主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表的编制

冯丹妮，黄素芳，刘雨晨，张可心，郎晓荣

主动脉夹层具有发病突然、进展迅速和病死率高等特点。根据内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围，应用Stanford分型标准，可将主动脉夹层分为A型和B型。A型夹层主要采取外科手术治疗，尽管1个月内病死率由90%降至30%[1]，但围手术期30 d的院内病死率仍高达9%～30%[2-3]，且术后早期发生相关并发症的风险高达58.3%[4]。B型夹层常采取胸主动脉腔内修复术进行治疗，其具有创伤小、住院时间短、风险系数低和技术成功率高等特点[5]，术后5年生存率可达84%[6]。虽然胸主动脉腔内修复术远期疗效确切，但其早期病死率高、再次手术率高等缺点依然存在。主动脉夹层术后患者存在生活质量不理想、生理功能和角色功能下降等问题[7]。此外，主动脉夹层患者也容易出现焦虑、抑郁等心理问题[8]。因此，加强对主动脉夹层术后患者康复期不适症状的评估和管理显得尤为重要。目前国内外针对主动脉夹层术后并发症的研究较多[9-10]，较少关注主动脉夹层术后患者康复期不适症状，缺乏特定量性工具进行评价。本研究以症状管理模式为理论基础，编制主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表，并检验其信效度，以期为评估主动脉夹层术后患者康复期不适症状并进行有效的症状管理提供依据。

1 对象与方法

1.1对象

1.1.1咨询专家 2021年5～6月，遴选湖北、甘肃、江苏、湖南、四川、河南省、山西7个省的10所三级甲等综合医院心脏大血管外科专家对量表内容进行函询。遴选标准：①从事心血管疾病医疗护理工作5年及以上；②副高级及以上职称；③本科及以上学历；④能配合参加本研究的全程咨询；⑤熟悉主动脉夹层疾病，且对本研究的积极性高。共选取20名专家，男9名，女11名；年龄40～58(47.00±4.88)岁。医生10名，护士10名；本科6名，硕士7名，博士7名；正高级12名(其中主任护师5名，主任医师7名)，副高级8人(其中副主任护师5名，副主任医师3名)；工作年限11～39(23.80±7.22)年。

1.1.2调查对象 采取便利抽样法，选取2019年1月至2021年7月我院心脏大血管外科术后出院患者为调查对象。纳入标准：①经主动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)诊断为主动脉夹层；②行手术治疗；③年龄≥18岁；④能充分理解量表内容，知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①术后死亡；②存在认知功能、交流障碍；③并存严重的脑、肝、肾等脏器障碍或其他严重躯体疾病可能引起不适症状者；④手机无法填写问卷或因年纪较大不会操作。本研究获得我院医学伦理委员会批准(TJ-IRB20191221)。主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表测试版共有30个条目，样本量应为300。最终有效调查主动脉夹层术后患者326例，其中男269例，女57例；年龄20～91(54.96±11.20)岁。文化程度：小学及以下75例，初中99例，高中/中专82例，大专及以上70例。居住地：农村126例，城镇200例。职业状况：无业/待岗151例，在岗99例，退休76例。婚姻状况：已婚296例，离异14例，丧偶14例，未婚2例。A型夹层81例，B型夹层245例。手术方式：开胸手术64例，微创手术262例。住院时间1～66 d，平均12.66 d。术后时间：<3个月61例，3～个月43例，6～个月107例，12～个月92例，>24个月23例。

1.2方法

1.2.1建立条目池 研究小组(包括心血管外科教授1名、副主任护师1名、护理研究生4名)通过查阅文献，检索用于评价心脏病患者术后症状的量表，其中心脏症状调查表(Cardiac Symptom Survey，CSS)[11]包括胸痛、呼吸困难、疲劳与困倦、沮丧、睡眠障碍、手术有关的疼痛与不适、下肢水肿、心悸、焦虑和食欲不佳10个症状条目，该调查表主要用于心脏瓣膜置换术后患者，其信效度良好[12]；心脏手术症状量表(Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI)[13]包括全身、心脏、躯干、下肢和上肢5个部分，主要用于评价冠状动脉搭桥术后康复期患者的症状特征。研究小组以症状管理模式为理论基础，结合文献并根据前期主动脉夹层术后患者830例的电话随访结果，形成包含23个条目的主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表初始版。

1.2.2德尔菲专家函询 专家函询问卷的内容包括前言、专家评分表、专家基本情况调查表(专家一般资料、判断依据及对调查内容的熟悉程度评分)。通过电子邮件方式进行专家函询。在第1轮咨询结果的基础上，间隔2周后进行第2轮专家函询。结合专家意见对量表进行整合、分析和小组讨论。以重要性均数≥3.5分、变异系数(CV)≤0.25、满分比>0.20作为条目筛选标准。3个指标若均满足则予以保留，若只满足其中1个或2个则需要在小组内进行讨论来决定是否保留，若3个指标均不满足则予以删除。

1.2.3问卷调查 对符合纳入标准的主动脉夹层术后患者进行问卷调查。调查前根据知情同意原则，通过电话随访向调查对象解释本次问卷调查目的并讲解量表条目内容，通过问卷星平台以短信形式发放量表，当患者填写完毕及时核实填写内容，以确保填写质量。调查问卷包括患者一般情况(性别、年龄、文化程度、居住地、职业状况、婚姻状况、夹层类型等)及量表内容。量表首先判断患者术后有无症状，无症状计0分，有症状则根据症状的发生频率、严重程度和症状对患者体力活动、娱乐活动的困扰程度4个维度评估患者症状的发生状况和症状的特点，各维度采用11级评分法，从0级(无)到10级(非常严重)，4个维度得分的平均值则为该症状得分，量表总分为每个条目症状评分之和。症状得分越高，说明该症状发生频率越高、越严重、给患者带来的困扰程度越大。本研究有效调查326例患者，其中217例(66.56%)出院后存在不适症状，信度和效度的检验根据217例患者的数据进行。

1.2.4统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计数资料采用频数、百分比描述，计量资料用均数、标准差描述。本研究采用项目分析检验各条目的可靠程度。量表内部一致信度采用Cronbach′s α系数、折半系数。量表内容效度采用内容效度指数；结构效度采用探索性因子分析法，采用主成分法提取公因子，保留特征根值>1的公因子。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家函询结果 2轮专家咨询，每轮发放20份问卷，第1轮专家函询回收有效问卷20份，第2轮为18份，问卷回收率分别为100.0%、90.0%。专家的权威系数分别为0.881、0.902；专家肯德尔和谐系数分别为0.324、0.476(均P<0.05)。本研究依据条目筛选标准并结合专家意见进行条目筛选，第1轮专家函询删除3个条目，新增10个条目。第2轮专家函询未提出修改意见，形成包含30个条目的测试版量表。2轮专家咨询后专家意见达成一致。

2.2项目分析 本研究综合以下4种方法进行量表条目的筛选[14]。①临界比值法：将量表的条目总分按高低顺序排列，以27%分组法分成高分组和低分组，进行独立样本t检验。结果显示6个条目(休息时腹痛、活动时腹痛、休息时呼吸困难、躺下时呼吸困难、尿少、血尿)的决断值为0.630～2.660(<3.0)。②相关法：相关性分析结果显示，6个条目(休息时胸痛、休息时呼吸困难、躺下时呼吸困难、尿频、尿少、血尿)与总分的相关系数<0.4，表明这些条目与整体量表同质性低，应考虑删除。③信度检验：若删除某1条目后量表的Cronbach′s α系数高于原来的信度系数，应考虑删除此条目。1个条目(血尿)删除后量表内部一致性系数升高。④共同性和因子负荷量：采用主成分分析，限定抽取因子个数为1，若共同性<0.2或因素负荷量<0.45，则考虑删除该条目。因子分析得出10个条目(休息时胸痛、活动时胸痛、休息时与手术有关的疼痛不适、休息时呼吸困难、躺下时呼吸困难、腹胀、尿频、尿少、血尿、便秘)的共同性<0.2、因子负荷量<0.45。根据专家讨论，休息时呼吸困难、躺下时呼吸困难对于评估主动脉夹层术后康复期的不适症状具有重要的临床意义，因此暂保留这2个条目进一步分析；尿频、尿少、血尿不满足以上指标中的3个被删除。保留27个条目。

2.3效度分析

2.3.1结构效度 本研究通过2次探索性因子分析迭代，因部分条目存在多重载荷且载荷量接近，先后删除“休息时胸痛”“休息时心悸”“休息时呼吸困难”“躺下时呼吸困难”和“疲劳困倦”5个条目，最终保留22个条目。因子分析结果显示KMO值为0.802，Bartlett球形度检验χ2=2 212.731(P<0.05)，符合因子分析的条件。应用主成分分析法和方差最大正交旋转法进行因子分析，提取特征值大于1的7个公因子，累积方差贡献率为70.343%。最终量表分为7个维度，分别为肢体症状、躯干症状、手术相关症状、精神心理症状、呼吸-循环症状、消化系统症状、神经系统症状，各条目因子载荷见表1。

表1 主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表探索性因子分析结果(n=217)

2.3.2内容效度 根据专家函询结果，量表条目水平的内容效度指数为0.833～1.000，量表水平的内容效度指数为0.918。

2.3.3量表各维度之间及各维度与总量表间的相关系数 各维度间相关系数为0.114～0.514，各维度与总量表的相关系数为0.471～0.783，均P<0.05。

2.4信度分析 量表Cronbach′s α系数及分半信度，见表2。

表2 量表Cronbach′s α系数及分半信度

3 讨论

3.1主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表研制的意义 尽管近年来主动脉夹层患者生存率有所提高，但由于手术创伤和疾病的影响，主动脉夹层患者术后恢复速度较慢[15]，患者术后一段时间内会存在手术本身及手术相关并发症所致的不适症状，影响患者术后生活质量和预后。有效的症状评估是缓解术后不适，提高术后生活质量的前提和基础。本研究研制的主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量，包含肢体症状、躯干症状、手术相关症状、呼吸-循环症状、精神心理症状、消化系统症状、神经系统症状7个维度共22个条目，并从症状的有无、发生频率、严重程度和症状对患者体力活动、娱乐活动的困扰程度5个方面来评估患者症状的发生状况和症状的特点，能较为全面地评估主动脉夹层术后患者康复期的症状表现。尽管此量表最终得出的22个不适症状中大多数并非特异性存在于主动脉夹层术后患者康复期，但若症状在康复期发生以后持续存在，表明原发病灶累及到其他系统，更需要引起患者自身和医护人员的关注，防止疾病的进一步进展。此量表条目表述清楚，易于理解，填写方便快捷，具有较高的临床使用价值。医护人员可在随访过程中通过此量表对主动脉夹层术后患者康复期不适症状进行基线了解，给予相应的健康指导，并根据症状的严重程度提醒及时就医，可在一定程度上改善患者术后不适，帮助患者出院后以更加积极乐观的心态面对生活，提高患者术后生活质量。

3.2主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表设制过程严谨，具有良好的信度和效度 本研究以症状管理模式为理论基础，基于心脏症状调查表，并根据主动脉夹层术后患者电话随访结果，结合心脏手术症状量表对问卷初始条目进行完善。经过2轮专家咨询，对条目进行补充和修改，量表各条目的内容效度指数为0.833～1.000，量表水平内容效度为0.918，说明各条目的内容和分布较为合理，专家认可度高[16]。项目分析时采用4种方法进行条目筛选，删除不满足标准的条目，保证量表各条目之间的同质性。结构效度采用探索性因子分析和内在相关性检验，通过探索性因子分析提取的7个公因子的累计方差贡献率为70.343%，每个条目均满足探索性因子筛选标准。同时，内在相关性检验结果显示，各维度与总量表之间的相关性高于各维度之间的相关性，表明该量表结构效度良好。量表的信度反映了量表的一致性和稳定性，总量表Cronbach′s α系数为0.874，说明量表内部一致性信度较好。总量表Spearman-Brown分半信度系数为0.785，表明量表总体有较高的可信度。重测信度可能由于病情变化等原因导致误差，因此本研究并未使用重测信度进行测量。

4 小结

本研究编制的主动脉夹层术后患者康复期不适症状自评量表，具有良好的信效度，可用于主动脉夹层术后患者康复期不适症状的评估。不同恢复阶段主动脉夹层患者的不适症状是动态变化的，未来可将此量表应用于不同恢复阶段的患者群体内，探索不适症状的变化轨迹，为未来如何提供针对性干预方案和更好地促进患者康复奠定基础。此外，本研究仅纳入1所医院的患者进行调查，未来可进行多中心、大样本的研究来验证主动脉夹层术后患者康复期不适症状量表，并对主动脉夹层术后患者康复期不适症状特点和影响因素进行调查，为制订和实施针对性的症状管理策略及加强健康教育，提高患者的远期生活质量提供依据。