全身麻醉联合腹横肌平面神经阻滞对腹腔镜子宫切除术患者麻醉效果的影响*

陈 园

湖南省妇幼保健院，湖南省长沙市 410000

腹腔镜子宫切除为妇产科常见手术治疗方案，手术创伤较大，需配合高质量麻醉方案，以保持患者术中血流动力学稳定性，减少其生理应激反应，保证手术质量。常规麻醉方案为全身麻醉，使患者在睡眠状态下完成手术治疗，但若麻醉质量不能满足需求，可能会影响其应激反应控制效果，增加麻醉维持用药剂量可增加患者麻醉深度，同时也会增加麻醉不良反应[1]。近年来随着外周神经组织麻醉技术发展，超声引导下腹横肌平面(TAP)神经阻滞在临床应用频率逐渐提升，通过增加局部镇痛强度，以提升术中应激反应控制质量，减少麻醉维持药物使用量，但此种镇痛技术在腹腔镜子宫切除术中应用研究相对较少[2]。为此，本研究选取我院2020年1月—2021年12月86例接受腹腔镜子宫切除术的患者为研究对象，探究全身麻醉联合TAP神经阻滞临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月—2021年12月86例接受腹腔镜子宫切除术的患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。对照组年龄28～57岁，平均年龄(48.84±6.10)岁；体质量指数(BMI)18～36，平均BMI 24.56±2.70；ASA分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级19例；观察组年龄26～62岁，平均年龄(49.10±5.54)岁；BMI 18～37，平均BMI 25.11±2.43；ASA分级：Ⅰ级22例、Ⅱ级21例；两组基础资料相近(P>0.05)。研究符合医学伦理。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①均接受腹腔镜子宫切除术治疗；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③年龄≥18岁；④麻醉药物耐受；⑤精神状态正常，可配合完成研究；⑥患者、家属对研究知情同意。(2)排除标准：①心、肝、肾等脏器严重功能障碍；②合并恶性肿瘤；③凝血功能障碍，近期服用抗凝血药物；④长期服用镇痛药物、神经系统病变；⑤内分泌功能异常疾病；⑥血液系统疾病；⑦神经系统病变；⑧近期接受过大型手术治疗。

1.3 方法 对照组(全身麻醉)：进入手术室后，建立静脉通路，面罩吸氧3～5min后，静脉麻醉诱导，舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福，国药准字H20054172)0.5μg/kg，罗库溴铵(生产厂家：浙江仙琚，国药准字H20123188)0.6mg/kg，丙泊酚(生产厂家：西安立邦，国药准字H19990282)1.2mg/kg；气管插管辅助通气；术中麻醉维持，持续静脉泵注丙泊酚[4～8mg/(kg·h)]+瑞芬太尼(生产厂家：江苏恩华，国药准字H20143314)[0.1～0.3μg/(kg·min)]，维持术中BIS为40%～60%。观察组(全身麻醉+TAP神经阻滞)：与对照组相同方式麻醉诱导、气管插管辅助通气后，利用便携式彩色多普勒超声探头，经肋缘下腹部由内向外扫描，实施腹直肌深面成像清晰后，穿刺针(22G，80mm)经腹直肌前内侧进展，前外侧穿刺直至肋缘边界，针头到达腹横肌、腹内斜肌之间，回抽无血后，注入20ml 0.25%罗哌卡因(生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号H20140763)完成正中腹壁神经阻滞；以相同方式完成另一侧TAP阻滞；两侧均阻滞完成15min后开始手术；术中麻醉维持方案与对照组相同。

1.4 观察指标 (1)不同时间生命体征水平，即麻醉前、手术开始时、拔管时生命体征指标心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)水平；(2)麻醉前及拔管时应激反应指标，包括肾上腺激素(AD)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)；(3)术后不同时间疼痛程度，采用术后2h、6h、12h疼痛视觉模拟法(VAS)[3]评分评价，评分范围0～10分，分数与疼痛程度成正比；(4)麻醉维持用药剂量：统计比较两组麻醉维持中丙泊酚、瑞芬太尼用药剂量；(5)麻醉不良反应：寒战、恶心呕吐、心动过速、苏醒期躁动、低血压等。

2 结果

2.1 不同时间生命体征 麻醉前两组HR、SpO2、MAP水平相近(P>0.05)；手术开始时、拔管时观察组HR、MAP水平较对照组低，SpO2水平较对照组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时间生命体征对比

2.2 麻醉前及拔管时应激反应指标 麻醉前两组AD、DA、NE水平相近(P>0.05)；拔管时观察组AD、DA、NE水平较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉前及拔管时应激反应指标对比

2.3 术后不同时间疼痛感受 术后2h、6h、12h观察组VAS评分较对照组低(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间疼痛感受对比分)

2.4 麻醉维持用药量 观察组丙泊酚、瑞芬太尼用药剂量均较对照组少(P<0.05)，见表4。

表4 两组麻醉维持用药量对比

2.5 麻醉不良反应发生情况 观察组寒战、苏醒期躁动发生率较对照组低(P<0.05)，见表5。

表5 两组麻醉不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨论

腹腔镜子宫切除手术为子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、宫颈癌等疾病主要治疗方案，与常规开腹治疗相比，可减少手术创伤[4]。但此术式仍会造成患者术中生理应激反应，出现血压、心率上升等变化；同时应用腹腔镜技术建立气腹时，可能会影响患者循环能力，并且在麻醉药物影响下，可能会出现术中血氧水平降低情况，影响患者术后康复质量。全身麻醉主要优势可减少患者术中感官刺激，以保持其血流动力学稳定性[5]。但全身麻醉缺少靶向性，为满足麻醉需求，需增加麻醉维持用药剂量，但麻醉维持药量增加的同时也会增加麻醉不良反应发生风险，因此本次考虑联合其他麻醉方案[6]。

TAP神经阻滞属局部镇痛治疗方案，其主要目的为阻断局部痛觉向神经中枢传导，以降低手术疼痛对其生理刺激反应，满足手术需求。本研究结果显示，麻醉后观察组HR、MAP水平较对照组低，SpO2水平较对照组高，且拔管时观察组AD、DA、NE水平较对照组低。考虑原因为，联合应用TAP神经阻滞后，患者手术操作相关疼痛感受可进一步降低，减少术中疼痛应激反应，进而可降低AD、DA、NE水平，保持其血流动力学水平稳定性。联合TAP神经阻滞后，可减少麻醉维持用药剂量，进而减少麻醉药物对呼吸循环影响，因此可提升SpO2水平。而本研究结果显示，观察组麻醉维持中丙泊酚、瑞芬太尼用药剂量减少，可进一步提示患者SpO2水平改善，可能与麻醉维持用药剂量减少后，对其呼吸循环影响随之减少有关[7-8]。本研究结果显示，术后2h、6h、12h观察组VAS评分较对照组低，考虑原因为联合TAP方案后，其镇痛效果与药物弥散作用有关，可延长全射麻醉术后镇痛时间，减轻术后早期疼痛感受；同时联合TAP方案可稳定患者术中血流动力学指标，避免因中心静脉压升高影响其术中出血量控制效果，减轻患者术后缺血性疼痛感受[9]。本研究结果显示，观察组寒战、苏醒期躁动发生率较对照组低，考虑原因为，寒战、苏醒期躁动均与麻醉苏醒质量有关，单纯实施全身麻醉患者术后清醒时间长，且受麻醉维持用药剂量增加影响，可能会影响其麻醉苏醒质量；联合TAP神经阻滞后，可保持患者术中血流动力学稳定性及血氧水平稳定性，减少缺氧、麻醉药物增加及术后疼痛刺激对其苏醒质量影响，进而可降低寒战、苏醒期躁动发生率，提升麻醉质量[10]。

综上所述，对腹腔镜子宫切除术患者应用全身麻醉联合TAP神经阻滞，可保持其术中血流动力学、血氧水平稳定，降低其生理应激反应及术后疼痛感受程度，减少麻醉维持用药剂量，降低不良反应发生率。