风险评估结合4R危机管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中的应用

黄素娃 刘翠芳 杨娟珍 陈婷妹

广东省阳江市公共卫生医院 529500

跌倒是精神科不良事件前三位，特别是年龄≥65岁的老年患者，不仅增加患者痛楚、延长住院时间，而且加重医疗负担，降低护理工作效率及床位周转率，不利于提高医疗资源利用率。因此，跌倒已经成为患者安全及护理质量的重要衡量标准。目前，临床上预防跌倒主要是定性风险评估，而忽略定量风险评估、工作流程等内容在跌倒预防中的作用，致使预防效果欠佳[1]。Morse跌倒风险评估量表条目简单，评估耗时短(2～3min)，在老年患者跌倒风险评估中具有较高的应用价值[2]。4R危机管理包括危机缩减(Reduction)、危机预备(Readiness)、危机反应(Response)、危机恢复(Recovery)阶段，从事前、事中、事后3个环节着手，预防跌倒。为探究二者联合在精神科老年患者防跌倒管理中的可行性及效果，本文详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年4—12月期间我院精神科收治的42例老年患者作为对照组，选择2021年4—12月期间我院精神科收治的42例老年患者作为研究组。纳入标准：(1)我院精神科住院患者，年龄≥65岁；(2)临床资料齐全。排除标准：(1)住院时间≤1d；(2)病危，长期卧床；(3)意识不清楚。对照组男22例，女20例；年龄65～85岁，平均年龄(73.76±6.64)岁；器质性精神障碍6例，精神性精神障碍14例，精神分裂症18例，其他类型疾病4例。研究组男23例，女19例；年龄65～85岁，平均年龄(74.13±7.54)岁；器质性精神障碍7例，精神性精神障碍13例，精神分裂症19例，其他类型疾病3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 对照组实施跌倒标准预防管理模式，即入院时对老年患者进行跌倒风险评估，并根据评估结果给予对应颜色的腕带。对于高风险患者，在病床床头上悬挂高危跌倒标识，并对患者及家属进行跌倒“十知道”知识宣教教育。研究组实施风险评估结合4R危机管理模式，具体如下：

1.2.1 建立风险管理联合4R危机管理小组：以护士长为组长，责任护士、护师和护理人员为组员，成立一支护理风险管理小组。先对小组成员进行规范、系统的培训，培训内容主要为跌倒风险评估、4R危机管理，以加强护理人员对跌倒的护理重点、风险评估、风险处理等方面的认知水平。

1.2.2 定量风险评估：根据Morse跌倒风险评估量表[3]对老年患者风险进行评估 。该量表含有跌倒史(0～25分)、超过1个医学诊断(0～15分)、行走辅助(0～15分)、静脉输液/置管/使用特殊药物(0～20分)、步态(10～20分)、认知状态(1～15分)6个条目。风险等级划分：<25 分，低危人群； 25～45分，中危人群；>45分，高危人群。

1.2.3 4R危机管理：此阶段是寻找跌倒的源头，审视精神科上一年上报跌倒事件的情况，对跌倒发生的时间、地点、患者服用药物、病房环境、跌倒伤害分级等进行分析，总结跌倒发生的主要原因：(1)护士方面，护士安全意识有待加强，未关注高平衡力不佳、反应迟钝等跌倒高风险患者；对跌倒风险知识尚未全面掌握，忽略疾病(心脏疾病、骨折、眼部疾病、意识障碍、贫血)、药物(降压药、精神药等药物)可能增加跌倒风险。(2)患者方面，多数精神科患者反应迟钝，年龄大，且合并多种疾病，服用多种药物，对跌倒预防能力比较差。许多老年患者因久病不愈，怕麻烦别人遭嫌弃，有时又过高估计自己的能力，常在不愿让人帮助的情况下发生意外跌倒、坠床。尤其是康复后期，患者神志清楚、无肢体活动障碍，甚至恢复了部分生活自理能力，无论护士、患者、家属还是护工均容易麻痹大意，瞬间的意外就可能由此发生。(3)环境方面，环境不熟悉、地面潮湿、积水、光线不足；床档未拉起或使用坏的床档、跨越床档；家具摆放紊乱；床脚刹车失灵或未固定刹车；厕所无扶手。(4)管理方面，患者跌倒、坠床多发生在夜间。多发时段：0：00—2：00；5：00—7：00。夜间时段，病房内相对于白天而言，护理人员相对不足，只有1～2名当班护士，但需承担整个病区患者的治疗护理和病情观察任务，极少会加强巡视病房，以致不能及时发现和满足患者的客观需求。针对以上问题提出措施：(1)优化工作流程，健全管理体系，建立沟通协调机制 ，建立患者户外活动工作流程图。召开多部门协调会议，专题研究跌倒防护工作会议，建立高危药品目录及标识。(2)动态评估，患者入院后由责任护士对其行入院评估，同时进行跌倒、坠床风险评估，包括年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查平衡及自理能力、评估患者的依从性等。①低危人群：由责任护士进行跌倒健康教育，告知主管医师、患者、患者陪床家属、保洁人员注意防范跌倒，床头贴上警示标志，除反复交代注意事项外，床尾放置防跌倒、防坠床警示标志，经常提醒患者注意自身安全；对听力差的患者可进行书面交代，对易发生跌倒的区域放置“小心滑倒”标识牌，以警示患者家属及工作人员，便于患者活动时能给予协助或警告，及时通知医护人员，以防跌倒、坠床的发生，并由患者在评估单上签字；②中危人群：在低风险干预措施上强化护士巡回，每隔1h巡回1次病房，交接班时注意交接患者注意防范跌倒；③高危人群：在中风险干预措施基础上注意记录护理记录单，早上交班时由夜班护士、责任护士、护士长进行床头交接班，检查干预措施是否措施到位。评分>45分的患者，实施标准跌倒预防干预措施，基本与中度危险一样，而且注意持续质量管理，收集过往跌倒发生的原因，进行持续质量改进。

1.2.4 预备(Readiness)阶段：对护士进行情景演练，确保护士都掌握跌倒发生的应对方法，不定期抽查，对存在的不足现场指出，并且整改，在不断情景演练及考核、改进中提高跌倒预防水平。

1.2.5 危机反应(Response)阶段：针对跌倒中可能出现的风险，制定应急预案，并制作成应急预案手册，分发给各护士，要求工作人员学习并掌握各项应急处理措施。

1.2.6 危机恢复(Recovery)阶段：对精神科老年患者跌倒发生的问题、原因进行分析、汇总，组织召开总结大会。针对总结的问题与原因进行深入讨论、审视与反思，对于能及时、有效处理相关问题的护理人员进行表扬，对不能有效处理的采取非惩罚性、保密性批评，以不断总结经验，做到持续改进。

1.3 观察指标

1.3.1 统计两组患者跌倒分级及跌倒发生率。跌倒分级评价标准为：0 级表示无受伤；1 级表示轻度受伤，含有擦伤、瘀血，无须缝合；2 级表示重度受伤，含有头部外伤、骨折；3级表示死亡。

1.3.2 护士落实跌倒预防措施情况。本次研究借鉴呼亚丽等[4]国内学者的研究对跌倒预防措施落实情况进行评估，从宣教、病房安全、生活护理、护理管理4个维度评估。各维度均含有10个条目，各条目都采用 Liker 5级评分法评分，0分(从不)～4分(总是)。内容效度为0.985，重测信度为0.943，具有良好的信效度。

1.3.3 护理满意度。借鉴周利娟等[5]国内学者研究，制定自制“护理满意度问卷”调查，内容涉及护理人员的专业水平、沟通水平、提供帮助等，总分为100分，共分为十分满意、满意和不满意3项，分值分别为>90分、80～90分、<80分，总满意率=十分满意率+满意率。

2 结果

2.1 两组跌倒发生及跌倒伤害等级情况对比 研究组无跌倒发生，对照组跌倒发生率为9.52%，最小格子期望值为1.73，使用Fisher精确检验，结果表明两组跌倒发生率对比差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组跌倒发生及跌倒伤害等级情况对比[n(%)]

2.2 两组护士落实跌倒预防措施情况对比 研究组宣教、病房安全、生活护理、护理管理评分较对照组高(P<0.05)，详见表2。

表2 两组护士落实跌倒预防措施情况对比分)

2.3 两组护理满意度对比 研究组护理满意度为95.24%，明显高于对照组的80.95%(χ2=4.086，P=0.043<0.05)，详见表3。

表3 两组护理满意度对比[n(%)]

3 讨论

跌倒指的是患者非故意或者突然的停顿导致双脚失去平衡而倒在地面，或者从病床上跌到地面。由于病理、生理因素的双重作用，加上长期服用抗精神病药物，可能存在体位性低血压、头晕乏力、嗜睡等不良反应，而且病房封闭式管理，活动区域较小，使得精神科老年患者成为跌倒的高危人群。据报道，精神科老年患者跌倒发生率为0.507‰～0.493%[6-7]。而跌倒是可以预防的，因正确识别跌倒风险及干预能够有效避免跌倒，提高医疗资源利用率及老年人晚年生活质量。

Morse量表条目简单，评估耗时短，而且护士容易掌握。4R危机管理包括4个阶段，从事前、事中、事后3个环节着手，4个阶段相互独立，但是又相互紧密联系。Reduction阶段是事前控制的环节，审视往年跌倒事件发生的情况，剖析跌倒的原因，且提出针对性对策，起到“防患于未然”的效果。Readiness阶段能够构建预警系统；Response阶段进行情景演练，要求护士对跌倒患者进行迅速正确处理；Recovery阶段总结跌倒原因及处理经验，持续进行质量改善，减少跌倒。本文结果显示，研究组跌倒发生率低于对照组，说明风险评估结合4R危机管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中有效降低跌倒发生率，与既往研究[8]一致，其原因在于，开展早发现、早预防、早处理“预备”管理，充分发挥护理人员、主观能动性与批判思维，促进护理质量提升。在Readiness阶段，加强对相关人员的培训、完善精神科老年跌倒风险评估表和风险预警机制，有助于提高精神科工作人员的防控意识和应急能力，确保发生问题时能及时处理。在Response阶段，制定应急预案，保证在风险发生时，护理人员在处理过程中能够有证可循，及时有效地解决问题。最后的Recovery阶段，在风险控制后，重点分析和总结风险产生的原因、预防措施，发现并解决当前护理模式存在的缺陷，落实跌倒预防措施。本文结果显示，研究组宣教、病房安全、生活护理、护理管理评分较对照组高。

护理满意度是评估医疗服务的重要衡量指标，是卫生部开展“优质护理”的体现。本文结果显示，研究组护理满意度显著高于对照组。因为风险评估结合4R危机管理模式不仅持续性地对精神科跌倒高危患者的护理方案进行改善，还对引起跌倒的风险因素进行分级评估，对高危因素给予重视，为患者提供更好的防护措施，全面且有效的、针对性强的护理措施有利于预防跌倒，从而构建和谐的护患关系，提高了患者的满意度[9]。另外，4R危机管理模式对责任意识淡薄的医护人员具有良好的制约作用，使其在工作时能够自觉遵循规范制度进行，为患者提供专业且规范的服务，减少跌倒的发生，便可提升其满意度。

综上所述，风险评估结合4R危机管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中，能够减轻跌倒伤害程度，预防跌倒，提高护理满意度，值得推广。