双眼单焦点与多焦点人工晶状体混搭植入术后视觉质量评估

张 帆，陈彦辰，巫 雷，何 敏，宁海燕

0引言

近年研究表明，白内障患者植入多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)比单焦点人工晶状体(single-focal intraocular lens，SIOL)能获得更高质量的全程视觉[1-2]。非对称区域折射型MIOL(SBL-3)及衍射折射型MIOL(SN6AD1)自应用以来，临床效果均得到验证[3-4]。针对白内障术后植入SIOL，调节功能丧失的问题，早期研究提出混合单视的手术方案，即主视眼植入SIOL，对侧非主视眼植入衍射MIOL[5]。近年多项研究已证实其可行性[6-7]。在临床工作中，我们有遇到主视眼已植入SIOL，而非主视眼考虑植入MIOL的患者(SBL-3或SN6AD1)。目前，对于两种人工晶状体(intraocular lens，IOL)混搭植入的方式，是否会获得良好的视力和视觉质量，尚无明确定论。

1对象和方法

1.1对象前瞻性、单中心、非随机、临床比较研究。选取2019-01/2021-01就诊于成都爱尔眼科医院的白内障患者60例120眼，平均年龄68.82±5.88岁，均行白内障超声乳化联合IOL植入术。纳入标准：(1)主视眼已植入SIOL且最佳矫正远视力≤0.10(LogMAR)，另一眼诊断为年龄相关性白内障(晶状体混浊程度分级>C2N3P1[8])；(2)年龄：50～80岁；(3)眼压正常，眼轴长度22～26mm，术前角膜散光≤1.0D，瞳孔大小正常[9]；(4)术后散瞳见IOL囊袋内居中。排除标准：(1)性格偏执，期望值过高；(2)合并角膜病变、葡萄膜炎、晶状体脱位、眼部感染、青光眼、眼底疾病等影响术后视功能疾病者；(3)既往有眼部外伤史、手术史者；(4)术中及术后出现并发症。纳入患者主视眼均已植入SIOL，非主视眼遵循自愿选择IOL的原则，根据植入IOL的类型进行分组：A组患者18例36眼非主视眼植入MIOL(SBL-3)；B组患者19例38眼非主视眼植入MIOL(SN6AD1)；对照组23例46眼双眼均植入SIOL。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并通过医院伦理委员会审核(No.20180001)，纳入患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法术前采用盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，角膜散光≤0.50D者行2.4mm 10∶00位透明角膜切口，0.50～1.0D者做3mm陡峭子午线透明角膜切口[10]，前房内注入黏弹剂；距主切口顺时针4个钟点位做1mm侧切口；中央起瓣，连续环形撕囊，直径约5～5.5mm；水分离水分层皮质和核；采用拦截劈核法进行囊袋内超声乳化，I/A 注吸前房和囊袋内残余皮质；前后囊膜抛光；囊袋内注黏弹剂，植入IOL于囊袋内，调位使得IOL居中；彻底抽吸IOL后房和前房黏弹剂；重建前房及水密切口。术后常规使用妥布霉素地塞米松及双氯芬酸钠眼液，每天4次；妥布霉素地塞米松眼液按常规逐渐减量。所有患者手术过程顺利且由同一位手术医生完成。本研究纳入患者植入的IOL特征见表1。

表1 本研究纳入患者植入的IOL特征

1.2.2术后评估

1.2.2.1双眼视力检查术后3mo，分别检查三组患者双眼远距离(5m)、中距离(60cm)[8，11-12]、近距离(40cm)裸眼远视力(uncorrected distant visual acuity，UDVA)、裸眼中视力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UNVA)和矫正远视力(corrected distant visual acuity，CDVA)、矫正中视力(corrected intermediate visual acuity，CIVA)、矫正近视力(corrected near visual acuity，CNVA)，结果转换为LogMAR视力进行统计分析。

1.2.2.2非矫正双眼近立体视术后3mo，应用Titmus立体视图测量近立体视锐度。被检查者距离检查图谱40cm，配戴偏振光眼镜辨认凸起的圆圈。立体视觉定量评定标准：≤60"者为中心凹立体视，80"～200"为次正常立体视(黄斑立体视)，400"～800"为异常立体视(周边立体视)，>800"为未检出(立体视盲)。

1.2.2.3术后视觉质量问卷调查术后3mo，采用The Quality of Vision(QoV)问卷[13]和国人白内障视功能相关生存质量简表Catquest 9SF-CN[14]对患者主观视觉质量进行问卷调查。QoV问卷对视觉干扰症状(眩光、光晕、星芒、雾视、模糊、畸变、复视、视力波动、注视困难、距离或深度异常共10项)出现几率及脱镜率进行评估。Catquest 9SF-CN问卷包含日常活动和总体评价共9个条目，对看清日常报纸上文字、看清遇到路人的脸、看清价格标签等9个不同场景下视觉质量进行评分，分为“非常满意、比较满意、比较不满意、非常不满意”，依次计分为1、2、3、4分，部分患者日常生活未涉及条目内容增加“不适用”选项，记为缺失，总分为所有条目得分的累加值，得分越低表示生活质量越好。

2结果

2.1三组患者基线资料比较三组患者年龄、性别、术前眼轴及角膜曲率等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)，具有可比性。

表2 三组患者基线资料比较

2.2三组患者术后视力情况术后3mo，三组患者双眼UDVA、UIVA、CDVA、CNVA比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而UNVA、CIVA比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。A组和B组患者双眼UNVA和CIVA均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但A组和B组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组患者术后双眼视力情况

2.3三组患者术后非矫正双眼近立体视情况术后3mo，A组、B组、对照组患者双眼近立体视锐度平均值分别为128.82″±89.37″、116.00″±53.33″、137.27″±100.91″。三组患者近立体视锐度等级比较，差异无统计学意义(H=0.023，P=0.989),见表4。

表4 三组患者术后非矫正双眼近立体视情况 例

2.4三组患者术后视觉质量问卷调查术后3mo，A组、B组和对照组患者Catquest 9SF-CN量表评分分别为11.11±1.323、11.89±1.883、14.65±1.722分，差异有统计学意义(F=26.097，P<0.05)，其中A组和B组患者视觉质量优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但A组和B组间差异无统计学意义(P=0.159)。采用QoV问卷评估脱镜率及视觉干扰症状出现情况，结果显示A组、B组和对照组患者脱镜率分别为88.9%(16/18)、84.2%(16/19)、39.1%(9/23)，差异有统计学意义(χ2=12.589，P=0.002)，且A组患者脱镜率显著高于对照组(χ2=7.785，P=0.005)；三组患者星芒发生率分别为11.1%(2/18)、10.5%(2/19)、13.0%(3/23)，三组间差异无统计学意义(χ2=0.053，P=0.837)；三组患者均否认出现其他视觉干扰症状，如眩光、光晕、雾视、模糊、畸变、注视困难、视力波动、距离或深度异常等。

3讨论

随着人们生活方式的改变及对视觉质量的要求愈来愈高，白内障治疗越来越突显出个性化[15-17]。MIOL的植入[1-2]、混合单视设计[5-7]及散光型MIOL的应用[18]等多种多样的治疗方案已被提出。目前虽然许多患者选择双眼植入MIOL，但由于双眼白内障发生和发展时间往往不一致，部分患者已在数月或数年前一眼植入SIOL。当一些脱镜意愿强烈的患者要求另一眼手术植入MIOL时，作为临床医生，通常需要对此类患者进行综合评估再决定手术方案，并告知患者术后需要时间适应。针对这类患者，混搭植入不同类型的MIOL是否可以获得良好的视力、视觉质量，是否优于双眼植入SIOL尚无定论。

SBL-3是一种新型非对称折射型MIOL，可提供远、中、近全程视力，而SN6AD1是一款衍射折射型非球面MIOL，也具备优秀的远、近视力[4]。两款IOL近附加度数均为+3.0D，是最具代表性的折射型和衍射折射型MIOL，因此本研究以一眼植入SIOL，另一眼植入SBL-3或SN6AD1的患者作为研究对象，分别与双眼植入SIOL进行比较。Iida等[5]最早提出单焦-多焦IOL混搭植入的可行性。Studen等[6]研究认为混搭植入是一种改善调节功能丧失的有效、安全且相对经济的方法。既往研究证实双眼混搭单视、双眼三焦点IOL植入、双眼三焦点混搭双焦点IOL植入患者中远视力均呈现满意的视觉效果[7，19]。本研究评估一眼SIOL，对侧眼分别植入SBL-3/SN6AD1的视力结果，并使用目前最新标准60cm作为术后中距离视力评估标准[11]，结果显示植入SBL-3/SN6AD1的患者术后3mo UNVA、CIVA均显著优于对照组且差异具有统计学意义，提示双眼混搭植入比单纯植入SIOL均获得更好的中、近视力，尤其是高质量的近距离视觉。最近一项回顾性研究[20]与本研究结果相似，该研究纳入一眼已植入SIOL，对侧眼植入衍射MIOL(TECNIS ZMB00)患者22例，随访中患者均获得良好的全程视力。此外，Brar等[21]研究纳入主视眼接受SIOL(Tecnis-1)，而对侧眼接受MIOL(Tecnis Symphony ERV)微单视设计的患者25例，结果显示患者均具有良好的全程视力。另有研究发现，单眼植入SBL-3/SN6AD1，术后均可恢复视觉功能，而SBL-3可提供更好的UIVA和UNVA，具有更广泛的中间视力[3-4]。本研究结果显示，术后3mo植入SBL-3/SN6AD1的患者UIVA无明显差异，分析是因为本研究使用混搭植入设计评估双眼视觉，双眼的协同作用可能会弱化SBL-3单独植入的优势。此外，本研究采用60cm作为中距离标准[11，18]，而其他研究[3-4]采用80cm作为中距离标准，这也可能是导致不同结果的原因。

本研究使用QoV问卷[13]和Catquest 9SF-CN问卷[14]对患者主观视觉质量进行评估。患者需要完成QoV问卷的3个分量表，作为主观视觉质量的综合评估依据[13，22]。Catquest 9SF-CN量表在评估白内障手术后视力障碍的疗效方面具有较高的可靠性和有效性[14，23]。Maurino等[24]使用以上两份调查问卷，结果显示植入AT LISA 809M、ReSTOR SN6AD1的患者脱镜率高达82.1% 和77.6%，两者比较差异无统计学意义(P=0.57)，且均具有较高的患者满意度。Monaco等[25]研究仅使用了QoV问卷，结果显示，MIOL组之间(AcrySof IQ Panoptix & TECNIS Symfony ZXR00)的视觉障碍评分无差异，而两组评分结果均显著优于SIOL组，且两种 MIOL组配戴眼镜的时间明显少于SIOL组。本研究结果与上述研究相似，即MIOL混搭组患者脱镜率明显高于对照组。此外，Studen等[6]和Kim等[20]研究评估了白内障患者术后对比敏感度、眩光光晕、脱镜率情况，发现单焦-多焦IOL混搭植入患者眩光、光晕发生率较低，患者满意度高，进一步证实混搭植入具有良好的双眼视觉质量。此外，Song等[19]提出混搭植入患者的阅读速度显著提高。

本研究使用Titmus立体视图评估术后非矫正双眼立体视觉，结果显示双眼混搭植入与双眼SIOL植入患者立体视觉比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Liekfeld等[26]研究结果与本研究结果一致，提出双侧SIOL或不同MIOL植入在远近距离均具有良好的随机点立体视觉。然而，Varón等[27]研究提出，由于同时存在两个视网膜图像，植入MIOL比SIOL产生更差的立体视觉敏感度和对比度。目前，虽然植入哪种类型的IOL还存在争议，但是混搭植入可能是一种不错的尝试。然而，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究是单中心研究且样本量有限，未来可以在多中心同时开展研究，从而获得大样本量可信度更高的结果；(2)尽管目前双眼混搭植入IOL提供了良好的双眼视力和立体视觉，但是并没有纳入双眼MIOL植入进行对照，这可能是未来研究的一个方向。

综上所述，对于一眼已植入SIOL，对侧眼发生白内障，又有摘镜要求的患者，对侧眼分别植入区域折射型MIOL(SBL-3)或衍射折射型MIOL(SN6AD1)均能获得良好的近、中、远全程裸眼视力，能满足患者日常工作生活用眼需求，术后不良视觉症状少，脱镜率及满意度高，对此类患者是一个很好的选择。