心理护理对人工肝治疗肝衰竭患者临床效果的Meta 分析

汤雪梅 傅彩虹 苏佳 甘亮亮

甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

肝衰竭是多种病因导致的严重肝脏损害，从而导致合成、解毒等功能严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的临床病症［1］。目前治疗肝衰竭的方案主要有内科综合性治疗、人工肝支持系统治疗以及肝移植，其中内科综合治疗依然缺乏特效药物和相关手段。《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》［1］中推荐人工肝支持系统能够用于各种原因所引起的肝衰竭治疗，由于肝衰竭患者病情重、病程长、易反复的特点，患者治疗前存在紧张、恐惧、焦虑、抑郁、沮丧等心理［2］。因此，积极有效的护理和心理干预能降低人工肝治疗过程中并发症的发生率，使其成为提高治疗效果的有效保障［3-4］。近年关于肝衰竭患者人工肝治疗过程中心理护理的文献有所增加，本文通过检索近年相关文献实施Meta 分析，以期为临床实践提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准。①研究类型：临床对照试验（controlled clinical trial，CCT）。②研究对象：明确诊断为急性或慢加急性肝衰竭患者，年龄≥18 岁。③干预措施：两组患者均行内科综合治疗并人工肝治疗，对照组患者实施常规护理，观察组患者在常规护理的基础上实施心理护理。

1.1.2 排除标准。①重复发表的文献。②无法获取原始数据的研究。

1.2 测量指标 焦虑自评分量表（SAS）［5］，家庭关怀度指数问卷（APGAR 评分）［6］，治疗前后血清总胆红素（T-BIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、凝血酶原活动度（PTA）各项肝功能指标的变化以及溶血、休克跟过敏等不良反应发生率的情况。

1.3 检索策略 通过计算机搜索以下电子数据库：SinoMed、CNKI、Wang Fang Database、PubMed、EMBASE、Cochrane Library，检索时间为数据库建库截至2021年4 月。中文检索词包括：肝衰竭、人工肝、心理护理。英文检索词包括：“liver failure”“hepatic failure”“liver support system”“artificial liver”“psychological care”。此外，手工筛查纳入文献的相关参考文献，保证文献检索全面。

1.4 质量评价、资料提取 由两名评价员单独对文献进行检索、筛选，独立筛查符合纳入和排除标准的CCT并进行质量评价，按预先设计的表格提取资料，如遇意见不一致则双方讨论解决或由第三者决定，在原始数据不能获取时，则尽量联系原文通讯作者予以补齐。依据Newcastle- Ottawa Scale（NOS）量表对纳入文献进行质量评价［7］。NOS 量表通过研究对象的选择、组间可比性及暴露因素总共3 个栏目，细分8 个条目对纳入文献给予评分，最高9 分，0～4 分归为低质量研究，5～9分则归为高质量研究。

图1 文献筛选流程

1.5 统计学分析 采用Stata 16.0 软件实施Meta 分析。二分类变量采用相对危险度（RR）为疗效分析统计量；连续性变量采用标准化均数差（SMD），各统计学结果均以效应量±95%CI 表示。用χ2检验各研究间的异质性，如若各研究之间无统计学异质性（P＞0.1，I2≤50%）时使用固定效应模型完成Meta 分析，否则使用随机效应模型完成Meta 分析。异质性来源于低质量研究，则进行敏感性分析。采用漏斗图分析选择偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究概述 初检获得相关文献668 篇，End-Note 剔除重复文献，根据纳入和排除标准进行逐层筛选，最终纳入7 篇［8-14］符合纳入标准的文献，全部为CCT。共512 例患者，其中心理护理组261 例，常规护理组251 例。见图1、表1。

表1 纳入研究基本特征表

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 SAS 评分。 4 项研究［11-14］报道了治疗前SAS评分差异无统计学意义［SMD=0.22，95%CI（-0.05，0.50）］，7 项研究［8-14］均报道了治疗后SAS 评分，纳入研究间有统计学异质性（P=0.00，I2=98.86%），随机效应模型分析显示心理护理组SAS 评分更低，差异有统计学意义［SMD=-4.55，95%CI（-7.30，-1.79）］。见图2。

图2 治疗后心理护理组和常规护理组SAS 评分比较

2.2.2 APGAR 评分。4 项研究［11-14］报道了治疗前APGAR 评分差异无统计学意义［SMD=-0.05，95%CI（-0.27，0.18）］，6 项研究［8，9，11-14］报道了治疗后APGAR 评分，纳入研究间无统计学异质性（P=0.47，I2=0），固定效应模型分析结果显示心理护理组APGAR 评分较高，差异有统计学意义［SMD=2.63，95%CI（2.38，2.88）］。见图3。

图3 治疗后心理护理组和常规护理组APGAR 评分比较

2.3 肝功能指标

2.3.1 T-BIL。4 项研究［8，11，13，14］报道了治疗前T-BIL 差异无统计学意义［SMD=0.60，95%CI（-0.54，1.74）］，治疗后Meta 分析显示心理护理组T-BIL 下降更多，差异有统计学意义［SMD=-0.56，95%CI（-0.77，-0.35）］。见图4。

图4 治疗后心理护理组和常规护理组T-BIL 比较

2.3.2 ALT。4 项研究［8，11，13，14］报道了治疗前ALT 差异无统计学意义［SMD=0.02，95%CI（-0.19，0.22）］，治疗后Meta 分析显示心理护理组ALT 下降更多，差异有统计学意义［SMD=-0.52，95%CI（-0.88，-0.15）］。见图5。

图5 治疗后心理护理组和常规护理组ALT 比较

2.3.3 PTA。4 项研究［8，11，13，14］报道了治疗前PTA 差异无统计学意义［SMD=-0.01，95%CI（-0.22，0.20）］，治疗后Meta 分析显示心理护理组PTA 下降更多，差异有统计学意义［SMD=1.04，95%CI（-0.39，1.69）］。见图6。

图6 治疗后心理护理组和常规护理组PTA 比较

2.4 不良反应的发生情况 4 项研究［9，10，12，13］报道了不良反应发生率，Meta 分析显示心理护理组和常规护理组溶血发生率差异无统计学意义［OR=-1.22，95%CI（-2.71，0.26）］，休克发生率差异有统计学意义［OR=-1.18，95%CI（-2.29，-0.07）］，过敏发生率差异有统计学意义［OR=-1.26，95%CI（-2.50，-0.01）］。见图7～9。

图7 心理护理组和常规护理组溶血发生率比较

图8 心理护理组和常规护理组休克发生率比较

图9 心理护理组和常规护理组过敏反应发生率比较

2.5 发表偏倚 针对焦虑评分绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示，所有点未全部落在漏斗以内，左右不对称，说明可能存在发表偏倚。见图10。

3 讨论

图10 SAS 评分的发表偏倚漏斗图

肝衰竭是临床工作中较为多见的严重肝脏疾病，病死率极高，人工肝支持系统已经成为治疗肝衰竭的有效方法之一［1］。人工肝治疗模式较多，不同模式对肝衰竭患者的治疗效果、治疗时间、治疗费用及不良反应均有所不同［15］。在决定实施人工肝治疗之前有必要充分评估患者情况，并采取相关措施预防并发症的发生，在人工肝治疗的过程中以及治疗结束后依然应严密观察并发症［16］。肝衰竭患者实施人工肝治疗的全部过程中，为患者提供相对安全且有效的护理是很有必要的。因为高质量的心理护理不仅能够减轻患者的紧张、焦虑等一系列负性情绪，而且能增加病患战胜疾病的主观能动性，心理护理以及人工肝相关知识的讲解应贯穿整个肝衰竭的治疗过程。心理护理是指在护理的过程中，护士借助不同方式和途径积极地影响肝衰竭患者心理活动，协助病患在自身条件之下取得最为适宜的身心状态［17］。肝衰竭患者在病程中由于各种原因易产生焦虑、抑郁、孤独、恐惧以及绝望等不良情绪，因此人工肝实施过程中心理护理则更为重要。对肝衰竭患者实施人工肝治疗的同时，护理人员积极加强心理护理，可以帮助肝衰竭患者改善负性情绪，降低不良反应率的发生［18］。

本研究Meta 分析结果显示，与常规护理相比心理护理可以改善肝衰竭行人工肝治疗患者的焦虑状态及家庭关怀度。相比于常规护理，心理护理对人工肝治疗效果有一定的协同作用，表现为可以降低T-BIL、降低ALT、增加PTA，同时心理护理可以降低人工肝治疗过程中休克发生率及过敏反应发生率，但对溶血发生率无明显影响。

基于目前可得到的证据有限，此Meta 分析有以下不足：不同研究所用的人工肝支持系统各异影响结论的精确性；纳入研究间肝衰竭的不同分型影响结论的可靠性；纳入研究均为临床对照研究，文献质量相对较低；纳入文献数量以及各研究样本量偏小，因此本Meta分析所得结论存在假阳性的可能。

综上所述，心理护理可以改善人工肝治疗肝衰竭患者的部分临床指标，但因纳入研究的局限性，所以期待高质量的临床随机对照试验进一步证实。