MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平对慢加急性肝衰竭患者预后的预测价值*

郭永木，刘双平，王丽惠，苏亚勇

中国人民解放军联勤保障部队第九○九医院/厦门大学附属东南医院感染科，福建漳州 363000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是临床上较为常见的危重症肝病，是在慢性原发性肝病的基础上由多种病因引起的肝细胞大量坏死所致的急性肝功能失代偿，并以黄疸、腹水、肝性脑病等为主要表现的临床综合征[1]。据报道，ACLF患者发病短期内的病死率高达43.1%，比其他慢性肝病高15倍[2]。诱骗受体3(DcR3)是一种分泌型的蛋白，具有调节免疫功能及诱导血管生成等作用，并通过与凋亡相关因子(如Fas)等蛋白分子配体相结合，介导肝细胞的凋亡过程。研究表明，DcR3水平在慢性乙型肝炎患者中明显升高，且与患者病情进展密切相关[3]。受体相互作用蛋白激酶3(RIPK3)是程序性坏死中关键的蛋白质分子，可介导肝细胞的程序性坏死，并在乙型肝炎相关肝衰竭患者病情进展过程中起重要作用[4]。β-防御素家族在宿主防御病毒感染中发挥作用，研究发现，人β-防御素-1(hBD-1)在慢性病毒性肝炎患者血清中表达水平明显升高，并在肝衰竭患者中过度表达[5]。终末期肝病模型(MELD)评分是临床上评估肝病患者预后情况的一个完善的评分系统，对ACLF患者的预后有较好的预测价值[6]。DcR3、RIPK3、hBD-1均在肝癌的发生、发展过程中起重要作用，但是，关于DcR3、RIPK3、hBD-1与ACLF患者病情及预后关系的报道较少。因此，本研究通过评估ACLF患者MELD评分并检测血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平，分析这些指标对ACLF患者近期预后的预测价值，为患者临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月至2020年1月在本院接受治疗的115例ACLF患者作为观察组，其中男68例，女47例；年龄38～75岁，平均(59.47±6.81)岁；体质量指数(BMI)20～27 kg/m2，平均(24.89±2.10)kg/m2。选择同期80例慢性乙型肝炎患者作为肝炎组，其中男46例，女34例；年龄30～76岁，平均(57.28±9.36)岁；BMI 21～27 kg/m2，平均(24.16±1.75)kg/m2。另选择同期本院80例体检健康志愿者作为对照组，其中男40例，女性40例；年龄35～70岁，平均(56.92±7.14)岁；BMI 21～26 kg/m2，平均(24.35±1.81)kg/m2。3组受试者性别、年龄、BMI相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)观察组均符合中华医学会感染病学分会及肝病学分会制定的《肝衰竭诊疗指南(2018版)》中ACLF诊断标准[7]；(2)观察组及肝炎组均有乙型肝炎病毒(HBV)感染病史；(3)年龄>18岁；(4)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)甲、丙、丁型肝炎病毒感染性肝炎患者；(2)恶性肿瘤患者；(3)自身免疫性疾病、造血系统疾病患者；(4)严重心、肺、肾功能异常患者；(5)妊娠及哺乳期妇女；(6)严重精神疾病，不能配合研究者。

1.3方法

1.3.1治疗方法 ACLF患者均给予营养支持、抗病毒、促进肝细胞生长、改善肝脏微循环和凝血功能、血液制品(人血清蛋白、新鲜血浆)及血浆置换等治疗。

1.3.2血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平检测 观察组、肝炎组于入院后24 h内，对照组于体检时抽取空腹外周静脉血5 mL，以转速3 000 r/min，离心半径15 cm离心15 min，留取上清液，置于-70 ℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平，DcR3试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，RIPK3试剂盒购自南京海克尔生物科技有限公司，hBD-1试剂盒上海沪鼎生物科技有限公司。检测操作严格按照试剂盒说明书要求的步骤进行。

1.3.3临床资料收集 收集ACLF患者临床资料，包括吸烟史、饮酒史、慢性基础疾病(如高血压、冠心病、糖尿病)、入院24 h内的实验室指标[总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、清蛋白(ALB)、国际标准化比值(INR)]及MELD评分等。根据入院30 d时ACLF患者生存情况分为死亡组(34例)和存活组(81例)。

2 结 果

2.1对照组、肝炎组和观察组血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比较 观察组血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于肝炎组、对照组，肝炎组血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组、肝炎组和观察组血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比较

2.2临床资料在死亡组和生存组间的比较 死亡组TBIL、INR高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组年龄、BMI、性别构成，有吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、冠心病的患者比例及ALT、AST、ALB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 临床资料在死亡组和生存组间的比较或n)

2.3死亡组与生存组MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比较 死亡组MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 死亡组与生存组MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比较

2.4影响ACLF患者预后的多因素Logistic回归模型分析 多因素Logistic回归模型分析结果显示，高MELD评分及高水平DcR3、RIPK3、hBD-1是ACLF患者死亡的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，见表4。

表4 影响ACLF患者预后的多因素Logistic回归模型分析

2.5MELD评分、DcR3、RIPK3、hBD-1对ACLF患者预后的预测价值 ROC曲线分析结果显示，MELD评分、DcR3、RIPK3、hBD-1单独和联合检测预测ACLF患者死亡的曲线下面积(AUC)分别为0.759、0.818、0.796、0.775、0.910。见表5、图1。

表5 MELD评分、DcR3、RIPK3、hBD-1对ACLF患者预后的预测价值

图1 MELD评分、DcR3、RIPK3、hBD-1预测ACLF患者预后的ROC曲线

3 讨 论

ACLF是一种严重的急性肝功能失代偿，具有病情进展速度快、治疗困难、病死率高及预后差等特点。HBV感染是我国ACLF主要病因，而HBV相关ACLF患者病死率高达50%～90%[8]。近年来，尽管肝移植、人工肝等治疗方法已不断完善，然而ACLF患者病死率仍很高。MELD评分是临床上评估肝病预后最常用方法，但其易受生理波动或胆道梗阻等因素干扰，存在一定不足[9]。因此，对ACLF患者预后进行准确评估，及时改进治疗方法，对患者预后改善尤为重要。

ACLF的病理特征是肝细胞过度免疫反应导致大量肝细胞死亡，这种炎症反应不仅局限于肝脏，还会扩散到全身系统，导致全身炎症反应[10]。DcR3是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一，可调节机体的免疫反应，抑制细胞凋亡。研究表明DcR3作为癌基因参与HBV相关肝病的发生、发展[11]。LIN等[12]报道外源性DcR3可减弱Fas配体诱导的暴发性肝损伤细胞凋亡并降低患者病死率。有研究发现，慢性肝病期间循环中DcR3水平升高，它与肝损伤的严重程度有关，且可作为肝纤维化严重程度及终末期肝病评估的重要指标[13]。本研究发现，与肝炎组、对照组相比，观察组血清DcR3水平明显升高(P<0.05)，说明血清DcR3水平升高与ACLF有关，与既往报道相一致[12]。RIPK3是RIPK家族中的成员，是坏死复合体的关键成分，可介导坏死性凋亡的发生，并在控制肝脏代谢、损伤、炎症、纤维化及致癌方面发挥重要作用。而坏死性凋亡参与炎症相关疾病的发病机制，并在动物模型肝损伤中起着至关重要的作用[14]。肝细胞大量坏死及肝细胞再生障碍参与了ACLF发病过程[15]。有研究发现，RIPK3在脂肪性肝炎中水平明显升高，而RIPK3的诱导表达可促进肝细胞的坏死性凋亡[16]。本研究发现，观察组血清RIPK3水平分别高于肝炎组、对照组，肝炎组血清RIPK3水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示RIPK3可通过介导肝细胞程序性坏死而参与肝病的病变过程，血清RIPK3水平升高与ACLF患者病情进展密切相关[4]。HAN等[17]研究发现外周血单个核细胞中RIPK3 mRNA水平升高与HBV相关ACLF患者不良预后有关。hBD-1是防御素的6种亚型之一，可参与机体适应性免疫反应，诱导细胞凋亡。有研究发现hBD-1表达降低可抑制慢性病毒性肝炎患者病情的进展[18]。MANI等[19]报道称，与对照组相比，ACLF患者血清hBD-1水平明显升高，血清hBD-1水平升高是ACLF患者死亡的独立预测因子。本研究也发现，ACLF患者血清hBD-1水平明显高于肝炎组及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明ACLF患者出现肝细胞受损时，大量hBD-1被释放入血，从而参与ACLF患者病情进展过程，这与既往报道相一致[19]。

有研究显示，HBV ACLF患者血清RIPK3水平明显升高，并与患者不良临床结果密切相关[20]。LIN等[12]报道称，DcR3水平在ACLF患者中呈高表达，其血清水平变化可预测ACLF患者的临床预后。本研究也发现，与生存组相比，死亡组MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平均明显升高(P<0.05)，表明MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平变化与ACLF患者临床预后密切相关，与既往报道相似[6,12,20]。ROC曲线分析结果显示，MELD评分、DcR3、RIPK3、hBD-1联合检测预测ACLF患者死亡的AUC为0.910，均高于这4项指标单独预测ACLF患者死亡的AUC，提示MELD评分、DcR3、RIPK3、hBD-1这4项指标联合检测对评估ACLF患者预后有较高预测价值。MANI等[19]报道称，血清hBD-1水平升高对预测ACLF患者死亡有较高临床价值。多因素Logistic回归分析结果示，高水平DcR3、RIPK3、hBD-1是ACLF患者死亡的独立危险因素，说明入院时血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平升高的ACLF患者，应高度警惕患者死亡风险，尽早采取干预措施，预防患者死亡。本研究存在一定的不足之处，如纳入样本量较小及单中心研究等，今后尚需进一步行大样本、多中心的前瞻性研究。

综上所述，MELD评分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平升高与ACLF患者不良预后有关，并对ACLF患者短期预后有较高的预测价值。