影响冠心病患者PCI术后预后的因素及预后预测模型建立

李 佳,李雪莲,朱铁艳,李德才

(四川绵阳四0四医院心内科,四川 绵阳 621000)

心血管疾病(CVD,cardiovascular disease)是世界范围内导致患者死亡的重要原因之一,近年来,其发病率和死亡率有升高的趋势[1,2]。相关研究表明严重的高脂血症与心血管疾病的死亡率呈正相关[3]。血脂异常是冠心病(CHD,coronary artery heart disease)发病的重要因素,也是重要预测指标[4]。研究发现,甘油三酯(TG,triglyceride)和高密度脂蛋白(HDL,high-density lipoprotein)比值(TG/HDL)可作为冠心病患者预后的预测指标[5]。同时,TG/HDL比值也是心肌梗塞的强力预测因子[6]。除血脂异常外,有研究表明高身体质量指数(BMI,body mass index)、高血压、糖尿病、吸烟也是影响冠心病患者预后的重要因素[7-11]。因此,本次研究通过寻找更为准确的评估冠心病患者冠状动脉重建术(PCI,percutaneous coronary intervention)后预后的预测指标,构建了PCI术后预后的评估模型,为预防及治疗PCI术后病情恶化的患者提供指导,这将对降低冠心病患者PCI术后心血管事件的发生率和死亡率发挥重大作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集四川绵阳四0四医院2016年1月—2019年1月收治的107例冠状动脉重建术后的冠心病患者资料,其中男54例,女53例,年龄39～92岁,中位年龄63岁。所有纳入的病例均采用匿名方式完成研究。纳入标准:(1)有心绞痛表现;(2)心电图示心肌缺血;(3)冠脉造影示确诊为冠心病;(4)行冠状动脉重建术。主要排除标准:急性期心力衰竭、持续性全身炎症疾病、肝或肾功能不全、重大瓣膜病、心肌炎、心肌病及合并恶性肿瘤的患者。排除不符合纳入标准及失访的病例,最终纳入冠状动脉重建术后的冠心病患者107例。

1.2 研究方法

(1) 收集临床数据:从医院病案管理系统收集冠心病患者临床数据,记录术前患者性别、年龄、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC,total cholesterol)、身体质量指数(BMI)等临床数据。

(2) 自建评分模型:TG/HDL比、TC/HDL比及高BMI,各计1分,共3分,正常计0分;有高血压、糖尿病及吸烟史,各计1分,没有计0分,共3分。总分6分,根据中位数,确定Cutoff值为3。

(3) 随访方法:采用门诊、住院复查和电话相结合的方式进行随访。随访日期从手术日期开始至再次出现心血管事件或死亡日期结束,随访中未再次出现心血管事件及死亡的患者从手术日期开始随访至术后5年结束。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析。采用比例风险回归模型(简称COX模型)和Log-rank评估影响患者病情加重及生存期的因素。最后,分层分析评估TG/HDL比值、TC/HDL比值及BMI对病情加重及死亡的联合预测作用,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病患者冠状动脉重建术

研究纳入的107例患者均通过心电图及冠状动脉造影确诊,并行PCI,其中2例(1例为59岁男性,另1例为64岁女性)冠心病患者术前、术后造影典型图见图1。图1(a)和(c)中箭头所指为冠状动脉狭窄部位,图1(b)和(d)中箭头所指为冠状动脉狭窄部位恢复通畅。两例患者均为右冠状动脉狭窄,入院确诊后行冠状动脉重建术,术前造影冠状动脉明显狭窄,术后恢复通畅。

图1 2例冠心病患者PCI术前、术后造影图Fig.1 Angiogram of preoperative and postoperative PCI of two patients with coronary heart disease

2.2 COX风险模型单因素分析结果

与TG/HDL比值低的冠状动脉重建术后患者比较,TG/HDL比值高的患者发生再次梗塞的风险更高(HR=2.702,95%CI:1.110～6.579,P=0.049);与TC/HDL比值低的患者相比,TC/HDL比值高的患者发生再次梗塞的风险更高(HR=2.493,95%CI:0.982～6.330,P=0.042)。另外,分析结果显示,TG、TC及BMI作为单独预测指标时,其预测作用较弱,但联合分析时,其风险预测作用增强,TG和TC值均低的患者与TG和TC值均高的患者比较,后者再次狭窄、梗塞风险更高(HR=3.765,95%CI:1.298～10.921,P=0.012),同时也发现,TC、TG和BMI值均低的患者与TC、TG和BMI值均高的患者比较,后者具有更高的风险(HR=7.040,95%CI:1.914～15.693,P=0.001)。具体情况如表1所列。

表1 单因素COX模型分析影响冠心病患者PCI术后预后的因素

2.3 多因素COX回归模型结果

以患者再次发生冠状动脉狭窄阻塞(0=发生,1=未发生)为因变量,相关临床指标为自变量,采用最优回归方程筛选变量进行COX模型分析,变量赋值如表2所列。多因素分析结果表明,TG/HDL比值和TC/HDL比值是独立的预后因素。当TG和TC联合作为预测指标时,其预测作用增强,是独立预后因素(HR=3.005,95%CI:1.027～8.795,P=0.033)。TG和TC与BMI联合分析时,其预测作用更强,是独立预后因素(HR=7.668,95%CI:2.040～13.805,P=0.002),其结果如表3所列。

表2 变量赋值

表3 多因素COX模型分析影响冠心病患者PCI术后预后的独立影响因素

2.4 评分模型预测结果及生存分析

为进一步分析自建评分模型的预测作用及相关指标对患者生存的影响,研究使用此模型对纳入病例进行评分。统计结果显示,TG/HDL比、TC/HDL比、高BMI、高血压、糖尿病及吸烟史联合评分,可作为冠心病患者PCI术后再次梗塞及死亡风险的评估模型。当评分大于3分时,患者病情恶化的风险明显增加(HR=3.410,95%CI:1.401～8.302,P=0.007),详情见表1。

为进一分析自建模型预测作用,对死亡病例进行了总结,同时对患者的生存期亦做出分析。Log rank分析结果显示,在血脂预测指标中,TG/HDL比值(Log rankχ2=4.860,P=0.027)、TC/HDL比值(Log rankχ2=4.206,P=0.040)可作为评估预后的指标,其比值越小,预后越好。同时与TC和TG值均升高的患者比较,发现TC和TG值均正常的患者预后更好(Log rankχ2=7.888,P=0.005);与评分小于2分的患者比较,评分大于3分的患者死亡例数更多(评分大于3分的患者死亡16例(16/45),评分小于2分的患者死亡7例(7/62)),且评分大于3分的患者生存期较短 (Log rankχ2=7.888,P=0.005),具体结果如图2所示。

3 讨论

目前研究已证实,冠心病发病的危险因素主要包括糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史、肥胖及高龄等[12-15]。低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白降低也是冠心病的危险因素,另外,高甘油三酯也是冠心病的危险因素[7,9,16-20]。研究发现,高血压和糖尿病对病情恶化有直接影响,这也是冠心病的危险因素之一[21-24]。男性和女性吸烟均可增加冠心病的患病风险,使患冠心病的风险增加2～4倍,即使每天只吸1～4支烟,这种风险也会上升,研究已证实对于不吸烟人群如果长期吸“二手烟”也会增加患冠心病风险[7-9]。积极控制血脂、血压可显著降低心血管疾病的发病率和死亡率[10]。

本次研究结果显示,TG、TC等血脂指标单独作为预测冠心病患者PCI术后预后的指标,其预测作用较弱,但联合分析则可明显增强其预测作用。同时发现,TG/HDL比值及TC/HDL比值可作为冠心病患者PCI术后的预后预测指标。研究对TG/HDL比值、TC/HDL比值、高BMI、高血压、糖尿病及吸烟史等因素做了联合分析,并构建了冠心病患者PCI术后预后评分模型,进一步研究了TC/HDL比值能否独立做为预后指标,结果显示其可作为独立预后指标,但用于自建评分模型其预测作用更好。本次研究成功构建了冠心病患者PCI术后评分模型,获得了较为满意的研究结果。但缺点是纳入的病例数较少,未来仍需扩大样本量进行验证。