高度近视SMILE术后眼压变化与手术参数的相关性

张娜娜，宋新志，金 庸，杨丽媛，钱美伶，杨 君

0引言

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)现已被越来越多的近视患者所接受，但SMILE术后真实眼压的准确测量一直是屈光手术医生关注的问题。SMILE术后使用的糖皮质激素类滴眼液在减缓角膜炎性反应的同时也会引起眼压波动，甚至会引起类固醇性高眼压及类固醇性青光眼，而高度近视与类固醇性青光眼及原发性开角型青光眼又互成高危因素[1-2]。所以，对高度近视患者SMILE术后眼压变化进行研究可减少对类固醇性高眼压及类固醇性青光眼的漏诊。以往关于SMILE术后眼压变化的研究多为角膜曲率及角膜厚度等参数的影响[3-4]。相关研究表明SMILE术后眼压较术前降低，且其变化与角膜曲率变平和角膜厚度变薄密切相关[5]，而实质上角膜曲率及角膜厚度的改变是由于SMILE术中角膜透镜取出所致，从而使得角膜抗张力下降，非接触眼压的测量值改变。本研究主要对SMILE术后非接触眼压(non-contact intraocular pressure，IOPNCT)的变化与手术光区大小(optical zone，OZ)、角膜透镜厚度(lenticule thickness，LT)、角膜帽厚度(cap thickness，CT)及残余基质床厚度(residual stromal thickness，RST)的相关性进行研究。

1对象和方法

1.1对象收集2018-01/2019-07在甘肃省人民医院眼视光学中心行SMILE手术的高度近视患者98例196眼的临床资料进行回顾性研究，其中男54例108眼，女44例88眼；年龄18～35(平均24.41±6.22)岁；术前球镜度数-6.00～-10.00(平均-6.92±0.95)D，柱镜度数-0.25～-3.25(平均-1.96±0.68)D，等效球镜度数(spherical equivalent，SE)-6.25～-10.00(平均-7.31±1.04)D，非接触眼压12.00～21.00(平均16.79±1.65)mmHg，角膜中央厚度(corneal central thickness，CCT)512～618(平均531.19±19.06)μm。本研究获得甘肃省人民医院伦理委员会批准。研究对象均知情同意并签署手术知情同意书。

1.1.1纳入标准(1)有手术愿望且年龄大于18周岁者；(2)屈光度为-6.00～-10.00D；(3)连续2a每年屈光度递增≤-0.50D；(4)角膜形态正常，无圆锥角膜倾向；(5)停戴硬性角膜接触镜至少4wk，停戴软性角膜接触镜至少2wk；(6)经术前检查无明显手术禁忌证者。

1.1.2排除标准(1)有或可疑圆锥角膜、其它角膜扩张性疾病及角膜变性、近期反复发作的病毒性角膜炎等；(2)重度干眼、干燥综合征者；(3)术前眼压>21mmHg者；(4)有眼部活动性炎症及未控制的青光眼、眼底病变者；(5)有结缔组织疾病或自身免疫系统疾病者；(6)术后因眼压波动调整用药者。

1.2方法

1.2.1术前检查术前检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、客观验光、主觉验光、非接触眼压、角膜形态及角膜厚度、眼干综合分析、裂隙灯检查、散瞳眼底检查、眼轴长度测量等。应用国际标准视力表检查UCVA并换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力。应用非接触式眼压计NT-510在自然光线下，患者取坐位，头位固定，放松状态下每眼测量3次，要求3次之间的差异不超过3mmHg，取平均值，每次测量均由同一技师完成。应用Pentacam眼前节分析仪测量角膜厚度和角膜形态，在暗环境下，患者取坐位，头位固定，放松状态下测量，要求每次测量质量良好，读取数据。应用全自动曲率验光仪ARK-1进行客观验光，要求3次测量球镜和柱镜差值均小于0.25D，取平均值。术前验光需使用综合验光仪完成主觉验光和双眼平衡测试，确定最终手术预矫屈光度。

1.2.2手术方法手术采用全飞秒屈光手术系统VisuMax 3.0，频率为500kHz，能量为115～130nJ，角膜帽厚度为100～120μm，透镜直径为6.3～6.7mm，帽直径比透镜直径大1.0mm，周切口长度3.0mm，残余基质床厚度≥280μm。所有手术均由同一主任医师顺利完成。术后第1d起所有患者局部滴用0.1%氟米龙滴眼液及玻璃酸钠滴眼液，每日4次，每周递减1次，直至停药，同时给予左氧氟沙星滴眼液3d，每日4次。

1.2.3观察指标观察术前,术后1d，1wk，1、3、6mo UCVA(LogMAR)、非接触眼压、屈光度及角膜中央厚度，并记录术中手术光区大小、角膜透镜厚度、角膜帽厚度及残余基质床厚度。

2结果

2.1手术前后各观察指标比较手术前后本组患者UCVA、IOPNCT、SE、CCT差异均有统计学意义(P<0.001，表1)。术前IOPNCT与术后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT差异均有统计学意义(t=47.299，P<0.0001；t=47.716，P<0.0001；t=47.194，P<0.0001；t=48.278，P<0.0001；t=47.847，P<0.0001)，但术后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT两两比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 手术前后各观察指标比较

2.2手术前后△IOPNCT与术中参数的相关性分析本组患者手术光区大小为6.52±0.13mm、角膜透镜厚度为120.07±14.18μm、角膜帽厚度为112.45±7.46μm、残余基质床厚度为293.58±12.26μm。Pearson相关性分析结果显示，手术光区大小、角膜透镜厚度均与△IOPNCT呈正相关(r=0.1537，P=0.0363；r=0.8161，P<0.0001)；角膜帽厚度、残余基质床厚度均与△IOPNCT呈负相关(r=-0.8326，P<0.0001；r=-0.3351，P<0.0001)，见图1。

图1 手术前后△IOPNCT相关因素分析 A：手术光区大小(OZ)与△IOPNCT的相关性；B：角膜透镜厚度(LT)与△IOPNCT的相关性；C：角膜帽厚度(CT)与△IOPNCT的相关性；D：残余基质床厚度(RST)与△IOPNCT的相关性。

2.3手术前后△IOPNCT与各影响因素的多因素线性回归分析采用进入法将手术光区大小、角膜透镜厚度、角膜帽厚度、残余基质床厚度引入多因素线性回归模型，最终拟合结果显示，回归模型决定系数R2=0.901，回归模型有统计学意义(F=195.704，P<0.001)，回归方程为Y=16.189+0.227X1+0.032X2-0.083X3-0.007X4(Y表示△IOPNCT，X1表示手术光区大小，X2表示角膜透镜厚度，X3表示角膜帽厚度，X4表示残余基质床厚度)。

3讨论

SMILE手术通过飞秒激光制作角膜基质透镜及微切口，并通过微切口取出角膜透镜，使角膜厚度变薄、曲率变平，从而造成角膜生物力学发生改变，以上参数的变化会影响SMILE术后眼压变化[3-4]。IOPNCT是利用气体脉冲力将角膜中央部一定范围内恒定面积压平的原理测量眼压，SMILE手术角膜透镜的取出使得眼压测量时角膜更容易压平，弹性回缩力降低，从而造成术后眼压测量值较术前真实眼压降低[4]。

本研究通过对高度近视SMILE术后连续随访6mo IOPNCT进行分析，结果提示SMILE术后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT差异无统计学意义(P>0.05)。有学者认为SMILE术后3mo生物力学即可恢复至术前水平[6-7]，Cai等[8]关于SMILE与FS-LASIK的一项Meta分析表明，SMILE术后1、3mo角膜生物力学特性差异无统计学意义。因此，本研究中△IOPNCT选用术前IOPNCT与术后6mo IOPNCT的差值进行分析。Pearson相关分析显示，角膜透镜厚度与SMILE术后眼压变化值呈正相关(r=0.8161，P<0.0001)，这与Shen等[9]相关研究中观点一致，即切削角膜越多，角膜生物力学稳定性降低越多，则术后眼压测量值变化更明显。角膜整体抗张力主要来自前弹力层和基质层，前弹力层的胶原纤维以无规则的方式排列，基质层同向胶原纤维平行排列形成板层状基质，前部1/3基质胶原交织分布，而后2/3基质胶原与角膜表面平行排列，前部基质比后部基质承受更大的角膜生物力学作用[10-11]。SMILE术中角膜透镜和周切口的制作切断了前弹力层和前基质层的胶原纤维，导致角膜抗张力降低，角膜受力时更容易变形，从而影响角膜屈光术后眼压的准确测量[12]。本研究结果显示，残余基质床厚度与SMILE术后眼压的变化值呈负相关(r=-0.3351，P<0.0001)，即残余基质床厚度越厚，SMILE术后眼压测量值变化越小，这表明SMILE手术保留的角膜前基质层更有利于维持术后角膜生物力学的稳定，且残余基质床厚度对维持角膜生物力学稳定性也非常重要[13]，Rævdal等[14]研究也证实了这一观点。危平辉等[15]研究表明SMILE术后1wk，1、3mo时，手术光区较小者角膜生物力学特性参数角膜滞后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)均比手术光区较大者好，认为这主要与角膜胶原纤维的排列及测量角膜生物力学时的受力面积大小相关，且该研究发现相同屈光度时，手术光区越小，切削角膜基质层厚度越少，对角膜生物力学影响较小。这与本研究的结果一致，本研究发现手术光区大小与SMILE术后眼压的变化值呈正相关(r=0.1537，P=0.0363)，即SMILE手术光区越大，一定范围内角膜抗压能力越均衡，且切削角膜基质层厚度越多，对术后角膜生物力学影响越大，从而影响术后眼压测量值。同时角膜帽的厚度与眼压测量时的抗压与反弹亦相关[16-17]，因此SMILE术后IOPNCT的变化与各手术参数均相关。除此，这与术后角膜生物力学的重新分布和角膜胶原纤维的重塑相关，由于本研究选用的是术后6mo的IOPNCT差值进行分析，角膜胶原纤维重塑和力学重新分布或许已经恢复至术前水平。

有研究表明增加SMILE手术时角膜帽厚度有利于术后角膜生物力学特性稳定[18]，这与本研究结果一致，即角膜帽厚度与SMILE术后眼压的变化值呈负相关(r=-0.8362，P<0.0001)，即SMILE手术中角膜帽越厚，保留的前基质层越多，术后角膜生物力学稳定性更好，对角膜的弹性及抗压能力影响则会更小，所以在IOPNCT测量过程中气体脉冲力作用于角膜时，其测量值降低不明显，这一观点在Liu等[19]关于SMILE术中角膜帽厚度与术后视觉质量及角膜生物力学变化的研究中也得到证实。此外，角膜帽厚度与SMILE术后眼压的变化值呈负相关可能还与角膜的药理学特性相关。本研究中术后使用的糖皮质类激素是0.1%氟米龙，角膜是脂质-水-脂质的夹心层，0.1%氟米龙作为一种合成的氧化皮质类固醇[20]，由于角膜基质层对脂溶性药物的通过有一定阻碍，故SMILE手术角膜帽越厚，保留的前基质层越多，0.1%氟米龙渗透进入眼内的量和浓度可能越少，而且其半衰期短，药物在眼内停留时间较短，分析认为这或许也是角膜帽厚度与SMILE术后眼压的变化值呈负相关的原因之一。但Wu等[21]前瞻性临床试验结果表明，在术前角膜中央厚度和屈光度无显著差异的情况下，110μm和140μm角膜帽SMILE术后角膜生物力学特性差异无统计学意义，即SMILE术后角膜生物力学特性和角膜帽的相对厚度无明显相关性，这一观点在刘晶等[22]对SMILE术后角膜生物特性改变与切削厚度的关系研究中也提及到，认为角膜帽或许并未引起SMILE术后角膜生物力学特性的明显改变，但角膜帽在术后仍可发挥一定的生物力学作用[23]。所以对于SMILE手术中角膜帽厚度对角膜生物力学及术后眼压的影响仍有待进一步探究。

综上所述，本研究结果表明SMILE术后眼压的变化值与手术光区大小、角膜透镜厚度、角膜帽厚度及残余基质床厚度等因素相关，并通过多因素线性回归模型分析得到回归方程，这对临床上准确评估SMILE术后真实眼压有一定的指导意义，可参考并避免对SMILE术后高眼压甚至青光眼患者的漏诊。但由于SMILE手术过程中飞秒激光系统的校准、术后中央角膜上皮增生、角膜创伤基质愈合的炎症反应和基质水肿等因素影响[24]，SMILE手术时预设计的角膜帽厚度、角膜透镜厚度及残余基质床厚度和术后实际厚度可能存在一定偏差，且术后眼压变化或许还与个体的角膜胶原纤维密度、角膜胶原纤维成分及排列等密切相关，因此还需要进一步研究证实。