超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术对硬核白内障患者角膜及视力的影响

刘金鸣

广东省梅州市爱尔眼科医院 514700

视力障碍对人类的生存质量造成严重的影响，而白内障是目前世界范围内致盲的主要眼病，50%以上的盲症与白内障密切相关[1]。目前临床上治疗白内障常用的方法是白内障超声乳化吸除术，其具有创伤小、时间短、术后视力恢复快的优势，该术式的关键是超声波能量粉碎晶状体核，变为乳糜状与皮质一并被吸除，超声乳化针头的能量通过乳化针头斜面扇形向周围辐射，其能量根据辐射的能量向周围减弱，但是存在角膜内皮损伤的风险[3-4]。尤其是硬核白内障术中分离粉碎困难，超声乳化时间较长，需要更高的能量，加重对周围的损伤，大部分患者进行该手术采用针头斜面向上，对角膜内皮具有一定的损伤[5]。因此，本研究尝试探索超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术治疗硬核白内障患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月—2021年2月收治的102例硬核白内障患者作为观察对象。纳入标准：年龄18岁以上，经临床专科检查眼轴正常，屈光度低于-6.00D，眼压≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)，Emery分级为Ⅳ～Ⅴ级核性白内障，单眼发病，签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：近3个月存在眼部创伤、手术，视网膜病变，晶状体脱落，青光眼，糖尿病合并眼病疾病，全身合并严重的感染的患者。随机分为观察组和对照组，每组51例，两组基本情况无显著差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 治疗方法 术前准备：行视力、裂隙灯、眼底、A/B型超声检查，裂隙灯显微镜下明确白内障分级(Emery核硬度，Ⅰ～Ⅴ级)；仪器为美国Alcon公司提供的INFINITI超声乳化仪，材料为德国Human Optics折叠式后房型人工晶体；参数设置：超声乳化最大能量50%，设定爆破模式，负压 max 300mmHg，I/A负压max 500mmHg，灌注瓶高为75mm。手术过程：采取拦截—劈裂技术，患者眼部局部麻醉，在角膜缘3、9点位以15度穿刺刀进行辅助切口，向前方注射黏弹剂，连续环形撕囊，使用3.2mm穿刺刀在颞/鼻上方透明角膜做切口，乳化针头穿刺至前房，维持斜面向上或者向下，对晶体核中间部分进行乳化，运用拦截—劈裂法劈裂晶体核成数块，乳化吸取碎核块，I/A将晶状体皮质彻底清除，注入黏弹剂，使用推注器将人工晶体植入到囊袋内，并将黏弹剂吸除干净，切口采用水密自闭，对照组给予超声乳化针头斜面向上乳化劈核技术，观察组给予超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术(Phaco drill 术式)。

1.3 观察指标 (1)治疗指标：手术过程中超声乳化仪自动记录两组患者超声能量、超声时间，并计算能量合成值=超声能量(%)×超声时间(s)，比较两组患者的治疗指标参数平均水平[6]；(2)角膜水肿情况：评定标准参照Kausar标准，0级：角膜为透明状；1级：角膜为轻度雾状混浊；2级：角膜混浊程度>1级，前房结构清晰；3级：显微镜下难以观察前房，角膜混浊；4级：观察不到虹膜结构，角膜严重混浊。(3)角膜内皮情况：使用全自动摄片记录角膜内皮细胞计数、正六边形细胞比率，记录时间术前及术后1、2个月。(4)矫正视力：最佳矫正视力(BCVA)[7]，记录两组患者术前及术后 1d、3d、7d矫正视力，并进行比较。

2 结果

2.1 两组治疗指标比较 观察组患者超声能量、超声时间、能量复合值较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗指标比较

2.2 两组术后24h、7d角膜水肿情况比较 术后24h、7d观察组患者角膜水肿程度较对照组显著减轻，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后24h、7d角膜水肿情况比较[n(%)]

2.3 两组术前及术后1、2个月角膜内皮细胞计数比较 术前两组患者角膜内皮细胞计数无显著差异(P>0.05)，术后1、2个月观察组患者角膜内皮细胞计数显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前及术后1、2个月角膜内皮细胞计数比较个/mm2)

2.4 两组术前及术后1、2个月正常六边形细胞比率比较 术前两组患者正常六边形细胞比率无显著差异(P>0.05)，术后1、2个月观察组患者正常六边形细胞比率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前及术后1、2个月正常六边形细胞比率比较

2.5 两组术前及术后 1d、3d、7d矫正视力比较 术前两组患者矫正视力无显著差异(P>0.05)，术后1d、3d、7d观察组患者矫正视力均显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组术前及术后 1d、3d、7d矫正视力比较

3 讨论

超声乳化吸除术是当前治疗白内障疾病常用的方法，但手术过程中植入的人工晶状体损伤以及手术时间、超声手法、灌洗液大量冲洗等均会损伤眼角膜内皮[8]。尽管手术操作过程中术者通过熟练的技术可减少损伤，但超声乳化过程中因能量引起的损伤不可避免，乳化探头释放的能量在眼内形成一个立体分布的能量场，其能量由针头开口方向作为中心点，由内向外扩散传播，因此选择合适的针头斜面方向对于手术形成的损伤具有一定的影响。

超声能量是导致角膜内皮细胞损伤的一个重要因素，超声使用的时间、能量大小及乳化方式与角膜内皮细胞的损伤程度密切相关[9]，本文结果显示：超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术治疗的患者超声能量、超声时间及能量合成值均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。与超声乳化针头斜面向上晶状体核去除术相比，超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术治疗硬核白内障能够直接作用于晶状体，分散的能量对角膜内皮损伤较少，且可显著减少超声使用时间、超声能量等，其超声乳化的效率更高。本文结果显示：两种手术方法术后矫正视力均有显著改善，并且超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术治疗的患者术后1、3、7d矫正视力改善更优，差异具有统计学意义(P<0.05)，超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术将超声乳化针头斜面方向与角膜内皮方向远离，尽可能减轻对角膜内皮的损伤，保护角膜内皮，内皮细胞丢失减少，从而起到保护视力的作用[10]。

角膜内皮细胞是不可再生细胞，发生损伤后周围健康的内皮细胞首先进行扩展，以80～100μm/d速度向缺口中央移动，而后再对宽度进行调整，恢复原来的多极形态，白内障超声乳化术导致的角膜内皮细胞损伤机制中，超声声量的损伤为物理性损伤，导致角膜出现弥漫性水肿，其机制为角膜内皮细胞受损致使泵功能失调[11]，本文结果显示：观察组患者术后1、2个月角膜内皮细胞计数、正常六边形细胞比率显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术因为乳化针头斜面的朝向远离角膜内皮细胞，减少超声振荡，但是在对软核和较小核进行乳化时，所需要的时间短、能量低，该术式优势不明显，而对于硬核、较大核进行超声乳化时需要较大超声能量、较长的超声时间，该术式的优势明显，本文主要研究对象是Ⅳ～Ⅴ级硬核白内障患者，因此，超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术表现出较为显著的优势。有研究显示[12]：超声乳化白内障吸除术的超声能量、时间与角膜水肿程度呈现正相关。本文结果显示：术后24h、7d观察组患者角膜水肿低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其原因主要与乳化针头斜面远离角膜内皮减少超声振荡损伤有关。

综上所述，超声乳化针头斜面向下晶状体核去除术治疗硬核白内障可显著减少超声使用时间、超声能量等，对角膜内皮细胞的损伤更小，患者的矫正视力更显著，值得推广。