基于快速康复外科理念的超声引导胸椎旁阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的应用价值评估*

易治国，李琳，邓建冬，戴长宗

（长沙市第一医院 麻醉科，湖南 长沙 410005）

早期肺癌多发生于局部，通过外科手术联合放化疗可彻底清除病灶，其中胸腔镜（videoassisted thoracic surgery, VATS）肺叶切除术凭借创伤小、恢复快等优势已成为早期肺癌外科手术治疗的首选方案[1-2]。近年来有学者提出快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的理念，通过有效的措施控制运动痛、减少并发症，进而加速术后康复进程[3]。随着该理念的不断发展，现已逐渐延伸至胸外科，麻醉是ERAS 的重要环节之一，优化麻醉管理可在一定程度上减少麻醉药物对患者生理机能的负面影响[4]。有学者指出，胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）镇痛效果与硬膜外阻滞相似，但术后并发症较少[5]。因此，为优化VATS 肺叶切除术中麻醉管理环节，本研究基于ERAS 理念探讨超声引导下TPVB 在VATS 肺叶切除术中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2021年10月于长沙市第一医院接受VATS 肺叶切除术的早期肺癌患者106 例纳入研究。将患者分为TPVB 组和EA 组，各53 例。TPVB组患者中男性29例，女性24例；年龄44～70 岁，平均（58.26±5.17）岁；体质量指数（body mass index,BMI）20～25 kg/m2，平均（22.98±1.23）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级30 例，Ⅲ级8 例。EA 组患者中男性28 例，女性25 例；年龄45～70 岁，平均（57.93±5.05）岁；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.08±1.19）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级14 例，Ⅱ级32 例，Ⅲ级7 例。

纳入标准：①经病理学检查确诊为非小细胞肺癌，接受择期VATS肺叶切除术者；②年龄＜70岁；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；④心功能美国纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）分级Ⅰ、Ⅱ级。

排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；②合并慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎者；③对阿片类药物过敏者；④合并精神疾病者；⑤合并血液系统或免疫系统疾病者。

本研究获医学伦理委员会批准，患者及其家属自愿签署知情同意书。两组患者性别比例、年龄、BMI 和ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者常规接心电监护设备，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等生命体征。

1.2.1 TPVB组患者采用超声引导胸椎旁阻滞+全麻，方法：患者侧卧位，术侧向上，弓背屈曲，将经无菌薄膜包裹后的超声探头置于脊中线旁手术切口（2.5 cm）的肋间隙平行位置，向术侧方向移动探头，依次检测横突、肋横突韧带、壁层胸膜；定位后将探头固定于横突间，从两横突中点进穿刺针，超声平面外穿刺，缓缓进针至横突韧带刺破，注入0.5%盐酸罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781）10 mL。麻醉平面稳定后进行麻醉诱导：选用0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171）、0.01 mg/kg 盐酸戊乙奎醚（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606）、2 mg/kg 丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282）、0.15 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵注射液（杭州澳亚生物技术股份有限公司，国药准字H20213438），先面罩供氧2 min 后采用双腔气管内插管，接麻醉呼吸机行机械通气，全程吸入七氟烷，持续静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197），间断推注0.03 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵注射液。术后采用自控镇痛泵，镇痛药物选用舒芬太尼200 μg，10 mg 地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329），将自控泵背景剂量设置为2 mL/h，单次剂量1 mL，锁定10 min。

1.2.2 EA 组患者采用硬膜外阻滞+全麻，体位同TPVB 组，于T6～T7间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入导管，间断推注0.5%盐酸罗哌卡因15 mL，后续操作同TPVB 组。

1.3 评价指标

1.3.1 镇痛效果于术后6 h、12 h、24 h、48 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估患者静息时疼痛情况。VAS 分值0～10 分，0 分无痛，10 分最痛，分值与疼痛程度呈正相关。

1.3.2 血流动力学比较两组患者入室后、切皮时、拔管前MAP、HR、SpO2的变化。

1.3.3 肺功能采用CHEST-肺功能测试仪（南京奥邦医疗科技有限公司）测定患者拔管后、术后48 h 肺功能，包括第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1）、肺活量（vital capacity,VC）、每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation,MVV）。

1.3.4 术后恢复情况比较两组患者术后拔管时间、首次排气时间、排便时间、下床活动时间、术后住院时间。

1.3.5 术后并发症收集患者术后并发症的临床资料，包括肺不张、肺部感染、尿潴留、恶心呕吐、呼吸衰竭，对两组患者的总发生率进行比较。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以频数表示，比较用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点静息状态下VAS评分比较

两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的静息状态下VAS 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的静息状态下VAS 评分比较有差异（F=25.842，P=0.000）。②两组患者静息状态下VAS 评分比较有差异（F=101.268，P=0.000），TPVB 组比EA 组低，相对镇痛效果好。③两组患者静息状态下VAS 评分变化趋势比较有差异（F=42.638，P=0.000）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点静息状态下VAS评分比较 （n=53，分，±s）

表2 两组患者术后不同时间点静息状态下VAS评分比较 （n=53，分，±s）

注：†与EA组比较，P ＜0.05。

组别TPVB组EA组术后48 h 2.88±0.75†3.33±0.82术后6 h 2.52±0.66†3.04±0.72术后12 h 3.03±0.81†3.56±0.93术后24 h 3.41±1.02†3.92±1.09

2.2 两组患者不同时间点的MAP、HR、SpO2比较

两组患者不同时间点的MAP、HR、SpO2比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MAP、HR、SpO2比较有差异（F=19.635、27.415 和40.362，均P=0.000）。②两组患者MAP、HR、SpO2比较有差异（F=12.845、24.632 和31.486，均P=0.000），TPVB 组切皮时MAP、SpO2高于EA 组，HR 快于EA组。③两组患者MAP、HR、SpO2变化趋势比较有差异（F=89.563、102.542 和117.635，均P=0.000）。见表3。

表3 两组患者不同时间点的MAP、HR、SpO2比较 （n=53，±s）

表3 两组患者不同时间点的MAP、HR、SpO2比较 （n=53，±s）

组别MAP/mmHg HR/（次/min）SpO2/%入室后89.58±8.43 90.08±8.51切皮时83.16±7.95 80.05±7.86拔管前88.84±8.18 88.67±8.23入室后74.11±6.93 74.35±6.85切皮时71.02±6.80 68.45±6.38 TPVB组EA组拔管前74.94±7.04 73.66±6.69入室后98.81±1.59 98.77±1.63切皮时95.21±1.23 93.51±1.12拔管前97.92±1.30 97.78±1.25

2.3 两组患者不同时间点FEV1、VC、MVV比较

两组患者拔管后FEV1、VC、MVV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后48 h 的FEV1、VC、MVV 及拔管后与术后48 h 的差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），TPVB 组大于EA 组。见表4。

表4 两组患者不同时间点FEV1、VC、MVV水平比较 （n=53，±s）

表4 两组患者不同时间点FEV1、VC、MVV水平比较 （n=53，±s）

组别FEV1/L VC/L MVV/L拔管后2.80±0.59 2.85±0.63 0.422 0.674术后48 h 2.67±0.49 2.15±0.42 5.866 0.000差值-0.13±0.10-0.70±0.21 17.841 0.000拔管后1.63±0.32 1.60±0.43 0.407 0.685术后48 h 2.88±0.55 2.41±0.47 4.730 0.000 TPVB组EA组t 值P 值差值1.25±0.23 0.81±0.21 10.285 0.000拔管后75.84±11.26 76.08±11.63 0.108 0.914术后4 8h 68.14±10.54 62.15±9.86 3.021 0.003差值-7.70±0.72-13.93±1.77 23.736 0.000

2.4 两组患者术后恢复情况比较

两组患者术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者首次排气时间、排便时间、下床活动时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）， TPVB 组短于EA 组。见表5。

表5 两组患者术后恢复情况比较 （n=53，±s）

表5 两组患者术后恢复情况比较 （n=53，±s）

组别TPVB组EA组t 值P 值术后拔管时间/min 140.91±35.14 143.15±36.81 0.320 0.750首次排气时间/d 2.89±0.37 3.16±0.58 2.857 0.005排便时间/d 3.51±0.59 3.94±0.64 3.596 0.000下床活动时间/d 5.76±0.87 6.55±1.02 4.290 0.000术后住院时间/d 10.29±1.27 11.06±1.41 2.954 0.004

2.5 两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.711，P=0.030），TPVB 组低于EA组。见表6。

表6 两组患者术后并发症比较

3 讨论

ERAS 理念以循证医学为基础，通过麻醉、外科、营养、护理等多科室协作，采取多种措施优化路径，减少围手术期应激反应，降低并发症风险，加速康复[6]。目前此理念已发展延伸至胸外科，传统的开胸手术已基本被胸腔镜手术取代，且由多孔腔镜手术发展到单孔腔镜，极大减少了手术创伤，缩短了住院时间。以往VATS 肺叶切除术的麻醉多采用硬膜外麻醉联合全麻，虽可有效镇痛，但对心交感神经有一定的抑制作用，患者易出现心动过缓、低血压等症状，而术中低血压可进一步引发低灌注，对重要器官造成一定损伤，增加了术后并发症风险，延长了患者康复时间[7]。随着ERAS 理念的兴起，优化麻醉环节成为胸外科研究热点问题。

TPVB 是指将局麻药物注射至位于胸段椎间孔的脊神经周围，使注射部位附近多个节段与同侧躯体获得感觉、运动及交感阻滞效果[8]。该方法对患者自身循环的干扰较小，对机体的损伤也较小，并可减少全身麻醉药物使用量，有助于术后快速康复，符合ERAS 理念，在胸外科手术中的应用越来越广泛[9]。疼痛是患者术后主要的应激因素之一，不仅可引发患者严重的生理反应，还可导致患者出现紧张、恐惧等消极情绪，不利于术后康复。因此，疼痛管理是ERAS 手术的重要环节之一，根据多模式镇痛理论，临床ERAS 手术多采用全身麻醉联合复合区域神经阻滞麻醉。本研究结果提示TPVB 相较硬膜外阻滞在VATS 肺叶切除术中具有较好的镇痛效果。究其原因在于，临床TPVB 多在超声引导下完成，借助超声技术可较清楚地观察到穿刺针路径和局部麻醉药物的扩散情况，有效提高导管置入椎旁间隙内的精准性，提高穿刺成功率，不仅可避免对周围血管组织、神经组织不必要的损伤，还可保证局麻药物充分扩散，延长神经阻滞镇痛的有效时间，提高镇痛效果；不仅可减少镇痛药物的使用量，降低麻醉镇痛药物引发的不良反应风险，有助于术后快速康复，还可缓解患者焦虑、紧张等负面情绪，提高治疗依从性，有助于术后康复训练的实施，进而加速康复进程[10-11]。

以往实践发现，VATS 肺叶切除术中常规全身麻醉并不能完全控制机体的应激反应，患者常出现血流波动情况[12]。EA 组切皮时MAP、SpO2明显降低，HR 变慢，是全麻药物与神经阻滞药物集中作用的结果，会造成心肌收缩力减弱，血压呈一定程度的降低[13]。TPVB 组对血流动力学的改变较小，则是由于实施单侧TPVB 仅对单侧胸脊神经产生阻滞，药物作用范围有限，且对同侧交感神经链产生阻滞作用，阻断疼痛等伤害性刺激传导通路，进而降低围手术期应激反应，而ERAS 的核心理念就是通过减少应激反应达到术后快速康复的目的，避免严重应激反应对术后恢复造成影响，因此TPVB 较为符合ERAS 理念[14]。

本研究结果显示，TPVB 组首次排气时间、排便时间、下床活动时间、术后住院时间均短于EA 组，提示TPVB 应用于VATS 肺叶切除术可加速术后康复进程。究其原因在于，TPVB 镇痛效果较好，可有效缩短术后急性疼痛的持续时间，减少术后镇痛药物的使用量，降低恶心呕吐、肺部感染等并发症发生率[15]。患者术后长期卧床，肺顺应性降低，呼吸道纤毛运动减弱，不利于痰液排出，易继发呼吸道感染，对肺功能造成损伤[16]。本研究结果提示超声引导下TPVB 应用于VATS 肺叶切除术可在一定程度上起到保护肺功能的作用，与何彩云等[17]研究结果相似。究其原因在于，TPVB 仅作用于肺部单侧，采用单次注药，神经阻滞效果一般仅局限于3～5 个胸肋节段，对肺功能的影响较小；且TPVB 可缩短VATS 肺叶切除患者卧床时间，在一定程度上可改善肺功能[18-19]。

综上所述，超声引导下TPVB 应用于VATS 肺叶切除术的镇痛效果确切，有助于稳定患者血流动力学，保护肺功能，降低术后并发症风险，符合ERAS理念。