耳鸣耳聋，孰先孰后？

■孙 珊

耳鸣是最常见的听觉障碍性疾病之一，即外界没有相应的声源而人耳或颅内感受到了声音，大多数人都有或曾经有过耳鸣的体会。 据统计，以耳鸣为主诉就诊的患者占耳科就诊总人数的20%，常见的耳鸣声有蝉鸣声、铃声、吱吱声、嗡嗡声等。常言道“久鸣必聋”“十鸣九聋”，那么，耳鸣和耳聋之间到底有什么关系呢？耳鸣时间长了真的会导致耳聋吗？

在回答耳鸣和耳聋相互关系这个问题前，先来解析一下与声音和言语有关的基本知识。

1 正常的听力与范围

人们能否听到声音，不仅取决于听觉系统是否健全，还取决于声音的频率和强度。 频率指的是物体每秒振动的次数。物体每秒振动1 次，它的频率就是一赫兹，符号是Hz。 一般来说，物体振动越快，频率越高，人耳感受的音调也越低。 人耳可感受的声音频率范围在16～20 000 Hz 之间，大于20 000 Hz 的声音是超声，低于16 Hz的声音是次声，人耳是感受不到超声波和次声波的。

声强指的是物体振动时所产生的声音能量或声波压力。 在人耳听到声音的频率范围内，声能或声压越大，人主观感觉到的声音强度也就越大。在实际应用中，表示声压级（SPL）的单位是分贝。在听力测试中，专家们将声压级转换成了听力级， 即选一组健康青年正常耳， 所听到各频率（125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz）最小声音的平均值，在听力图表上分别定为0dB 听力级（HL），也就是正常听力者，但正常人的听力也可波动在-l0 dB 至15 dB 之间。临床上一般用电测听（也叫纯音测听）来检测患者的听阈。如图1 所示，电测听结果显示的正常人的听阈。

图1 患者听力检测

在人耳能感受到的频率范围内，对频率在1 000～4 000 Hz 的声音最敏感，而人类的言语频率（人们正常的说话频率）主要在500～3 000 Hz 之间。 据测定，大多数汉语语音频率在500～3 000 Hz，声强在10～50 dB 之间的区域内。

如果正常听力在500～3 000 Hz 范围内，人们之间的日常交流并不会受到影响，因此言语频段范围之外的听力损失不易为人们所察觉。 例如，常见的噪声性耳聋临床表现为双耳对称的听力损失，常伴有耳鸣，其最初表现为较高频段（3 000～6 000 Hz）的感音性听力损失，在纯音听力图上大多在4 kHz 处出现明显的切迹，也就是说和其他频率相比，4 kHz 处的听力损伤程度最为严重。 随着时间的推移，听力损失可逐步向低频段发展。

图2 典型的噪声性听力损失早期纯音测听图

2 耳鸣导致耳聋吗？

那么，真如人们所说，耳鸣和耳聋是因果关系吗？ 与听觉通路疾患伴发的耳鸣，与耳聋的关系相对密切，但耳鸣和耳聋并不是因果关系，而是听觉通路受损后出现的两个症状。 通俗的说，耳聋是听不到实际存在的声音，而耳鸣是听到了实际不存在的声音，比如长时间接触爆震声、噪声，过度使用耳机导致的耳鸣和耳聋，这是因为某些频段的听力受损后引起神经系统代偿所导致的。 很多耳鸣的发生是由言语频段外的听力损失引起的，也就是说其实是听力损失在前，耳鸣在后。 笔者曾经统计过耳鸣患者的高频和超高频的听力损失情况，发现80%以上所谓听力正常的耳鸣患者都存在高频和超高频的听力损失。 不过，由于耳鸣常常表现明显，而一些耳聋征兆在初期很难被人察觉，所以给患者造成一种耳鸣在前、耳聋在后的假象，或出现耳鸣导致耳聋的错觉。

除了与听力或者耳部疾病有关的耳鸣与耳聋有关外，还有些耳鸣与耳聋并无必然联系，如高血压、贫血、糖尿病等全身疾病引起的耳鸣，尽管患者长年累月受到耳鸣的困扰，听力却能保持正常或稳定。 此外，还有一些耳鸣甚至和身体的疾病无关，而是受生活习惯、意外刺激等影响而产生的。 如过度疲劳、睡眠不足、情绪过于紧张都有可能导致耳鸣的发生。

总的来说，耳鸣和耳聋之间并不是因果关系，如果是听觉系统相关疾病引发的耳鸣，则可以作为耳聋的一个预警症状。

3 耳鸣的声治疗

大部分情况下耳鸣是不需要治疗的。 很多人在极端安静的环境下都会感受到“耳鸣”，但这与医学上诊治的耳鸣不同，它是人体内生理性噪声或神经系统基本活动的反映，通常不会给人们带来任何不良感受。 这种耳鸣称为代偿性耳鸣。 只有那种耳鸣较重，又有耳部进行性器质性病变，或耳鸣虽较轻，但有明显的精神因素，则耳鸣会给患者造成严重干扰，并成为需要治疗的主症，这种耳鸣则称为失代偿性耳鸣，需要接受治疗。 但目前并没有任何药物或治疗方式被公认为可以安全、有效地治愈耳鸣。 因此，对于耳鸣治疗的方法就是：使耳鸣不再引人注意、使人烦恼，不再干扰患者的生活。 耳鸣是一种声音，可以通过产生其他的声音来减轻它对患者所造成的烦扰，也就是：“fight sound with sound”。 这就是耳鸣的声音疗法。

一般来说，应用声音来治疗耳鸣，有两种最基本的途径，一种途径是制造背景声音，减弱患者听觉中枢对耳鸣声音的分辨和感知，从而降低耳鸣对患者所造成的烦扰。 另一种途径是应用能吸引注意力的声音来分散患者对自己耳鸣声的关注，从而减少对它的感知。 常见的声治疗方法主要包括掩蔽治疗和习服治疗。

掩蔽治疗可以理解为用一种声音掩蔽另一种声音，或者说是用一种难听的声音去治疗另一种难听的声音，这种方法其实并没有消除或者降低耳鸣声本身，而只是减弱了患者对它的感知。 在掩蔽声停止之后，耳鸣声通常又会恢复到掩蔽治疗前的状态（但对某些病人有残余抑制效应，即在掩蔽声停止后，耳鸣声音会出现一段时间的消失或减弱）。 而习服疗法是运用声音来帮助患者形成对耳鸣的长期适应。 适应训练所运用的声音不需要将耳鸣声完全或部分掩蔽，不需要某种特定的声音，任何安全的声音都可以用作背景声音来进行治疗。 因此，虽然两者都是采用声音治疗耳鸣，但两者的声治疗是不同的（见表1）。

表1 掩蔽治疗和可服治疗区别

4 复旦耳鸣RS 治疗耳鸣

基于声治疗的基本原理， 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院听觉医学团队开发了免费手机端声治疗App——复旦耳鸣RS（该项目获得了2019 年上海市技术发明一等奖），通过侧抑制效应，联合增强耳鸣频率周围区域强度而达到叠加抑制耳鸣频率信号的作用，通俗的说就是根据患者耳鸣频率定制个性化治疗声，长时间聆听能够减轻耳鸣甚至让耳鸣消失。 前面部分也介绍了掩蔽治疗和习服治疗两种方法，这些常见的耳鸣治疗声大多枯燥难听，怕是会让耳鸣患者更加烦躁，而复旦耳鸣RS 特别地将耳鸣治疗声编制到舒缓悦耳的音乐中，在听改制过后的音乐过程中不仅能有效减轻耳鸣，同时能缓解因耳鸣所致的烦躁、焦虑、抑郁、失眠等问题。

为了达到满意的疗效，在听特制音乐治疗耳鸣时需要注意以下几点：第一，将注意力从耳鸣上分散转移，可以借助工作、娱乐、休闲、冥想等方法。 第二，因为耳鸣多由听力下降引起，因此要注意听力防护，比如在机场、建筑工地、工厂等嘈杂环境中工作的人员可以戴降噪耳机，射击、爆破等强声环境也要注意保护听力。 而酒吧、迪厅、KTV 等娱乐场所尽可能不去，避免长时间戴耳机。 第三，改善睡眠。 此外，心理咨询教育一直是耳鸣治疗的重要组成部分， 因此保持良好的医患沟通， 坚持定期随访评估将能充分保证耳鸣中枢协调重置音乐的治疗效果，真正解决患者因耳鸣而遭受的痛苦。

利用复旦耳鸣RS 定制耳鸣治疗声的过程简单，主要包括以下步骤：

①根据提示，选择耳鸣病程、部位、声音性质等；

②在APP 提供的参考声音中，选出与自己耳鸣最接近的声音；

③对自己的耳鸣响度进行主观打分；

④生成专属于自己的声治疗方案，可下载或在线聆听；

⑤根据提示坚持声治疗，推荐每日聆听总时间大于2 小时，建议外放；

⑥建议使用助眠功能，在睡觉之前定时半小时或一小时关闭；

⑦想知道治疗效果如何？ 推荐自主填写耳鸣严重程度评估问卷量表，系统会记录每次评估结果便于治疗前后比对。