无支撑上肢锻炼结合呼吸训练对老年髋部骨折患者肺康复的临床效果*

徐春香 ，徐旭娟 ，仲悦萍 ，任甜甜 ，黄菲菲 ，花 云 ，吴伟伟，钱 璇，李 敏 ，印婷婷

（南通大学附属医院1 骨科；2 护理研究所，江苏 226001）

老年人多伴有骨质疏松，跌倒等轻微外伤极易导致髋部骨折[1]，手术治疗虽能促进骨折愈合，缩短病程，但患者术后活动受限，需卧床休养，发生各种并发症的风险明显增加[2]。髋部骨折术后肺部并发症发病率高达18.21%～27.8%[3-4]，严重肺部并发症的30 天死亡率可高达17%，术后1 年死亡率为44%[5]。对老年髋部骨折患者采取合理、有效的肺部感染预防措施，有利于改善预后[6]。有研究报道，上肢肌群有维持姿势和辅助呼吸肌的作用，上肢锻炼可减轻慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸困难，提高日常活动能力[7-9]。本文选择我院骨科2018 年12 月—2019 年12 月收治的老年髋部骨折患者150 例，观察无支撑上肢锻炼结合呼吸训练对患者呼吸困难和肺部并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年髋部骨折患者150 例，按随机数字法分为对照组和干预组各75 例。两组患者性别、年龄、是否吸烟、合并慢性病、ASA 分级、骨折部位及手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）影像学检查确诊为首次股骨颈骨折或股骨转子间骨折；（3）接受手术治疗；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）合并其他部位骨折；（2）合并肺气肿、气胸、严重肺大泡；（3）合并严重心、脑、肾等严重器质性病变或功能不全；（4）病理性骨折；（5）肿瘤患者；（6）认知功能障碍。剔除标准：（1）因病情恶化不能坚持训练者；（2）因病情加重转入重症监护治疗者；（3）上肢锻炼参与率少于80%；（4）因其他原因自行退出者。对照组中2 例，干预组中1 例因不能坚持锻炼脱落，最终纳入统计分析对照组73 例，干预组74 例。本研究通过医院伦理委员会审查批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较 例（%）

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用髋部骨折常规护理，包括心理护理、皮肤护理、体位护理、饮食指导、踝泵运动、股四头肌等长收缩、屈膝屈髋以及缩唇呼吸训练（闭嘴经鼻吸气，呼气时缩口唇呈吹哨样，4～6 s 呼出，吸呼比为 1∶2～1∶3，每组 8～10 次，每天 3～4 组）等。由责任护士每天2 次对患者进行宣教指导。

1.2.2 干预组：在对照组常规护理的基础上增加无支撑上肢锻炼结合呼吸训练。（1）成立课题小组：由主任护师1 人，副主任护师1 人，护理研究生2 人组成课题小组，在参照《物理治疗学》[10]及相关文献基础上制定无支撑上肢锻炼结合呼吸训练方案，对小组成员进行培训和考核，保证方案实施的一致性。在患者入院后第2 天至出院对其进行一对一的无支撑上肢锻炼结合呼吸训练指导。（2）无支撑上肢锻炼结合呼吸训练方案[11-14]：患者取卧位或半卧位,每天训练2 次，每次10 分钟。双手辅助腹式呼吸：双手置于腹部，用口吸气时腹部缓缓隆起，两手放松；呼吸时口呈吹哨状，两手按压腹部，吸呼比为1 ∶2～1 ∶3。伸直外展运动：双上肢自然放于身体两侧，用鼻吸气时双臂向上伸直与肩垂直，用嘴呼气时还原；用鼻吸气时双臂伸直外展，用口呼气时还原，重复10 次。扩胸运动：双手置于两耳旁或在头后交叉相握，用鼻吸气时挺胸，双肘水平外展；用嘴呼气时低头缩胸，双肘向前收紧并拢，重复10 次。肩关节环绕运动：双手置于双肩，用鼻吸气时肘部上抬向前（后）划圈；用嘴呼气时肘部下降，重复10次。调整运动：调整自由呼吸，放松体位，保持良好心态，吸气时双臂上举高于头，呼气时自还原。训练强度[15]：心率控制在（170-年龄）～（180-年龄），经皮指脉氧波动≤5%。运动应循序渐进，若患者产生任何不适，可随时终止。

1.3 评价指标 （1）呼吸困难程度：采用Borg 评分[16]，该量表根据呼吸困难和疲劳程度分为0～10 分11 个等级，患者根据自身感受进行评分，分值越高表明呼吸困难和疲劳程度越重[17]。（2）术后肺部并发症：包括肺不张、胸腔积液及肺炎。

1.4 资料收集 患者入院后，由责任护士填写一般资料调查表，评估Borg 评分，术后第1 天、3 天和7天，用指脉氧仪测量SPO2和评估Borg 评分，出院时从His 系统病历中查阅其是否诊断为肺部并发症。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，符合正态分布、方差齐性的资料组间比较采用两独立样本t 检验，不符合正态分布的资料组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验；对Borg 评分采用重复测量方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者Borg 评分比较 入院时、术后1 天两组Borg 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 天、7 天干预组Borg 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两因素重复测量方差分析，经Mauchly 球形假设检验，不满足球形假设（χ2＝144.94，P＜0.05），采用 Greenhouse-Geisser 方法校正（F 时间＝112.50，P＜0.05），两组 Borg 评分的时间主效应差异有统计学意义（P＜0.05)；（F 组间＝4.59，P＜0.05），两组Borg 评分的组间主效应差异有统计学意义；（F 交互＝8.08，P＜0.05），两组 Borg 评分分组与时间存在交互作用，说明不同组别在不同时间点的变化趋势不同，随着时间的推移，不同干预方式对患者Borg 评分的影响差异有统计学意义。见表2、图1。

表2 两组患者入院时及术后Borg 评分比较 分

图1 不同时间两组患者Borg 评分比较

2.2 两组术后肺部并发症比较 干预组术后肺部并发症发生率为6.76%，低于对照组的20.55%，差异具有统计学意义（χ2＝7.160，P＝0.046）。见表 3。

表3 两组术后肺部并发症比较 n（%）

3 讨 论

本文结果显示，两组入院时及术后1 天Borg 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与患者术后虚弱，呼吸训练不到位有关。两组Borg 评分的时间主效应差异有统计学意义（P＜0.05），说明不考虑分组因素，两组Borg 评分会随着时间的推移逐渐降低；两组Borg 评分的组间主效应差异有统计学意义（P＜0.05），说明不考虑时间因素，干预组 Borg 评分均低于对照组；两组Borg 评分分组与时间存在交互作用（P＜0.05），说明不同组别在不同时间点的变化趋势不同，随着时间推移，不同干预方式对患者Borg 评分的影响差异有统计学意义。由图1 可见，在术后1 天两组Borg 评分较入院时升高，随着时间的延长，两组Borg 评分逐渐下降，干预组降低幅度较对照组更明显。术后3 天、7 天干预组Borg 评分分别为 3.89±0.77 分和 2.77±0.90 分，低于对照组的 4.27±0.71 分和3.47±0.84 分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明在常规护理的基础上，进行无支撑上肢锻炼结合呼吸训练肺康复效果良好，能改善患者呼吸困难和疲倦程度。EPSTEIN 等[18]发现上肢锻炼可使患者的分钟通气较呼吸锻炼者可降低27%，氧耗降低22%。MARRARA 等[19]也发现患者上肢锻炼后，代谢和通气需求显著下降。OH[20]对23 例COPD 患者实施8 周家庭肺康复，显示无支撑上肢锻炼结合呼吸训练可降低患者主观劳力性呼吸困难评分，改善呼吸困难，本研究结果与之一致。

本文结果显示，干预组术后肺部并发症发病率6.76%，显著低于对照组的20.55%，差异具有统计学意义（P＜0.05），但高于周丽珍等[21]报道的对照组16.60%和干预组的5.00%，可能与本文两组患者年龄较大有关。台湾有学者对老年髋部骨折患者实施肺康复计划，包括深呼吸练习、激励性肺活量测定，胸部物理治疗以及咳嗽辅助动作训练，发现干预组肺炎发生率明显低于对照组[22]。本研究干预组患者通过规范的上肢伸直外展、扩胸、肩关节环绕运动，可改善胸腔顺应性，维持肩关节活动度，加强膈肌、腹肌和上肢肌群的运动耐力，增加潮气量，提高肺泡通气量、氧弥散能力，增强骨骼肌线粒体氧化作用，从而改善心肺耐力[23]，降低因排痰困难而导致的肺部感染。

综上所述，无支撑上肢锻炼结合呼吸训练方案为老年髋部手术患者提供简单易行的肺康复计划，能有效促进患者肺功能恢复，改善呼吸功能障碍，降低术后肺部并发症的发生率。