膝关节镜下自体腱重建前交叉韧带对运动员膝关节损伤患者的影响

穆 亮

天津市第一医院骨科 300230

膝关节损伤是运动员常见的关节损伤类型，其中前交叉韧带位于膝关节内，可连接胫骨与股骨，维持胫骨稳定性，避免胫骨向前过度移位，维持膝关节的稳定性[1]。但运动员运动过程中，因强身体对抗、高速度等特点，极易导致前交叉韧带损伤。前交叉韧带重建术是其主要治疗方法，尤其是关节镜技术的发展，手术创伤小、操作简单、并发症少，并能改善患者膝关节功能[2]。自体肌腱是前交叉韧带重建术时主要移植物，由于人造韧带技术尚未成熟，在基层医院难以推广，故临床普遍应用自体肌腱[3]。本文通过设计回顾性研究，分析膝关节镜下自体肌腱重建前交叉韧带术对运动员膝关节损伤的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2018年1月—2020年6月收治的65例膝关节损伤运动员，经检查伴有膝关节前交叉韧带损伤，按不同手术方法分为两组。对照组30例，男22例，女8例；年龄18～34(25.86±2.41)岁；运动时间6～14(9.95±1.02)年；左膝12例，右膝18例；观察组35例，男25例，女10例；年龄18～35(26.05±2.45)岁；运动时间6～15(10.05±1.05)年；左膝15例，右膝20例；两组患者基线资料有同质性(P>0.05)，可对比。纳入标准：(1)入组患者术前经临床表现、X线、CT等综合检查，均存在膝关节前交叉韧带损伤[4]；(2)属单侧韧带损伤，需要实施韧带重建术；(3)患者具有完整的临床资料及随访资料。排除标准：(1)伴有严重半月板损伤或软骨损伤者；(2)非在役运动员；(3)临床资料欠缺者。

1.2 方法 对照组采用传统开放手术，硬膜外麻醉，做膝关节患区手术切口，清理韧带组织及瘀血、碎片，进行前交叉韧带修补术，前交叉韧带用L型钢板及软骨针联合交叉固定，以钢丝张力带固定。患者术后常规抗感染，做肢体康复训练。观察组采用膝关节镜下自体肌腱重建前交叉韧带术，自体肌腱的选取，尽量选取同侧腘绳肌腱，术中于同侧膝胫结节内侧做切口3cm，分离二肌腱，取股薄肌腱与半腱肌，修整缝合对折并进行编制，直径为7～8mm，长度为10cm。腰硬联合麻醉，在患侧胫骨结节内侧3cm作为手术入路，做一纵向手术切口约3.0cm，置入关节镜(史赛克公司生产)，探查关节腔及韧带断裂，关节腔内清创，若髁间窝狭窄，可先做成形手术。采用单隧道法重建前交叉韧带，于胫骨结节内下2.0cm做一个斜行切口2.0cm，使用止点定位器明确前交叉韧带的止点，即胫骨前后交叉韧带篡残端。利用导丝将自体肌腱移植物穿过胫骨与股骨骨隧道，固定，带袢钢板固定股骨端，界面螺钉固定胫骨端，韧带前方无撞击后缝合切口。患者围术期常规抗感染、消肿，早期做膝关节被动、主动屈伸活动。两组患者术后3个月到院复查1次。

1.3 观察指标 (1)比较两组围术期参数指标，包括手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间。(2)比较两组术前、术后3个月膝关节功能，采用Lysholm膝关节功能量表评分[5]，总分100分，分值随膝关节功能的改善而增加；国际膝关节评分委员会(IKDC)量表[6]，分为临床症状(膝关节疼痛、肿胀)、日常活动、体育活动，总分100分，分值随膝关节功能的改善而增加。(3)比较两组膝关节活动度，即记录患者术后3个月膝关节伸直、屈曲时的度数。(4)比较两组膝关节稳定性，采用Lachman试验测试膝关节前向稳定性，阴性：胫骨未出现前移；Ⅰ度松弛：胫骨向前移位1.0～5.0mm；Ⅱ度松弛：胫骨向前移位6.0～10.0mm；Ⅲ度松弛：胫骨向前移位超过10.0mm。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中出血量少于对照组，下床活动时间及住院时间短于对照组(P<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组术前、术后3个月膝关节功能比较 术前膝两组Lysholm、IKDC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组Lysholm、IKDC评分均高于术前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前、术后3个月膝关节功能评分比较分)

2.3 两组膝关节活动度比较 观察组膝关节伸直、屈伸活动度均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组膝关节活动度比较

2.4 两组膝关节稳定性比较 观察组膝关节稳定性好于对照组(χ2=4.928,P=0.026<0.05)，见表4。

表4 两组膝关节稳定性比较[n(%)]

3 讨论

膝关节前交叉韧带是维持膝关节稳定性、防止胫骨前移的重要生理结构。运动员在运动期间，各种大幅度活动及对抗性体育活动具有“高”“变”“快”等特点，在快速奔跑、急起急停等运动时，极易增加膝关节受伤风险，导致膝关节前交叉韧带断裂，引起膝关节失稳，甚至会造成关节炎、关节功能失常等并发症[7]。外科手术是治疗膝关节前交叉韧带断裂的有效方法，尤其是微创技术的发展，膝关节镜作为一种微创手术，将关节镜置入膝关节腔内，可清楚显示关节内部结构、生理功能，发现关节腔内异常病变，并能在小切口下处理病灶，提高了手术操作安全性[8-10]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，下床活动时间及住院时间短于对照组，说明膝关节镜下手术操作安全、有效，可相应减少术中创伤，缩短患者下床活动时间，使其尽快参与功能锻炼，促使患者尽快康复。笔者认为开放手术操作损伤大、组织切开范围广，而采用膝关节镜手术，相当于微创性技术，切口范围小、术中损伤轻，可相应减少患者术中出血量，使其术后尽快恢复，缩短患者住院时间。同时采用膝关节镜下手术，置入关节镜探查关节病区环境，可相应扩大手术视野，发现隐匿性骨折、损伤性疾病，提供诊断、治疗双重优势，故能进一步提高手术治疗效果，促使患者尽快恢复；另一方面膝关节镜术后结合肢体腱重建，保留患者关节肌肉组织及腱鞘组织，使患者能进行下床活动，加快患者术后更快康复。

前交叉韧带重建术实施时，手术成功关键是要选择合适的移植物，确保移植物来源容易，长度及直径足够，重建后对正常组织无影响，并能保留前交叉韧带的血运或提供新的血运[11-13]。自体肌腱是前交叉韧带重建术常用的移植物，就近取材，取材容易，手术成本低，肌腱可与隧道在短时间内愈合，可提高手术安全性及有效性。而且较异体肌腱相比，自体肌腱无异体排斥反应，安全性高[14-15]。本文结果显示，观察组术后3个月膝关节功能评分、膝关节伸直、屈伸活动度均高于对照组，膝关节稳定性好于对照组。可见，与传统开放手术相比，膝关节镜下自体肌腱重建前交叉韧带可提高患者膝关节功能康复水平，增加关节活动度，减轻术后膝关节不稳定性。笔者认为是采用膝关节镜下自体肌腱重建前交叉韧带术，膝关节镜操作创伤小，组织损伤轻，有利于患者术后早期膝关节活动及下床活动；同时使用自体肌腱修复前交叉韧带损伤，取材方便，组织相容性高，与骨隧道愈合快，应用后无排斥性反应，故能提高患者术后关节功能恢复效果，减少术后关节不稳；另外膝关节镜手术可完整保留膝关节部位肌肉组织，避免手术部位肌肉萎缩，故能改善患者膝关节功能。手术医师在留取肌腱时，保留手术部位腱鞘组织，可提高再植入肌腱的再生能力，对患者术后膝关节功能影响小[16-17]。通过此研究，笔者体会到膝关节镜下自体肌腱重建前交叉韧带术具有创伤小、术后恢复快等优势，并能提高膝关节功能恢复效果及关节稳定性，增加关节活动度。而在实施前交叉韧带重建术时，其手术成功性的关键确保移植韧带可满足膝关节屈伸活动，移植韧带等长及充足，具有合适的张力；同时还要具备正确的关节镜外科技术，坚强的移植物固定技术，术后联合坚持不懈、循序渐进地康复锻炼，以此提高术后关节功能康复效果。

综上所述， 膝关节镜下自体腱重建前交叉韧带术可提高运动员术后膝关节功能，增加膝关节稳定性。但该研究尚有一定局限性，研究属回顾性研究、样本量少、移植肌腱的再血管化、生物力学强度等均未探讨，使研究结果处于初步研究，仍需临床进一步探索。