早产儿医院感染调查分析与防控策略*

翁月萍 陈夏容 张华平 曾秀玉 邱秀兰 林丽玲 吴逸海

福建医科大学附属第二医院医院感染管理处，福建省泉州市 362000

新生儿的器官和组织发育尚未完善，尤其是早产儿和低体重儿的发育相对滞后，免疫系统功能不完善，皮肤黏膜屏障作用差，容易受机械或物理因素的影响而发生感染。有调查表明在我国医院感染的暴发事件中，新生儿医院感染暴发占了60%[1]。在某院对新生儿病房持续的医院感染目标性监测中发现新生儿病房内早产儿的医院感染发生率远高于同期的足月儿，是新生儿感染的高危人群。为详细了解早产儿医院感染发生情况和影响因素，从监测资料中筛选出778例早产儿的临床资料，进行汇总、分析，为临床预防早产儿医院感染提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月入住新生儿病房、胎龄<37周并在生后7d内入院、住院时间>48h的早产儿为调查对象。共监测住院早产儿778例，男416例,女362例；胎龄26～37周,平均胎龄(31.51±5.16)周；出生体重 800～3 150g,平均体重(2 648.34±503.46)g。

1．2 方法 采用杏林院感实时监控软件系统进行监测。临床医师结合患儿临床表现和实验室诊断等综合分析，通过监控软件进行医院感染病例的网络上报。医院感染管理处工作人员专人专岗，对上报的医院感染病例进行审核、确认，必要时现场再次核实。从每日自动生成“新生儿病房日志”中筛选出胎龄<37周并在出生后7d内入院、住院时间>48h的早产儿为调查对象，进行汇总，计算不同体重组早产儿的医院感染率、医院感染例次率、呼吸机相关肺炎(VAP)感染率、导管相关血流感染(CRBSI)率、抗菌药物的使用、住院天数等情况，记录具体数值进行对比分析。

1．3 诊断标准 依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。呼吸机相关性肺炎(VAP)和导管相关血流感染(CRBSI)的诊断参照我国相关指南的标准。

1．4 统计学方法 采用统计学软件SPSS19.0进行数据的整理和分析，计数资料用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发生情况 早产儿778例，发生医院感染34例、医院感染38例次，感染率4.37%、感染例次率4.88%，日感染率3.36‰、日感染例次率3.76‰。感染组与非感染组患儿在胎龄、出生体重、机械通气、PICC/脐静脉置管、应用抗菌药物时间、住院天数方面进行比较，差异有统计学意义(P<0.001)，详见表1。

表1 早产儿医院感染发病情况(n=34)

2.2 不同体重组早产儿器械使用和相关感染情况 不同体重组早产儿呼吸机使用率、PICC/脐静脉置管率比较，差异有统计学意义(P<0.001)；不同体重早产儿呼吸机相关肺炎和导管相关血流感染率的差异无统计学意义(P>0．05)，详见表2。

表2 不同体重组早产儿器械使用率与相关感染发病率

2.3 医院感染部位构成比 新生儿病房早产儿医院感染以下呼吸道感染(11例次)为主，占28.95%，其次为菌血症(9例次)占23.68%，再次为导管相关血流感染(6例次)占15.79%。详见表3。

表3 早产儿医院感染部位构成比(n=38)

2．4 医院感染病原菌与多重耐药菌情况 新生儿病房34例早产儿发生医院感染，共检出病原菌29株：革兰阴性菌23株(79.31%)，主要为肺炎克雷伯氏菌11株(37.93%)、大肠埃希氏菌与黏质沙雷菌各5株(17.24%)、铜绿假单胞菌与产气肠杆菌各1株(3.45%)；革兰阳性菌5株(17.24%)，表皮葡萄球菌3株(10.34%)、头状葡萄球与鹑鸡肠球菌各1株(3.45%)；真菌(白假丝酵母菌)1株(3.45%)。革兰阴性菌检出产ESBL菌9株(39.13%)，其中肺炎克雷伯氏菌7株、大肠埃希氏菌2株。

3 讨论

随着医疗诊治的技术发展，新生儿相关诊疗技术也日益完善，提高了早产儿和低出生体重儿的救治成功率。但新诊疗技术开展的同时也伴随着侵入性操作的增多，进而增加了发生医院感染的风险，导致住院时间的延长，影响着患儿疾病的治疗与预后，给家庭与社会带来经济负担。因此，新生儿病房医院感染的预防与控制日益受到重视。国内学者[2-4]报道，早产儿医院感染率为4.56%～11.19%，本次调查显示，2019年1月—2020年12月，新生儿病房早产儿医院感染率为4.37%，略低于国内相关文献的报道。可能该院近年来持续对新生儿病房开展目标性监测，与感染防控工作贯穿于诊疗全过程有关。

在本研究中，早产儿医院感染部位构成及医院感染病原菌和多重耐药菌感染情况与国内的相关研究大体一致。本研究显示，下呼吸道感染居早产儿医院感染的首位，与国内研究报道[2-4]相符；呼吸机相关肺炎感染率为8.44‰，高于国内相关报道[5]7.0‰；导管相关血流感染率4.65‰，与国内研究报道[6]2.4‰(0.0‰～9.8‰)相符。早产儿本身呼吸道黏膜屏障功能差，新生儿病房气流不够通畅、不能及时清除空气中细菌而使早产儿容易发生呼吸道感染。

本研究调查显示，早产儿医院感染的病原菌79.31%是革兰阴性杆菌，提示革兰阴性杆菌是该院早产儿医院感染最常见的病原菌；检出产ESBL菌共9株，分布肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，主要对大多数青霉素类、头孢菌素类抗生素耐药，与国内报道大致相符。

本研究调查显示，胎龄、出生体重、使用气管插管机械通气、使用PICC/脐静脉置管、抗菌药物使用时间、住院时间等是早产儿发生医院感染的影响因素，差异有统计学意义(P<0.001)。早产儿因在母体子宫内孕育时间不满37周、出生时常呈现低体重状态。与足月产下的婴儿相比，早产儿的各器官系统发育尚未成熟，尤其是机体自身的免疫功能相对较弱，对病原菌的抵抗能力远远不足，加之从母体所获得的免疫球蛋白相对较少，从而导致自身抗感染能力进一步削弱，进而易发生医院感染等系列相关并发症，严重者甚至死亡[7]。胎龄越低的早产儿机体发育更不完善，因此也更容易发生感染。同时，本研究还显示不同出生体重早产儿间的医院感染发生率比较，差异有统计学意义，出生体重越低的早产儿，发生医院感染的概率越高。不同出生体重的早产儿，对PICC/脐静脉置管的使用、呼吸机的使用也有差别。出生体重越低的早产儿侵入性操作的器械使用率也越高，但是不同出生体重的早产儿的CRBSI发病率及VAP发病率无明显差别。

本研究显示，使用气管插管机械通气、使用PICC/脐静脉置管的早产儿发生医院感染的概率较高，且差异有统计学意义(P<0.001)。气管插管机械通气使空气中细菌未能经鼻腔过滤和阻拦直接通过气管进入肺部，从而容易产生呼吸机相关肺炎。同时，管道的移位和脱落导致的重复插管或经气管内吸痰也增加了呼吸机相关肺炎的风险。PICC/脐静脉置管不仅可减少早产儿因重复静脉穿刺带来的疼痛感和浅表静脉的破坏，还可减少药物外渗对局部皮肤软组织的损害。但PICC/脐静脉置管包括置管后因管道的滑脱或阻塞需再次进行的侵入性操作，在破坏了皮肤屏障功能的同时可能导致皮肤表面的细菌发生位移，管道留置时间过长也可促使细菌生物膜的形成，增加病原菌从破损的皮肤或由导管携带侵入人体而发生导管相关血流感染的风险。

本研究还显示，应用抗菌药物的时间和住院时间也是早产儿发生医院感染的影响因素。临床医师常因早产儿的临床表现缺乏特异性而采用预防性使用抗菌药物，病原学检测报告的时间长而经验性使用抗菌药物，可导致肠道菌群紊乱，降低了益生菌的数量，导致条件致病菌数量增加。而早产儿肠道通透性高，使致病菌透过肠黏膜进入全身组织、器官，导致全身感染的增加，尤其是潜在致病菌的异位[8]。感染使早产儿住院时间延长，侵入式操作的频率或管道留置时间随之增加，机体内正常菌群被新生儿病房内致病菌或耐药菌群取代而发生医院二重感染。

新生儿病房采取无陪封闭式管理，由于人员密集度较高，患儿床间距狭小，自然通风不良，而不能及时有效地清除空气中的细菌；诊疗护理操作繁重、人员配备不足直接影响手卫生依从性和正确率；诊疗措施实施的同时也带来医院感染的风险，是医院感染的高风险区域。

近年来，新生儿病房持续进行医院感染目标性监测，建立以科主任为组长的医院感染防控小组，制定医院感染防控知识的培训计划并实施培训。采用不同的方式对医护人员手卫生进行督查，提高手卫生的依从性和正确率，规范收治患儿，对感染性和非感染性患儿进行分区收治，必要时进行单间隔离，对患儿使用的仪器和器具制定相应的清洗消毒操作流程，并按照流程进行操作，定期或不定期对新生儿病房的环境、物表和医护人员的手进行细菌监测等综合措施，从不同的方面将医院感染防控工作贯穿新生儿救治的整个过程。及时发现问题，制定并落实防控措施，从根本上提高了医护人员医院感染防控意识和手卫生执行率，减少新生儿医院感染风险。但长期的监测结果显示，因早产儿医院感染的临床表现缺乏特异性，造成诊断的延误和治疗措施滞后，增加了医院交叉感染的风险和医院感染防控的难度，是新生儿病房医院感染防控的重点对象。

本次调查的病例为入住该院新生儿病房的早产儿，病例少，存在局限性。但调查显示，早产儿胎龄、出生体重、气管插管机械通气、PICC/脐静脉置管、抗菌药物使用、住院时间是早产儿住院期间发生医院感染的相关因素,且各项因素之间相互影响和作用,增加感染病原菌的风险和侵入性操作相关感染的机会,影响患儿的疾病治疗和预后。应根据早产儿病理生理特点和医院感染的相关因素，有针对性地开展目标性监测，及早予以细菌培养和药敏试验，根据药敏结果采用合理的抗菌药物使用与疗程，减少临床医生预防性和经验性使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。强调医护人员手卫生的重要性，将无菌操作贯穿于整个侵入性操作过程和操作后维护；加强新生儿病房环境的管理，尽早开展早产儿母乳喂养，提高早产儿的免疫力，缩短住院时间，降低医院感染的发生。