到消化系统，还更多的涉及心理、精神、神经及免疫调节异常等[4-5]。中医学理论中关于IBS病因病机的论述也多与情志相关。IBS-D属中医学“泄泻”“腹痛”“肠郁”范畴，辨证多属肝郁脾虚，患者出现的心理应激和腹痛、腹泻与中医学肝郁脾虚高度相关[6-7]。针刺作为一种历史悠久的中医外治法，临床应用广泛，选取敏感穴位针刺治疗IBS-D，可引发脑功能区和脊髓背侧神经元兴奋，降低神经敏感性[8]。自拟痛泻逍遥方能疏肝健脾，治疗肝脾不和之痛泻收效显著[9]。本研究采用针刺联合痛泻逍遥方治疗IBS-D肝郁脾虚证40例，并与匹维溴铵片治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2019年3月邯郸市中医院脾胃病二科门诊IBS-D肝郁脾虚证患者80例，采用随机数字表法分为2组。治疗组40例，男20例，女20例；年龄22～67岁，平均(36.2±5.2)岁；病程1～20年，平均(6.9±2.8)年。对照组40例，男16例，女24例；年龄20～70岁，平均(35.8±5.5)岁；病程1～18.5年，平均(7.0±3.2)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《中国肠易激综合征专家共识意见(2015年,上海)》[3]，患者出现腹部不适甚至疼痛，每周至少发作1 d，持续3个月，症状至少在确诊前6个月出现，并出现以下症状中的2种或以上：①粪便的性状改变；②粪便频率改变；③排便后症状改善。中医诊断：参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]中肝郁脾虚证标准。主症：①腹痛即泻，泻后痛减，发作常与情绪有关；②急躁易怒，善叹息。次症：①两胁胀满；②纳呆。舌脉：舌淡胖边有齿痕，脉弦细。

1.2.2 纳入标准 符合IBS-D 西医诊断标准和中医辨证标准；年龄18～70 岁；基线期肠易激综合征症状严重程度量表(IBS-SSS)[7]评分>75分；入组前14 d内未曾用过对本研究有干扰的药物；患者常年居住本地，能完成治疗后随访；患者签署知情同意书；研究经邯郸市中医院医学伦理委员会批准并监督。

1.2.3 排除标准 有严重的并发症，如上消化道出血、食管静脉曲张、食管狭窄、裂孔疝、溃疡、肿瘤；合并有肠道器质性病变；合并有精神疾病，无法独立准确表达疾病情况；妊娠期或准备妊娠及哺乳期患者；同期接受其他方法治疗而影响观察者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予针刺联合痛泻逍遥方治疗。①针刺。参照文献[9]，取百会、神庭、天枢(双侧)、足三里(双侧)、上巨墟(双侧)、三阴交(双侧)、太冲(双侧)，双侧穴位先取左侧，次日取右侧，左右交替轮换。穴位常规消毒，用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)常规针刺，得气后，均匀捻转(平补平泻)留针30 min，每日1次，10 d为1个疗程，间隔2 d后继续下一个疗程，共治疗5个疗程。②痛泻逍遥方。药物组成：白术15 g，柴胡10 g，白芍30 g，云苓15 g，薏苡仁30 g，当归10 g，防风6 g，桔梗10 g。若患者痛在少腹，兼有胁痛、胸闷、嗳气，重用柴胡20 g，加枳壳12 g、香附9 g；若患者精神倦怠，每日进食量少，加党参10 g、黄芪30 g；肝郁化火，以致不寐，加合欢花10 g、首乌藤15 g。10 d为1个疗程，间隔2 d后继续下一个疗程，共治疗5个疗程。

1.3.2 对照组 予匹维溴铵片(Mylan Laboratories SAS，进口药品注册证号H20160396)50 mg，每日3次口服。30 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 症状评分 治疗前后采用IBS-SSS[7]评定。主要包括腹痛程度、10 d内出现腹痛的频率、腹胀程度、排便满意度和对生活质量的影响5个问题，每个问题有5个候选答案，分别评为20、40、60、80、100分，评分越高，代表症状越严重。

1.4.2 焦虑、抑郁程度 分别于治疗前后采用14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)[10]和17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[11]对2组患者焦虑、抑郁程度进行评价。评分越高，表示焦虑、抑郁程度越严重，<7分表示无焦虑、抑郁。

1.4.3 血清炎症因子及P物质(SP)、神经肽Y(NPY)水平 分别于治疗前后采集2组患者肘静脉血5 mL，取上清，采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、SP及NPY水平。

1.5 疗效标准 临床痊愈：治疗后主要临床症状、体征消失，疗效指数≥95%；显效：主要临床症状、体征基本消失，75%≤疗效指数<95%；有效：临床症状、体征好转，30%≤疗效指数<75%；无效：临床症状、体征无改善甚至加重，疗效指数<30%[7,12]。疗效指数=(治疗前症状总评分-治疗后症状总评分)/治疗前症状总评分×100%。

2 结果

2.1 2组脱落情况 治疗过程中，治疗组脱落2例，38例完成试验；对照组脱落1例，39例完成试验。

2.2 2组临床疗效比较 治疗组总有效率89.47%(34/38)，对照组总有效率69.23%(27/39)。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后IBS-SSS评分比较 治疗后，2组IBS-SSS各项评分及总分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后IBS-SSS评分比较 分,

2.4 2组治疗前后HAMA-14和HAMD-17评分比较 治疗后，2组HAMA-14和HAMD-17评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后HAMA-14和HAMD-17评分比较 分,

2.5 2组治疗前后血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比较 治疗后，2组血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比较

2.6 2组治疗前后血清SP、NPY水平比较 治疗后，2组血清SP水平均较本组治疗前降低，NPY水平均较本组治疗前升高，且治疗组血清SP水平低于对照组，NPY水平高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清SP、NPY水平比较

3 讨论

轻度的感染、炎症及其所引起的应激反应是IBS的常见病因[13]。研究显示，尽管IBS-D患者结肠并没有出现组织形态学的改变，但是血清IL-6、IL-8及TNF-α等炎症因子水平显著升高[14]。炎症因子能够激活机体的免疫系统，进而影响神经系统。威尔康奈尔医学院的研究人员发现，肠道中的神经细胞与机体免疫系统相互影响可能在IBS的发病过程中发挥了重要作用[15]。肠道中，66%的肥大细胞在空间上都与含有SP的肽能神经纤维接近，并且存在一定比例的“亲密”接触。肥大细胞能激活免疫系统和神经系统，引起IBS相关症状[16]。SP是肠道中最重要的神经肽之一，能通过释放兴奋性神经递质和感觉神经肽调节肠道蠕动，引起内脏疼痛，并能与情绪相关神经通路相互作用，对人的认知和情感产生调节作用[17]。SP含量增加能引起消化道平滑肌强烈的收缩运动，加速结肠分泌电解质，还可引起焦虑、抑郁情绪。NPY是由下丘脑分泌的神经多肽，在中枢和外周神经系统中均有大量的表达，一方面，NPY能增强心理弹性，发挥缓解紧张和焦虑的作用，若体内NPY水平较低，则容易产生抑郁情绪；另一方面，NPY可以抑制应激期间由肾上腺皮质激素引起的平滑肌收缩和腺体的分泌，并能够拮抗SP的产生[18]。临床研究表明，IBS-D患者血清SP水平明显高于正常人，NPY水平则低于正常人[19-20]。以上研究均提示，SP和NPY与IBS-D患者的腹泻、腹痛和焦虑、抑郁情绪都密切相关，可作为该病的检测指标。

匹维溴铵片是目前治疗IBS-D的常规用药，属于胃肠道高选择性L型钙通道阻滞剂，其可选择性作用于肠平滑肌细胞，抑制钙离子内流来降低乙酰胆碱过度释放，防止肠道过度收缩，从而起到解痉止泻的作用。

IBS-D属中医学“腹痛”“泄泻”范畴，发病机制为素体脾胃虚弱，或饮食伤及脾胃，又因情志不遂，以致肝失条达，横逆犯脾，使脾失健运，水谷不化，大肠清浊不分，泄泻乃生，腑气通降不利则腹痛、腹胀。治宜疏肝健脾。高社光教授根据多年临床经验和观察总结，采用针刺为主，辅以痛泻逍遥方治疗IBS-D肝郁脾虚证效果颇著。百会为手三阳及督脉、足厥阴肝经交会穴，具有升阳止泻的作用；三阴交通调肝、脾、肾三经之气；足三里为胃经合穴，具有调理脾胃、利湿止泻之功；太冲疏肝行气；天枢理气健脾，缓泻止痛；上巨虚调肠和胃；神庭乃元神汇聚之处，针刺可调神宁心[21]。诸穴配合，共奏疏肝健脾，解郁止泻之效。针灸治疗通过外在刺激以调整和激发机体免疫功能，作用迅速且显著，但IBS-D病情反复，病势缠绵，为使治疗效果持久，与中药配合使用[22-23]。痛泻逍遥方是由痛泻要方合逍遥散加减而成，二者均是治疗肝郁脾虚证的常用方剂，其中痛泻要方以醒脾为主，兼柔肝止痛；逍遥散则兼具增益脾气、条达肝气之功。痛泻逍遥方方中白术健脾以补土虚；柴胡条达肝气；白芍于土中泻木，缓急止痛；云苓、薏苡仁健脾利湿；当归养血柔肝；防风散肝舒脾以升清；桔梗宣通肺气，通条水道，使水湿之邪从小便出。本研究结果显示，治疗后治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，IBS-SSS评分均低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合痛泻逍遥方治疗IBS-D肝郁脾虚证能提高临床疗效，改善患者临床症状。

治疗后，治疗组HAMA-14、HAMD-17评分均低于对照组(P<0.05)，且均低于7分，提示针刺联合痛泻逍遥方治疗能有效消除IBS-D肝郁脾虚证患者的焦虑、抑郁状态。治疗后，治疗组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α和SP水平均低于对照组(P<0.05)，NPY水平高于对照组(P<0.05)。提示针刺联合痛泻逍遥方能够改善IBS-D患者的炎症微环境，调控神经肽释放。

综上所述，针刺联合痛泻逍遥方治疗 IBS-D肝郁脾虚证临床疗效显著，不仅能改善患者临床症状，还能改善患者精神心理状态，其作用机制可能与调节机体神经-免疫系统功能有关。但本研究仅就针刺联合痛泻逍遥方治疗IBS-D肝郁脾虚证的近期疗效与匹维溴铵片进行了比较，目前尚缺乏远期疗效和复发率的数据。在今后的研究中，项目组还将继续对患者进行随访，以评估本疗法的长期效应。