10例鹦鹉热衣原体肺炎临床分析

曹慧聪 薛 慧 岳龙珠 孟 玲

新泰市第三人民医院1.呼吸内科；2.医学影像科，山东 泰安 271212；3.山东第一医科大学第二附属医院呼吸与重症医学科，山东 泰安 271000

鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患性疾病，由感染病原体的鸟类传染给人类。多项研究显示，鹦鹉热衣原体仅占社区获得性肺炎病原体的1%［1］。鹦鹉热衣原体肺炎发病率低，临床症状不典型，临床医生缺乏对该病的认识，往往不能及早做出正确诊断，以至于延误病情，导致其发展为重症肺炎等严重后果。宏基因二代测序（metagenomics next-generati sequencing，mNGS）是一种新的准医学诊断技术，通过序列比对，可快速、准确地鉴定出不同病原微生物，已越来越多地被用于感染性疾病的诊断［2］。本研究回顾分析了2020 年11 月—2021 年1 月新泰市第三人民医院收治的10例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料、各项实验室检查结果、肺部影像学特点、mNGS病原学结果及治疗转归经过，总结该病的临床特点和诊治方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集 2020 年 11 月—2021 年 1 月新泰市第三人民医院收治的10 例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料。10例患者mNGS 全部检测出鹦鹉热衣原体。根据临床症状、病原体检查结果、流行病学特点等确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。

1.2 方法

回顾分析10 例患者的临床症状、体征，白细胞计数、中性粒细胞比例、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降钙素原（procaicltonin，PCT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷 丙 转 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酐、D-二聚体等实验室检查结果，肺部CT变化情况及治疗转归经过。

2 结 果

2.1 临床资料

10例患者中男性5例，女性5例；年龄范围29～55 岁，中位年龄为39.2 岁；既往均无基础疾病；其中9 例患者为肉鸭加工厂职工，1 例患者发病前接触过鹦鹉。

2.2 临床症状及体征

10例患者均因发热、咳嗽就诊。发热至就诊时间为1～4 d，全部为高热。早期均干咳为主，后出现咳痰，多为粘液痰。详见表1。

表1 10例鹦鹉热衣原体肺炎患者临床症状及体征

2.3 实验室检查结果

入院时8 例患者白细胞计数轻度升高，10 例患者中性粒细胞比例、CRP全部升高，9例患者ESR升高，5例患者PCT 升高，D-二聚体除2例患者正常外其余8 例不同程度升高，3 例患者出现肝脏转氨酶轻度升高，4例患者心肌酶异常，10例患者均未出现肾功能受损。详见表2。

表2 10例鹦鹉热衣原体肺炎患者实验室检查结果

2.4 影像学检查结果

肺CT 检查示，单侧肺段或肺叶实变为主，其内有支气管充气征。病变部位：10 例患者中左上肺3 例，右上肺 3 例，左下肺 2 例，右下肺 1 例，双肺1例，2例出现右侧少量胸腔积液。

2.5 治疗经过

最初入院的3例患者持续高热，呈稽留热热型，行痰培养、咽拭子等检查，培养出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，应用哌拉西林他唑巴坦(瑞阳制药有限公司)、美罗培南（重庆圣华曦药业）等抗感染治疗，效果差，后短时间内陆续收治7例相同症状患者，追问病史发现9 例患者为肉食鸭加工厂工人（不在同一厂区），1例患者发病前2天有鹦鹉接触史。行床旁支气管镜+肺泡灌洗液9 例、外周血1 例，送检mNGS，结果10 例患者全部检出鹦鹉热衣原体核酸序列。立即更改治疗方案为莫西沙星（海南爱科药业有限公司）联合多西环素（开封制药集团）。10例患者应用莫西沙星联合多西环素治疗后体温最快1 d，最长3 d即降至正常。血清炎症指标3～9 d恢复正常，肺部CT显示肺部病灶规范用药后最早4 d时病变开始吸收好转，最晚13 d 开始吸收。2 例患者出院时转氨酶仍轻度升高，10例患者均在临床症状减轻、肺部病灶有所吸收后好转出院。

3 讨 论

鹦鹉热衣原体的宿主主要是禽类，不仅仅是鹦鹉类，还包括家禽和野禽在内的很多鸟类，人类在接触鹦鹉热衣原体感染的患病动物后会被感染。人类可通过呼吸道吸入混入尘埃中的衣原体或感染性气溶胶感染，也可经破损的皮肤或黏膜接触带菌鸟分泌物、排泄物而感染。患者痰液中可长期携带衣原体。人际传播的案例较为罕见［3］。在禽类加工厂如果大批工作人员感染，会引发较大范围流行。鹦鹉热衣原体感染后潜伏期不明确，一般在1～2 周，早期临床症状不典型，初发症状类似流感。文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎最常见的症状是高热、寒战，可伴相对缓脉、头痛、肌肉酸痛和干咳，其他症状包括意识改变、畏光、肝脾肿大和咽炎［3］。可出现肺炎症状，表现为咳嗽，初为干咳，后转为咳粘液痰或血痰，重症患者可发展为重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），表现为呼吸困难、发绀、烦躁、谵妄等。心脏受累时，可出现心肌炎、心内膜炎、心包炎等。肾脏受损时可发生间质性肾炎，甚至出现急性肾功能衰竭。肝脏受损时会出现转氨酶升高，严重者会发展为肝功能衰竭。鹦鹉热衣原体感染引起的横纹肌溶解综合征比较罕见，但也有个案报道［4］。Knittle 等［5］报告，鹦鹉热衣原体比其他衣原体更具致病性、繁殖更快，因此鹦鹉热衣原体会引起更严重的炎症反应，早期确诊十分重要。本院收治的10例患者临床症状有发热、咳嗽、头痛、呕吐、全身酸痛、乏力、胸痛、咯血等，3例患者出现肝脏转氨酶升高、2例患者心肌酶轻度升高，未出现严重器官功能障碍。

文献报道，大多数鹦鹉热衣原体肺炎患者白细胞数正常或轻度升高，以中性粒细胞比例升高为主［6］。患者PCT、CRP升高，这与患者出现全身炎症反应有关。当体内存在感染引发炎症性疾病时，可引起凝血异常，出现D-二聚体升高。本研究结果与以上报道符合。当鹦鹉热衣原体经呼吸道吸入后，在肝、脾、巨噬细胞系统内增殖，再经血行播散累及肺外器官，如导致肝功能异常［7］、心肌炎［8］、心内膜炎［9］、中枢神经系统感染［10］等。本研究 3 例患者转氨酶轻度升高，2例心肌酶轻度升高，提示此病容易合并肺外其他器官损害，故在抗感染的同时要重视对其他脏器的检查和治疗。鹦鹉热衣原体肺炎的胸部影像学表现并不具有特异性，结合文献报道［11-12］，病变表现多为单侧肺叶实变影，自肺门向外呈放射的扇形，或胸膜下形成楔形斑片影，其内有支气管充气征，部分区域可出现实变结节或磨玻璃影；少部分患者也可累及双侧肺叶；当胸膜受累时，可出现单侧或双侧少量胸腔积液。本研究中10 例患者中单肺病变9 例，仅1 例患者双肺受累，2 例患者出现右侧少量胸腔积液。

因鹦鹉热衣原体肺炎的胸部X 线检查无特异性，需注意与病毒性肺炎如新冠肺炎、支原体肺炎等鉴别。新冠肺炎以肺间质改变为主，磨玻璃影迅速进展是其特征，结合流行病学史及核酸检测可以鉴别。支原体肺炎患者发病年龄较年轻，特征性影像学表现为沿支气管血管束分布的结节影如树芽征、树雾征，有影像重而临床轻的特点，结合血清学抗体检测可明确诊断。

鹦鹉热衣原体肺炎早期临床症状不典型、发病率低，没有常规特异性检测方法，容易被低估、误诊、漏诊和延误治疗［13］。鹦鹉热衣原体的分离培养效率低，阳性率通常仅有11%～17%，且有发生实验室感染的危险［14］，不宜开展。补体融合试验或微量免疫荧光法检测间隔2周采集的双份血清样本抗体滴度、微量免疫荧光法检测IgM 抗体滴度受影响因素很多。血清学检测需要发病急性期和恢复期双份血清样本，通常为回顾性诊断［15］，不能在疾病早期做出明确诊断；衣原体不同种类间有血清学交叉反应，检测结果也不能明确鉴定衣原体种类，并且这种检测方法耗时较长。聚合酶链反应虽然能快速、准确地做出诊断，但仅在发病急性期较为敏感，且目前在大部分医院没有开展，需在专业诊断实验室进行。mNGS 技术检测结果准确，可对不明原因感染的患者做出病原学诊断，且可对临床样本中的所有核酸序列进行高通量测序，从而全面、精确地检测出各种病原体，特别对于新发未知病原体、罕见病原体、跨物种传播的病原微生物感染的检测具有重要价值，即便对于已经使用了广谱抗生素的患者也可准确检验［16］。本研究中因早期收治的3例患者询问病史不详细，忽略了患者接触禽类动物流行病学史，导致最初的误诊、漏诊。后来在发现短时间内鸭厂职工小范围集中发病时，及时通过mNGS 对收治的患者进行高通量测序，结果10例患者全部检出鹦鹉热衣原体核酸序列。鹦鹉热衣原体属于衣原体科，四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物可干扰其DNA和蛋白质合成，治疗效果好。四环素类药物被认为是鹦鹉热的一线治疗药物［17］。有报道提出，喹诺酮类药物对鹦鹉热治疗有效［18］。大环内酯类、四环素类药物耐药率在我国逐年增加，因此对确诊的患者本院及时使用莫西沙星、多西环素进行治疗。本研究中患者在更改治疗方案后，体温最快1 d即降至正常，最长3 d。肺部病灶在规范用药后最早4 d开始吸收好转，最晚13 d开始吸收。通过mNGS检查，尽早明确了诊断，避免了发展成重症的风险，最终10 例患者全部好转出院。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎发病率低，临床表现无特异性，临床医生认识不足，尤其在基层医院误诊、漏诊率更高，早期若不及时确诊，易合并多器官功能损伤，出现严重并发症。详细的问诊尤其是询问有无鸟类或家禽接触史等流行病学史，结合高热、咳嗽、多器官功能损伤等症状，影像学检查肺部发现大片状实变影时，需尽早行mNGS 检测明确是否为鹦鹉热衣原体肺炎，以便及时调整治疗方案，避免病情进一步加重。

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