小柴胡汤合茵陈蒿汤加减辅治肝动脉化疗栓塞术后综合征临床观察

邹增城，郭文海，李永伟

（中山大学附属第三医院中西医结合科，广东 广州 510000）

肝动脉化疗栓塞（TACE）是临床治疗无手术指征原发性肝癌的一线治疗方案，但TACE术后以乏力、恶心呕吐、右上腹疼痛和非感染性发热为特征的栓塞后综合征，严重影响患者术后恢复，降低手术疗效［1］。西医针对TACE术后栓塞后综合征常规使用的对症治疗药物并不能有效缓解临床症状，且大部分西药代谢主要经过肝脏，并随药量的叠加，加重肝损害的风险，不利于患者术后康复。中医认为栓塞术后综合征多因化疗药物栓塞于肝脏致使肝失疏泄，药毒化热，从而湿浊内停，湿热内蕴所致，治疗宜以调畅气机、清利湿热为法。本研究用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗肝动脉化疗栓塞术后综合征效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2019年1月至2021年6月我院收治患者，按随机数字表法分为两组各40例。对照组男21例，女19例；年龄37～65岁，平均（51.85±7.73）岁；肝癌病变病程1～5年，平均（2.63±0.45）年；临床分期Ⅱ期16例，Ⅲ期24例；肝功能Child-Pugh分级A级18例，B级22例。观察组男23例，女17例；年龄35～68岁，平均（52.12±7.81）岁；肝癌病变病程1～4年，平均（2.48±0.42）年；临床分期Ⅱ期15例，Ⅲ期25例；肝功能Child-Pugh分级A级19例，B级21例。两组性别、年龄、病程、临床分期等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：西医参考《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》［3］中相关诊断标准，介入术后出现发热、恶心、呕吐和腹痛等症状。中医参照《原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后中西医结合康复专家共识》［4］中相关诊断标准，辨证为肝胆湿热型，主症为腹痛，寒热往来，恶心呕吐，身面目俱黄；次症为口渴，胁下硬满，胸中烦燥而不呕，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

纳入标准：①年龄30～70岁，遵从医嘱配合治疗；②既往未接受过肝TACE术，术前3个月内未使用过小柴胡汤和茵陈蒿汤中药或中成药制剂；③符合相关中西医诊断标准且已行TACE治疗；④术后出现栓塞后综合征，且经实验室检查排除其他原因引起；⑤知情同意。

排除标准：①有肝外转移灶，或处于终末期水平以及期间发生肝癌急性并发症；②合并其他原发性恶性肿瘤、肺结核疾病等其它严重疾病，不可耐受治疗；③处于妊娠、哺乳期妇女或近期计划妊娠；④合并神经系统疾病或有精神障碍无法配合治疗。

2 治疗方法

两组给予术后常规西医治疗，根据病情给予抗菌、护胃、退热、止呕、调节电解质、补充微量元素及营养等对症支持治疗。腹痛明显者给予口服或静脉注射镇痛药物，恶心呕吐明显者给予甲氧氯普胺止呕，雷贝拉唑钠护胃，肝功能异常明显者给予还原型谷胱甘肽护肝治疗，发热明显者根据情况给予物理降温或布洛芬混悬液。连续治疗7～9d。

观察组加用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗。药用柴胡15g，茵陈18g，党参9g，黄芩9g，生姜9g，大枣8g，栀子12g，法半夏9g，炙甘草9g，大黄6g（后下）。腹部胀满不适明显者加枳实6g，厚朴10g；呕吐明显者加重生姜至15g；腹痛腹泻者去大黄。取水1200mL先煎煮加入除了大黄之外的其他饮片，最后加入大黄，去滓，取汁600mL，每日1剂，分早中晚3次，餐后半小时温服。TACE术前2天开始服药至术后7天结束服药，共计9天。

3 观察指标

采用肌氨酸氧化酶法检测的肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBIL）。

TACE术后栓塞后综合征症状持续时间，包括肝区疼痛、发热、恶心呕吐、便秘。

4 疗效标准

显效：肝区疼痛、发热、恶心、呕吐、便秘和身黄等症状消失。有效：肝区疼痛、发热、恶心、呕吐、便秘和身黄等症状明显改善。无效：肝区疼痛、发热、恶心、呕吐、便秘和身黄等症状无明显变化甚至恶化。

5 治疗结果

两组治疗前后肝功能指标比较见表1。

表1 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

表1 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L））治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 105.45±13.67 63.17±8.59* 101.27±11.43 58.15±7.42* 39.80±6.51 32.38±4.40*观察组 40 104.51±14.59 47.88±6.64* 102.24±10.56 43.29±6.18* 39.13±6.35 30.16±3.21*t 0.297 8.907 0.394 9.733 0.466 2.578 P 0.767 0.000 0.695 0.000 0.643 0.012

两组TACE术后栓塞后综合征持续时间比较见表2。

表2 两组TACE术后栓塞后综合征症状持续时间比较 （d，±s）

表2 两组TACE术后栓塞后综合征症状持续时间比较 （d，±s）

组别 例 肝区疼痛 发热 恶心呕吐 便秘对照组 40 2.02±0.61 1.89±0.35 2.03±0.39 2.37±0.42观察组 40 1.67±0.28 1.67±0.30 1.82±0.33 1.89±0.38 t 3.298 3.018 2.599 3.127 P 0.002 0.004 0.011 0.003

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

TACE是以肝动脉栓塞为基础的综合介入治疗，其可直接杀伤肿瘤细胞，并可阻断肿瘤供血动脉，加速肿瘤组织缺血性坏死，但栓塞后综合征是一种常见的不良事件，其临床特征是乏力、发热、恶心呕吐和右上腹疼痛。栓塞后综合征的发病机制尚不明确，多认为是肝动脉化疗栓塞术使用的化疗药及栓塞剂大部分进入癌灶内，但不可避免有少量的药物流入癌旁正常组织，导致患者常出现发热，肝区疼痛，恶心呕吐和口干口苦等术后综合征［5］，该病不仅影响患者的生存质量及治疗依从性，还直接影响了肝癌患者的生存周期。西医针对TACE术后栓塞后综合征以对症处理为主，防治效果方面比较有限。近年来，中医运用其辨证论治指导思想，在TACE术后栓塞后综合征的临床疗效越来越好。

中医认为肝癌患者素体虚弱，介入术所用栓塞剂、化疗药物等外邪以毒攻毒损伤肝脏，出现腹痛、身黄、乏力、恶心、发热或低热缠绵等症状可归属为“药毒”范畴。这些化疗药物直达肝脏，虽可精准的抑制或杀灭肿瘤组织，但化疗药物的栓塞作用可使外来药邪在肝脏长期停滞，使得肝胆气机受阻，肝疏泄失职，气机升降不畅，少阳枢机不利，停滞为瘀，药邪结于肝而成肝积，则出现肝区疼痛［6］。久之肝病及脾，影响脾气升清，脾胃受损，运化失司，湿浊长期留滞，湿毒郁而化热阻于中焦，湿热蕴结，发为药毒，治疗上当以“和解”为切入点，以疏肝理气、调和枢纽、通利三焦、利湿退黄为治疗之要［7］。小柴胡汤合茵陈蒿汤加减方中柴胡其性升散，芳香疏泄，轻清上行，去肌表热，疏散少阳半表半里邪气，退六经邪热往来；还可疏肝理气，行肝经逆结之气，畅达气机之郁滞，为“枢机之药”，为君药。臣以黄芩主清热燥湿解毒，泻半表半里之里邪，与柴胡合用调畅气机，升清降浊；党参补脾调中，鼓动脾气，助气血化生，兼有未病先防之意；茵陈苦寒降泄，长于清利脾胃肝胆湿热。佐以法半夏为半夏用生姜、明矾炮制加工后的成品，其性温味辛燥，能走能散，除可燥湿化痰、消痞散结外，尚有调脾和胃、降逆止呕之功，尤宜于湿浊中阻所致的脘闷呕吐；生姜辛散助柴胡疏散之力，并调和胃气、降逆止呕；大枣主治脾气虚弱致纳少便溏，乏力倦怠，并缓和诸药药性，增强和解剂的疗效；栀子苦寒，可清气分热，泄热利湿，去肌表热；又能清血分热，凉血解毒，合茵陈可泻三焦火，清利中焦湿热，引湿热下行得三焦通利；大黄泻热通便，使湿热毒邪从大小便而下凉血解毒，配伍栀子，可凉血解毒，以防肝胆脾胃瘀热发黄后动血。炙甘草益气和中，调和诸药之功，使全方化滞中寓和中缓急，用为使药。两方合用，以和为法，共奏畅达枢机、和解少阳、通利三焦、利湿退黄之效。

研究表明，肝癌患者肝细胞出现坏死变性，使得肝脏无法代偿，导致肝中血清转移酶水平异常升高，尤其主要存在于肝细胞的细胞质中的ALT和肝细胞的线粒体内的AST，且胆红素在人体中的代谢需要肝脏的参与，肝细胞受到了损伤，使得胆红素无法正常转化为胆汁排出体外，实验室检查可见TBIL偏高［8］。小柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗可改善肝功能。其作用机制可能为小柴胡汤可调节信号通路上下游分子的表达与氧化应激，减轻有害因素对肝脏的持续损害，缓解肝细胞的肿胀，从而降低肝包膜的压力，使痛觉减轻，缓解肝区不适症状［9］。茵陈蒿汤可有效清除机体自由基，抑制脂质过氧化等机制，减少肝脏纤维组织生成和纤维化进程，保护肝细胞和肝小叶结构，并增加胆汁的流量以及疏通肝内毛细血管，促进胆盐转运系统功能的恢复，增加胆汁酸代谢与排泄，发挥利胆祛黄作用［10］。

小柴胡汤合茵陈蒿汤加减辅治肝动脉化疗栓塞术后综合征效果较好。