丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉在老年患者髋关节骨折手术中的临床研究

束华涛，沈永华，杨 娟，卞德峰，江小荣

（盐城大丰友义医院麻醉科，江苏 盐城 224100）

髋关节骨折是老年人常见骨折类型，手术是髋关节骨折患者常用的治疗方法，但因老年患者身体抵抗力下降，代谢能力较差，对麻醉和手术刺激的耐受力不佳，因此选择何种麻醉方案是临床研究的重点。髋关节骨折手术患者常用腰硬联合麻醉的方法，其能够较好地控制髋部手术部位的肌肉松弛，镇痛效果好，起效时间短，但腰硬联合麻醉时患者意识并未完全消失，手术过程中易产生紧张、焦虑等负性情绪，影响手术的顺利进行；同时，术中的牵拉刺激会使机体产生强烈的应激反应，而术中知晓也会加重患者的心理压力和恐惧感[1]。因此有必要对手术患者进行适度镇静，丙泊酚是临床常用的短效静脉麻醉药物，具有良好的镇痛、镇静作用，起效快，苏醒快，可用于老年患者髋关节骨折手术中[2]。基于此，本研究旨在分析在腰硬联合麻醉的基础上，复合丙泊酚静脉麻醉在老年髋关节骨折手术中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2021年1月于盐城大丰友义医院进行髋关节骨折手术的166例患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各83例。对照组中男、女患者分别为52、31例；年龄65~85岁，平均（73.89±3.71）岁；骨折类型：股骨颈骨折50例，股骨转子间骨折33例；美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级41例。观察组中男、女患者分别为50、33例；年龄65~85岁，平均（74.18±3.80）岁；骨折类型：股骨颈骨折48例，股骨转子间骨折35例；麻醉ASA分级： Ⅰ级43例， Ⅱ级40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学（第3版）》[4]中的相关诊断标准者；初次进行髋关节手术者；术前病情稳定，无急性感染者；无麻醉药物过敏史者等。排除标准：多发性骨折者；伴心、肝、肾等脏器疾病者；既往有镇静药物长期使用史、酒精成瘾史者等。患者及其家属均签署知情同意书，且本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法两组患者麻醉前常规进行多功能心电监护仪（上海晚成医疗器械有限公司，型号：PDJ-5000）监测无创血压、心电图、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR），通过脑电双频指数监护仪（西安百德仪器设备有限公司，型号：BIS VISTA）监测脑电双频指数（BIS）。对照组患者采用腰硬联合麻醉，入室后经鼻吸氧，2~3 mL/min，患者侧卧位，患肢朝上，经L2~3或L3~4间做硬膜麻醉，穿刺置入腰麻针，见脑脊液回流，注射0.5%的盐酸布比卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022840，规格5 mL∶25 mg）2 mL+10%葡萄糖1 mL，注射速率为0.2 mL/h。腰麻针退出，经尾端置入硬膜外导管3.5 cm，调整侧卧位，腰硬外维持用药为1%盐酸利多卡因注射液（湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43020263，规格：10 mL∶0.2 g）+0.5%盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，规格：10 mL∶100 mg）混合液10 mL，使麻醉平面在T10以下，若手术超过2 h，经硬膜外导管追加0.5%的盐酸罗哌卡因注射液3~4 mL，术中随时观察，麻醉效果欠佳则追加0.5%的盐酸布比卡因注射液2 mL。观察组患者腰硬联合麻醉操作同对照组，同时结合丙泊酚静脉麻醉，在患者麻醉阻滞平面出现后，切皮前缓慢静脉推注丙泊酚乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20 mL∶0.2 g）0.5 mg/kg 体质量，待患者结膜反射消失后，持续泵入丙泊酚0.5~5 mg/（kg·h），以BIS值80为目标调节输注速度，当BIS值增加或减少达到5分时，泵注速度加快或减慢0.5 mg/（kg·h），于手术结束前10 min停止泵入丙泊酚。

1.3 观察指标①麻醉效果：根据术中麻醉情况进行判定，优：麻醉后无痛感，术中能保持安静状态，血压、HR波动幅度低于基础值的10%；良：轻度疼痛，术中能保持安静，血压、HR波动幅度在基础值的10%~20%；可：疼痛，需要追加镇痛药物，血压、HR波动幅度在基础值的21%~30%；差：剧烈疼痛，需要追加镇痛药物，血压、HR波动幅度超过基础值的30%；优良率=（优+良）例数/总例数×100%[5]。②麻醉相关指标：记录两组患者睁眼时间、拔管时间、麻醉恢复室（PACU）停留时间、麻醉苏醒时的BIS、术后12 h疼痛情况[采用视觉模拟疼痛量表（VSA）[6]评价，满分10分，评分越高，表明疼痛越明显]。③血流动力学：记录两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉5 min时（T1）、麻醉30 min时（T2）及手术结束拔管时（T3）时的SpO2、平均动脉压（MAP）、HR水平。④认知功能障碍：采用简易精神状态评价量表（MMSE）[7]评分比较两组患者术前1 d及术后1、3、7 d的认知功能，满分30分，分数越低说明患者认知功能越差。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；本研究计量资料均符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较观察组患者的麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较[ 例(%)]

2.2 两组患者麻醉相关指标比较术后12 h观察组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者拔管时间、PACT停留时间、BIS值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组麻醉相关指标比较( ±s)

表2 两组麻醉相关指标比较( ±s)

注：PACT：麻醉恢复室；BIS：脑电双频指数；VSA：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 拔管时间(min)PACT停留(min)BIS术后12 h VAS评分(分)对照组 83 14.10±3.82 36.37±8.10 90.89±6.10 2.49±0.24观察组 83 13.72±3.92 35.50±8.48 91.04±5.63 1.91±0.20 t值 0.632 0.676 0.165 16.914 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血流动力学指标比较与T0时比，T1~T3时两组患者SpO2及对照组患者MAP、HR水平均波动显著；且组间比较，T1~T3时观察组患者SpO2显著高于对照组，T1、T2时观察组HR显著低于对照组，MAP显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

表3 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

注：与T0时比，*P＜0.05；与T1时比，#P＜0.05；与T2时比，△P＜0.05。SpO2：血氧饱和度；HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 SpO2(%)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 83 98.94±0.21 95.71±0.35* 97.85±0.46*# 96.05±0.42*#△ 67.01±8.53 72.54±8.73* 70.35±7.61* 73.23±8.40*△观察组 83 98.95±0.24 97.92±0.31* 98.21±0.28*# 97.38±0.29*#△ 66.86±8.41 69.10±8.53 67.93±7.43 70.81±7.61*△t值 0.286 43.063 6.090 23.740 0.114 2.568 2.073 1.945 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 例数MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3对照组 83 94.93±8.70 85.25±7.34* 82.74±7.63*# 95.68±8.19#△观察组 83 95.52±8.63 93.81±8.70 92.13±8.35* 94.74±8.41△t值 0.439 6.851 7.563 0.730 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 两组患者认知功能评分比较与术前1 d比，术后1、3、7 d两组患者的MMSE评分均呈先降低后升高趋势，且术后1、3 d观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者 MMSE 评分比较 ( ±s , 分 )

表4 两组患者 MMSE 评分比较 ( ±s , 分 )

注：与术前1 d比，▲P＜0.05；与术后1 d比，□P＜0.05；与术后3 d比，■P＜0.05。MMSE：简易精神状态评价量表。

组别 例数 术前1 d 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组 83 27.54±1.83 22.82±1.22▲ 24.67±1.27▲□ 27.98±1.15□■观察组 83 27.67±1.31 24.13±1.41▲ 26.81±1.22▲□ 28.00±1.02□t值 0.526 6.401 11.071 0.119 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

麻醉是老年髋关节手术患者手术成功的前提条件之一，腰硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，先通过小剂量腰麻药物快速取得有效的麻醉平面，再通过硬膜外给药而增加麻醉平面，延长麻醉时间，提高镇痛效果，且麻醉起效快、肌松效果良好，但麻醉效果有限，若有内脏牵拉则加重患者的应激与不适，造成其循环功能失代偿[8]。

丙泊酚在人体内可直接激活γ- 氨基丁酸受体而减弱兴奋性突触活动，使突触长时间抑制，发挥出催眠、镇静、镇痛的作用；同时其还能够对脊髓内的多突触通路进行抑制，降低肌肉张力，从而达到肌肉松弛的效果，且体内起效快，半衰期短、苏醒快[9]。本研究中，相较于对照组，观察组患者的麻醉优良率显著升高，术后12 h观察组患者VAS评分显著降低，结果表明采用丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉可有效提高麻醉效果，降低患者术后疼痛感，镇痛效果显著。

由于老年患者身体各个器官功能下降，常合心肺储备功能差，心血管代偿能力差，对麻醉药敏感度高，对麻醉、手术刺激的耐受力较差，且手术刺激会导致患者出现应激反应，从而引起神经内分泌平衡改变，使儿茶酚胺、肾上腺素等激素水平上升，因此血流动力学波动较大。本研究中，术中观察组患者血流动力学较对照组稳定，观察组患者T1~T3时SpO2水平及T1、T2时MAP水平均显著高于对照组，且T1、T2时观察组HR水平显著低于对照组，表明采用丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉能维持患者术中稳定的血流动力学。分析原因为，采用丙泊酚静脉辅助麻醉可有效抑制迷走神经背核，致使患者对手术牵拉反射迟钝，防止患者发生体动和牵拉反应，并使患者进入睡眠状态，减弱患者心理和生理应激，保持患者血压、HR等生命体征的稳定[10]。

术后认知功能障碍是老年患者常见的术后并发症，其发生机制可能与中枢神经系统炎症反应有关，术后认知功能障碍会延长患者住院时间，增加医疗费用负担。本研究中，术后1、3 d观察组患者MMSE评分显著高于对照组，表明丙泊酚复合腰硬联合麻醉可缓解老年患者术后认知功能损害。分析其原因为，丙泊酚可通过兴奋γ-氨基丁酸A受体，上调神经元中氯化钾共转运蛋白2的表达，维持神经元中氯化物的稳态来发挥神经保护功能；此外，丙泊酚可以增加抗氧化酶活性，抑制炎症因子产生和核因子κB激活，从而有效抑制手术刺激导致的应激反应，保护患者神经功能[11]。

综上，丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉可提高髋关节骨折手术患者麻醉效果，降低患者术后疼痛感，维持稳定的血流动力学，且可缓解老年患者术后认知功能损害，值得临床推广应用。