保留膀胱颈完整性对小体积前列腺增生患者的影响

卞记才 明爱民 张志华

周口骨科医院泌尿外科，河南省周口市 466000

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科常见病，多发于中老年男性群体，主要表现为下尿路症状，影响患者健康及生活质量。临床主要采用药物和手术治疗，但目前对于小体积(<40ml)BPH患者临床多建议优先保守治疗，若部分患者伴有较为严重的下尿路症状，应尽早接受手术治疗。经尿道前列腺电切术(Transurethral resection prostate，TURP)曾被视为治疗BPH的金标准，但越来越多临床证据显示TURP临床局限性较大，患者术后膀胱颈挛缩(Bladder neck contracture，BNC)等并发症发生率较高[1]。经尿道钬激光前列腺剜除术(Trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)在临床应用已有近20年，具有更高效、创伤更小的优势，目前已经成为治疗BPH的重要手段[2-3]。但小体积BPH患者BNC、逆行射精(Retrograde ejaculation，RE)等术后泌尿系统并发症发生率仍较高，目前尚不完全明确上述并发症发生的相关原因，可能与膀胱颈的广泛切除有关。基于此，本文以在我院就诊的78例小体积BPH患者为观察对象，分析保留膀胱颈完整性的HoLEP治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年11月在我院就诊的78例小体积BPH患者，使用随机数表法将其分为对照组(n=39)和观察组(n=39)。对照组年龄51～74岁，平均年龄(62.08±4.57)岁。观察组年龄53～76岁，平均年龄(62.21±4.63)岁。两组基本资料无组间差异(P>0.05)，有可比性。纳入标准： (1)符合BPH诊断标准[4]；(2)B超检查提示前列腺体积<40ml，计算方法：前列腺体积(ml)=0.52×前列腺三径(纵径、横径及前后径)乘积；(3)存在明显下尿路症状，药物保守治疗效果不佳；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他泌尿系统疾病或既往泌尿系统手术史；(2)严重感染；(3)重要脏器功能不全；(4)过敏性体质；(5)恶性肿瘤；(6)精神障碍。

1.2 手术方法 观察组采用保留膀胱颈完整性的HoLEP治疗，钛激光功率为2.0J/s，频率为40Hz。患者取截石位，全身麻醉后经尿道置入内镜探查病情，切开黏膜以显露前列腺包膜，然后于膀胱颈5点、7点处切开前列腺包膜至颈口肌性组织处，然后横向切割两条标志沟，将颈口处尿道黏膜和肌性组织与增生腺体彻底分离然后离断，将游离腺体推入膀胱，清理创面并止血。中叶处理完毕后，切开膀胱12点处至外科包膜，将腺体从1点位切割至5点位，至颈口彻底离断并推入膀胱腔内。然后以同样方法处理右侧叶。在处理膀胱颈部时保留近膀胱颈口处0.5～0.8cm处组织和黏膜，不要求膀胱颈和三角区完全齐平，在处理侵入膀胱颈的增生组织时要避免对膀胱颈中肌纤维和黏膜造成破坏。使用组织粉碎器粉碎游离腺体，并负压吸引至体外。术后常规留置导管。对照组按照常规HoLEP实施治疗，术中无需对膀胱颈进行保留，膀胱颈部与三角区基本齐平。

1.3 观察指标 (1)手术指标：比较两组手术时间、出血量、术后导管留置时间、腺体切除质量、住院时间。(2)性功能：使用国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评估两组术前、术后1个月时的性功能，该问卷评分0～25分，评分越低表明患者勃起功能障碍越严重；(3)排尿功能：使用国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、排尿后残余尿量(PVR)评估患者排尿功能；IPSS 评分为0～35分，评分越高表明患者前列腺症状越严重；Qmax、PVR检查使用多通道尿动力仪检测。(4)术后并发症发生情况：统计两组患者泌尿系感染、应激性尿失禁(SUI)、血尿、勃起障碍、RE、BNC等并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组手术时间、出血量、术后导管留置时间、腺体切除质量、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 性功能和排尿功能相关指标 术前两组IIEF-5评分、IPSS评分、Qmax及PVR水平比较均无显著差异(P>0.05)；术后1个月，观察组IIEF-5评分、Qmax水平高于对照组，而IPSS评分、PVR水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后性功能和排尿功能相关指标比较

2.3 术后并发症 两组泌尿系感染、血尿发生率无显著差异(P>0.05)；观察组术后SUI、勃起障碍、RE、BNC发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

BPH作为一种中老年男性常见病、多发病，其预防、诊断和治疗一直备受泌尿外科医生关注，但目前尚不明确该病具体发病机制，有研究指出雌雄激素失衡、过度炎症反应、生长因子表达失衡参与了BPH的发生和发展过程，且过度肥胖、高血压、糖尿病患者BPH发病风险较高。TURP是治疗BPH的经典手术方式，但因该术式也有诸多缺点存在，如出血多、高并发症、较低安全性等，近年其应用趋势有所下降。随着外科学的快速发展以及钬激光技术的应用，并伴随组织粉碎器的应用，HoLEP在BPH治疗中发挥了重要作用，相较于TURP，HoLEP具有出血风险低、腺体切除更为干净、术后康复快、并发症少等优势[5]。但随着经济水平的不断提高以及医疗技术的进步，BPH患者对手术治疗效果提出了更高要求，如何保护BPH患者术后生理功能，降低并发症发生风险已经成为泌尿外科医生研究的热点。

膀胱颈是膀胱下部临近尿道口的环缩结构，其与排尿功能、射精功能均有密切关系，HoLEP治疗中对其结构造成破坏会对患者性功能、排尿功能等造成一定影响。本文对小体积BPH患者以保留膀胱颈完整性实施HoLEP治疗展开研究，分析对患者术后排尿功能的影响，结果显示观察组术后IPSS评分、PVR水平低于对照组，而Qmax水平高于对照组(均P<0.05)，提示保留膀胱颈完整性有利于行HoLEP治疗的小体积BPH患者术后排尿功能恢复，何裕杰等[6]的研究也给出了基本一致的结果。究其原因，基于解剖学的研究显示，膀胱颈肌肉参与了控尿，保留其结构完整性可有效促进无张力的端端吻合，有利于患者术后控尿功能恢复[7]，且保留膀胱颈完整性还避免了膀胱括约肌与神经损伤导致的排尿功能障碍。就术后对患者性功能的影响而言，本文结果显示，观察组术后IIEF-5评分高于对照组，提示保留膀胱颈完整性对患者术后勃起功能影响较小。既往研究显示，BPH患者性功能与其前列腺梗阻情况密切相关，解除梗阻对改善患者性功能有一定帮助，但对照组在手术操作过程中膀胱颈修剪幅度较大，这一过程可能会损害患者海绵体神经，从而影响患者术后勃起功能[8]。而本文中观察组术后勃起功能障碍发生率较低也同样佐证了该观点，张卓[9]的研究也给出了基本一致的结果。BNC是导致BPH患者术后出现排尿障碍的主要因素，且BNC发生后极易反复发作，给BPH患者术后恢复带来了极大影响。既往研究显示术中尿道黏膜损伤与BNC的发生存在密切联系，而保留膀胱颈可有效避免胱颈部肌纤维及黏膜的过度损伤，从而有效避免术后BNC发生[10]。RE亦是BPH患者常见术后并发症，在射精时膀胱颈会通过与前列腺包膜的协同作用增大尿道内括约肌压力，从而促使精液排出，而BPH患者在手术过程中切除膀胱颈会大大提高术后RE发生风险，故保留膀胱颈的观察组术后RE发生率较低[11]。BPH患者术后SUI的发生则主要与膀胱过度活动或刺激有关，保留膀胱颈完整性可保护膀胱颈部平滑肌感受状态，从而防止患者术后出现SUI[12]。在对手术指标的影响方面，两组间差异不明显，提示保留膀胱颈不会增大操作难度和手术创伤。但本研究仍有一定局限性，对患者随访时间较短，保留膀胱颈完整性对患者术后远期性功能和排尿功能恢复是否更佳有益仍需进一步探讨。

综上所述，保留膀胱颈完整性有利于行HoLEP治疗的小体积BPH患者术后性功能和排尿功能恢复，且能有效降低术后SUI、勃起障碍、RE、BNC发生率。