单侧截除-后徙术与折叠-后徙术治疗外斜视的Meta分析

宋德胜，李 惠，钱 晶，陈志钧

0引言

截除术为目前较为常用的眼外肌加强手术[1-5]，其需要截除部分肌肉，具有相对不可逆性。肌肉巩膜折叠术亦为肌肉加强术，其无需截除肌肉及去除睫状血管，因此眼前节缺血风险低[6]，并且允许在单眼上同时进行2条以上直肌手术，成为直肌截除术理想的替代治疗方式[7-15]。近期，多位眼科医师对两种手术效果进行了比较，结果不尽相同，Lee等[16]报道单侧内直肌截除联合外直肌后徙术(RR)术后2a手术成功率为55.3%，单侧内直肌折叠联合外直肌后徙术(RP)组为27.8%(P<0.001)。Kimura等[10]随访1a发现RR和RP成功率无差异(RP 67%，RR 60%，P=0.50)。Rajavi等[13]对RP和RR手术效果进行了为期6mo的观察，两组成功率差异无统计学意义(折叠组：87%，截除组：89.3%,P>0.99)。因此，我们对相关研究进行系统搜索和Meta分析，以综合比较肌肉巩膜折叠术与截除术治疗外斜视的效果。本研究目的为获得更确切的比较结果，为未来研究设计提供参考。因随机对照试验有限，本文亦纳入回顾性队列研究，以期提供更加全面及详细的比较结果。

1资料和方法

1.1资料

1.1.1文献检索循证医学研究。两名作者独立检索Medline、Embase、Web of Science、the Cochrane Register of Controlled Trials等数据库，检索日期2011-08/2021-08，中文检索词包括：外斜视、折叠术、截除术、后徙-截除术、后徙-折叠术。英文检索词包括：“exotropia”“exodeviation”“divergent strabismus”“external strabismus”“divergent squint”“plication”“resection”“recess-resect”“recess-plication”。语言不限。邀请专业医学翻译公司对非中文和英文文献进行翻译。此外，本文亦对相关文章的参考文献或综述进行筛选，以避免遗漏任何可用研究。

1.1.2纳入及排除标准纳入标准：研究对象为共同性外斜视患者且不合并垂直斜视，斜肌功能异常，A-V征；干预措施为RP和RR；至少包含下面预后指标中的一项：手术成功率，欠矫率，术后斜视度，术后外斜漂移量；无斜视手术史；至少随访6mo；近10a发表文献。

排除标准：病例报道或病例系列报道，无对照；未公开发表文献(如会议摘要)；综述、评论等；数据无法提取者，数据缺失联系作者无果的研究。

1.2方法

1.2.1文献资料筛选及数据提取两名作者独立浏览文献标题及摘要，保留符合纳入标准的研究，如果根据标题和摘要无法确定是否符合纳入标准，则继续审查全文。最后对两名作者纳入研究进行汇总，如遇分歧，则通过讨论或与第三位作者讨论解决。从纳入研究提取如下资料：第一作者，发表日期，发表国家，随访时间，手术年龄，斜视度，斜视类型，样本量，预后指标(成功率，欠矫率和过矫率，末次随访斜视度和外斜漂移量)。我们通过邮件联系作者以获取缺失数据，若超过3mo未回复则报告为缺失数据。

1.2.2质量评价两名作者参照Cochrane手册对纳入研究质量进行独立评价[17]，具体内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中的盲法、不全的结局数据、选择性发表、其他偏倚。使用CASP清单(Critical Appraisal Skills Programme)对非随机对照研究质量进行评价[18]，根据内部和外部有效性进行质量评估。

统计学分析：使用Review Manager 5.3(The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)进行数据分析。连续变量和二分类变量分别使用均数差(mean difference，MD)及95%置信区间(confidence interval，CI)，优势比(odds ratio，OR)及95%CI作为效应值进行分析。异质性分析使用I2和Q检验[19]，I2>50%或P<0.05认为异质性偏大，采用随机效应模型进行各研究效应值的合并，反之，采用固定效应模型，P<0.05则认为差异具有统计学意义。

2结果

根据上述检索策略，初步检索各数据库共获得386篇文献。浏览摘要后，对21篇文章进行了全文审查。最后，纳入7篇符合纳入标准的文章，包括2篇随机对照试验(Kamlesh Anandetal 2020，Zhale Rajavi 2021)和5篇回顾性研究(Haeng-Jin Lee 2020，Jaspreet Sukhija 2018，Pamela A.Huston 2018，Yugo Kimura 2017，Zia Chaudhuri 2014)，图1为检索流程图。纳入研究的主要特征见表1。纳入随机对照研究和回顾性队列研究的偏倚风险见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献质量评价

图1 文献检索及筛选流程图。

2.1成功率6项研究比较术后成功率。森林图分析显示，RP组成功率低于RR组，但差异无统计学意义(OR=0.65，95%CI：0.39～1.07，P=0.09，图2)。异质性检验结果表明，纳入研究间异质性不明显(χ2=4.60，P=0.33，I2=13%)。

图2 折叠组和截除组手术成功率分析森林图 Plication：后徙-折叠组；Resection：后徙-截除组。

2.2欠矫率6项研究比较术后欠矫率。合并结果表明，RP组欠矫率高于RR组，但差异并无统计学意义(OR=1.59，95%CI：0.92～2.74，P=0.10，图3)。纳入研究间异质性不明显(χ2=4.86，P=0.30，I2=18%)。

图3 折叠组和截除组手术欠矫率分析森林图 Plication：后徙-折叠组；Resection：后徙-截除组。

2.3过矫率共6项研究比较术后过矫率，其中4项研究无过矫病例，合并结果显示，两组间过矫率差异无统计学意义(OR=4.43，95%CI：0.69～28.18，P=0.12，图4)，纳入研究间无异质性(χ2=0.09，P=0.76，I2=0%)。

图4 折叠组和截除组手术过矫率分析森林图 Plication：后徙-折叠组；Resection：后徙-截除组。

2.4术后斜视度6项研究比较术后斜视度，合并结果显示，两组术后斜视度差异无统计学意义(MD=0.75，95%CI：-0.27～1.76，P=0.15，图5)，纳入研究间异质性不明显(χ2=8.08，P=0.15，I2=38%)。

图5 折叠组和截除组术后斜视度分析森林图 Plication：后徙-折叠组；Resection：后徙-截除组。

2.5术后外斜漂移5项研究比较术后外斜漂移量，合并结果显示，两组术后外斜漂移量差异无统计学意义(MD=-0.34，95%CI：-1.30～0.63，P=0.50，图6)，纳入研究间异质性不明显(χ2=4.45，P=0.35，I2=10%)。

图6 折叠组和截除组外斜漂移量分析森林图 Plication：后徙-折叠组；Resection：后徙-截除组。

2.6敏感性分析和偏倚分析对结果进行敏感性分析，逐一剔除纳入文献后结论并未发生改变，筛选出权重最高和最低的两篇文献并进行剔除，发现两组手术成功率、过矫率、欠矫率、术后斜视度和外斜漂移量比较结果与剔除前保持一致，说明本研究结果较为稳健。Egger检验评估发表偏倚，结果显示各研究间并无明显的发表偏倚，见表3。

表3 敏感性分析和发表偏倚分析

3讨论

本文为一项比较RR和RP治疗外斜视效果的Meta分析，包括2个随机对照试验和5个回顾性研究，合并结果表明，RP手术成功率与RR相似，两组手术欠矫率、过矫率、术后斜视度及术后外斜漂移量均无统计学意义。

肌肉截除和肌肉巩膜折叠均为紧缩眼外肌，治疗外斜视的手术方式。与截除术相比，折叠术的有效性和可预测性尚不清楚。此Meta分析结果表明RP手术成功率与RR相似，并且术后欠矫率及过矫率差异无统计学意义。本研究共纳入7篇文献，其中6篇作者认为两种手术效果相当[7-8,10-13]，仅一项回顾性研究发现肌肉截除术成功率更高[16]，但两组之间末次随访斜视度及外斜漂移量接近，该篇文献随访时间最长(>2a)，并且值得注意的是对于相同度数的外斜视，该研究中内直肌折叠量较截除量增加1.5mm,作者认为折叠术成功率低的原因为术后回退时间更长，并建议加大折叠量造成术后1wk内适当过矫(>10PD)。

本文纳入的研究对手术成功的定义不尽相同，绝大多数作者将内斜度<5PD或外斜度<10PD定义为手术成功，而Jaspreet Sukhija则将手术成功定义为内斜度≤8PD或外斜度≤8PD。术后斜视度能直接客观反映斜视手术的效果，为避免手术成功标准不同对结果产生影响，本研究额外对两组术后斜视度进行了比较，结果无显著差异。

术后外斜漂移严重影响外斜视手术效果，而缰绳效应减弱为直肌截除术术后外斜漂移的主要原因[2]，直肌折叠与截除均为肌肉紧缩手术，其亦有可能存在此特点，造成远期外斜的回退。Alkharashi等[20]研究发现术后6～12wk，直肌截除组外斜漂移量为11PD，折叠组为15PD。Kimura等[10]的研究结果显示，在最后一次随访时，RR和RP组外斜漂移量分别为10.7±9.8、6.8±7.0PD(P=0.04)。另一项研究发现12mo随访结束时外斜漂移量RR组为4.67±3.29PD，RP组为4.4±2.8PD，差异无统计学意义(P=0.856)[12]。本篇Meta分析合并结果未发现两组外斜漂移量存在差异。

Issaho等[21]亦进行了一项系统综述和Meta分析以比较肌肉巩膜折叠与肌肉截除治疗水平斜视的效果，该研究发现折叠术合并成功率为66%[95%CI(43%～89%)]，截除术为68%[95%CI(43%～89%)]，两组之间成功率、欠矫率及外斜漂移量差异均无统计学意义，但该项Meta分析存在以下缺陷：(1)术式比较不限于折叠-后徙与截除-后徙；(2)纳入的水平斜视包括外斜和内斜；(3)各研究之间存在显著的异质性。这将造成结论的可靠性明显下降。本篇Meta分析仅比较折叠-后徙与截除-后徙术治疗共同性外斜的效果，并且纳入研究之间异质性不明显，敏感性分析结果稳健可靠。本研究存在以下不足之处：(1)本篇Meta分析纳入研究数量及纳入人数偏少，并且多为回顾性研究，这可能会造成信息偏倚和选择偏倚。(2)本文使用末次随访数据进行统计分析，每篇文献末次随访时间存在差异，这也可能对结果产生影响，因此，当可获得更多的相关研究时，需进行更深入的统计分析(例如根据随访时间和成功标准进行亚组分析)来解决潜在的偏倚。(3)部分预后指标(如术后斜视度)比较过程中发现异质性偏高，尽管无统计学意义。最后，由于数据有限，并未对两组术后知觉状态(立体视、融合等)进行比较。

综上，本研究结果表明折叠-后徙术治疗外斜视成功率与截除-后徙术并无差别，并且欠矫率、过矫率、术后斜视度及外斜漂移量两组亦无差异，考虑到肌肉巩膜折叠术具有眼前节缺血风险小，可同时进行多条直肌手术，无肌肉丢失风险，早期可逆，手术操作简单，时间较短，出血少及创伤小等优点，其可作为截除-后徙手术的替代治疗方式。在不久的将来，我们期望有一个更大样本量、更长随访时间的随机对照研究比较RP和RR治疗共同性外斜视的效果。