颅内动脉瘤术后发生大面积脑梗死的危险因素分析

朱光升，黄慧霞，陈 斌，苏一家，莫永保，黄信超，杨 军，廖芝宏，易椿钧

颅内动脉瘤是指颅内动脉由各种因素引起血管瘤样突起，该部位血管壁薄弱、易破裂，多见于动脉分叉部，尤其是Willis动脉环及其主要分支[1]。影响颅内动脉瘤形成的因素很多，包括局部血流动力学休克、炎症、遗传因素、创伤和感染等[2]。随着神经成像技术的发展，越来越多未破裂颅内动脉瘤在体检中被发现。目前，颅内动脉瘤的治疗方法有血管内介入治疗和外科开颅手术夹闭，均可降低动脉瘤破裂出血的风险。脑梗死是颅内动脉瘤手术夹闭与介入栓塞后最常见的并发症，其发生率分别为6.7%～10%和2.9%～3.6%[3-4]。脑梗死具有发病急、变化快、致残率高等特点，严重威胁着颅内动脉瘤患者的生命安全及治疗预后[5]。为进一步改善患者治疗预后，提高治疗有效率，降低术后脑梗死发生率，本文就颅内动脉瘤术后发生脑梗死的危险因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月1日至2020年12月31日贺州市人民医院收治的颅内动脉瘤患者238例，其中男112例，女126例，年龄31～78(53.23±13.25)岁。多发动脉瘤(multiple aneurysm sacs，MSA)99例(41.60%)，不规则颈动脉瘤50例(21.01%)。其中接受介入栓塞治疗131例，开颅夹闭术治疗107例。术后(1～3周)发生大面积脑梗死13例(预后不良组)，即大动脉(颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎基底动脉)闭塞导致大范围脑组织坏死缺血，影像学表现为脑叶大范围低密度影。其中2例为介入栓塞治疗者，11例为开颅夹闭术治疗者。其余225例患者预后良好(预后良好组)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)或全脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，并综合其他检查，明确诊断为颅内动脉瘤；(2)确诊颅内动脉瘤后于48 h内接受手术治疗。排除标准：(1)入院后24 h内死亡；(2)合并其他重要脏器(心脏、肝脏、肺脏、肾脏等)功能障碍及血液疾病等；(3)近3个月内有心肌梗死、脑卒中史；(4)合并动静脉畸形、烟雾病、外伤等所致蛛网膜下腔出血；(5)手术过程中造成载瘤动脉闭塞导致脑缺血者。

1.3治疗方法 (1)夹闭手术治疗：患者行全身麻醉，选择翼点为入路点，逐层切开硬膜，显微镜下解剖外侧裂或直接打开视交叉池，缓慢释放脑脊液，使脑压降低，充分暴露后动脉瘤，夹闭动脉瘤，常规关颅。(2)介入栓塞治疗：患者取仰卧位，行全身麻醉，消毒后采用Seldinger技术穿刺，将动脉鞘置入右股动脉。根据常规血管造影检查，按照动脉瘤形态及大小选择合适的弹簧圈栓塞动脉瘤。血管造影显示动脉瘤栓塞致密、效果满意后，取下动脉鞘，加压包扎穿刺点[6]。

1.4指标分析 通过医院电子病历系统收集患者一般人口学资料、影像学检查、预后情况等资料。(1)术前评估：包括改良Fisher分级和世界神经外科联合会(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)分级，评级量表见表1，2。(2)疾病相关指标：包括动脉瘤位置、动脉瘤最大径、颈宽(动脉瘤颈部宽度)、瘤颈比(动脉瘤最大径与瘤颈宽度之比)、纵横比(瘤顶到瘤颈平面的最大垂直距离与瘤颈宽度之比)、动脉瘤宽高比、载瘤血管直径、大小比(动脉瘤高度与载瘤血管直径之比)、流入角(载瘤动脉与动脉瘤最大高度的夹角)和倾斜角(动脉瘤最大高度和瘤颈平面的夹角)等。(3)术中情况：包括动脉瘤夹重新塑型夹闭、临时夹闭，以及术中动脉瘤破裂情况等。(4)术后脑梗死发生情况。

表1 改良Fisher分级标准[7]

表2 WFNS分级标准[8]

2 结果

2.1影响术后发生脑梗死的单因素分析结果 与预后良好组相比，预后不良组WFNS分级为Ⅳ～Ⅴ级、改良Fisher分级为Ⅳ级，以及动脉瘤类型为MSA、不规则颈动脉瘤的人数比例更大；术中动脉瘤夹重新塑型夹闭、临时夹闭和动脉瘤破裂的发生率更高；动脉瘤最大径更大、大小比更大，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 影响术后发生脑梗死的单因素分析结果

2.2影响术后发生脑梗死的多因素分析结果 以术后发生脑梗死情况作为因变量(是=1，否=0)，以单因素分析中有统计学意义的9个指标作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，更大的动脉瘤直径和不规则颈动脉瘤是术后发生脑梗死的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响术后发生脑梗死的多因素分析结果

3 讨论

3.1颅内动脉瘤是颅内动脉壁发生的病理性变化，发病率为5%～10%，主要治疗方案包括介入栓塞和开颅夹闭术[9]。脑梗死是颅内动脉瘤术后常见的严重并发症[10]，其发生的原因包括长时间阻断载瘤动脉，以及夹闭不当导致穿支动脉闭塞和过度脑收缩[11]。有20%～60%的脑梗死可出现症状，大面积缺血性病变可导致严重的神经功能缺损，是动脉瘤手术预后不良的主要原因[11]。因此，探讨颅内动脉瘤术后发生脑梗死的危险因素，并据此制定具有针对性的防范措施有重要的临床意义。

3.2本研究结果显示，更大的动脉瘤直径和不规则颈动脉瘤是术后发生脑梗死的独立危险因素。总结既往相关研究资料，可以将上述危险因素的作用机理归纳为，由于动脉瘤夹通常放置在动脉瘤颈部，故动脉瘤颈部的形态较动脉瘤本身的形状对脑梗死影响更大。目前，对于颈部不规则形态还未有明确的分类，这可能与动脉瘤夹放置情况的复杂性以及临时阻断载瘤动脉的频繁操作相关[12-13]。Goertz等[2]研究结果显示，不规则颈动脉瘤患者术后脑梗死的发生率为37.5%，显著高于正常颈动脉瘤者(10.1%)。这可能与不规则颈动脉瘤的复杂形态导致术中更易触碰动脉瘤壁的突出部位，引起瘤体破裂有关。与颈部正常形态动脉瘤相比，不规则颈动脉瘤患者术中临时阻断载瘤动脉更为常见。本研究结果显示，术中临时夹闭载瘤动脉与术后发生脑梗死具有关联性，这与Ogilvy等[14]的研究结果相似。本研究中，有2例采用介入治疗的患者在术后发生大面积脑梗死，原因为术中支架内血栓形成，术中使用替罗非班溶栓后通畅，术后继续积极抗凝治疗，但依旧发生了大面积脑梗死，其脑梗死的原因较为明确。介入治疗后发生脑梗死可能与术中血管内操作导致血管痉挛、支架内血栓形成、弹簧圈逃逸、心源性血栓脱落和深静脉血栓脱落等因素相关。

3.3根据动脉瘤的最大径可将动脉瘤分为小动脉瘤(≤5.00 mm)、中型动脉瘤(5.01～10.00 mm)和大型动脉瘤(≥10.01 mm)[15]。本研究结果表明，动脉瘤最大径越大，患者术后发生脑梗死的风险也越大。这可能与在夹闭手术过程中，大体积动脉瘤常常阻挡血管下方的视野，术者难以接近载瘤动脉的近心端进行手术操作有关。而且大动脉瘤更易出现宽颈的情况，累及大部分血管壁，并伴有起源于瘤体的分支或穿支动脉，增加了术后脑梗死的发生风险[10]。也有研究表明，大型瘤颈较宽的脑动脉瘤术后发生脑血管痉挛甚至脑梗死的风险较大，可能原因：(1)瘤体大、瘤颈宽，有血栓形成造成占位效应，术中常需临时阻断载瘤动脉，甚至需要切开动脉取栓、切除瘤体或行载瘤动脉重建，从而引起血栓脱落、载瘤动脉痉挛或者缺血-再灌注损伤等；(2)对于不规则瘤体，术中反复调整动脉瘤夹位置，瘤体易发生破裂，手术难度增加，且易造成病灶夹闭不全，即动脉瘤残留；(3)分离暴露病灶或牵拉脑叶易导致脑组织或血管损伤[16]。

综上所述，临床医师在治疗过程中应关注患者动脉瘤的大小及颈部形态，对于合并风险因素的患者应在术后予以重点观察，积极预防颅内动脉瘤患者术后发生脑梗死。但本研究样本量较少，对于患者的血压、血容量等因素的影响未能进行探讨，研究结论仍需进一步验证。