右美托咪定对老年肺部手术患者术后谵妄发生率、脑氧代谢的影响*

吴迪，李俊青，袁浩，陆姚

（1.安徽医科大学附属阜阳医院 麻醉科，安徽 阜阳 236000；2.安徽医科大学第一附属医院 麻醉科，安徽 合肥 230032）

老年患者因肺弹性回缩力减弱、胸壁硬化、功能余气量增加，常伴有呼吸系统功能减退现象[1]。当老年肺部手术患者处于麻醉、应激状态下，易出现血流动力学波动、耐受性及调节系统功能降低，诱发炎症应激反应，导致患者免疫功能降低、内皮细胞功能障碍等，增加术后并发症风险[2-3]。谵妄（postoperative delirium, POD）是老年肺部手术后常见的并发症，目前关于POD 的发生机制尚未明确，多认为与麻醉药物、神经递质异常、中枢胆碱能系统功能衰弱、脑退行性改变等有关[4-5]。另有研究发现，围手术期脑氧代谢异常可能增加患者神经系统损伤，从而诱发POD[6]。因此，积极探讨一种合理安全的麻醉方式及麻醉药物对减少脑氧代谢、降低术后POD 并发症发生率尤为重要。右美托咪定属于一种高选择性α2 受体激动药物，通过降低患者体内中枢肾上腺素及去甲肾上腺素水平、抑制交感神经活性、调节脑氧代谢、降低外周血管阻力、减少脑氧摄取率等诸多机制发挥预防麻醉并发症、保护神经功能的作用[7]。本研究就右美托咪定对老年肺部手术患者术后POD 发生率、脑氧代谢的影响做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2022年3月在安徽医科大学附属阜阳医院接受肺部手术的120 例老年患者，将患者分为研究组和对照组，每组60 例。纳入标准：①年龄60～86 岁；②择期全麻下胸腔镜手术；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为Ⅱ、Ⅲ级；④体质量指数（body mass index, BMI）为20～25 kg/m2；⑤认知功能正常、意识清晰。排除标准：①伴有神经内分泌系统疾病、免疫系统疾病、严重脑血管疾病、感染性疾病；②重要脏器（如心、肝、肾等）功能不全；③近期接受免疫抑制剂、镇静剂、激素类及抗生素等药物治疗；④合并胸腺疾病、纵隔肿瘤等胸廓疾病、胸腔疾病；⑤对本研究用药有禁忌证或过敏史；⑥凝血功能异常。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属自愿签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （n=60）

1.2 方法

术前禁食12 h、禁饮4 h，入室后建立静脉通道，连接多功能监测仪（荷兰飞利浦公司）监测各项生命体征。麻醉诱导前，研究组经静脉输液泵注0.5 μg/kg右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，规格：2 mL∶0.2 g，国药准字H20213921）15 min。对照组经静脉输液泵注等剂量的0.9% 氯化钠注射液15 min。若患者注射完毕后5 min 未见明显不良反应，则进行麻醉诱导：依次注射0.05～0.20 mg/kg 咪唑安定、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.5 μg/kg 芬太尼、0.2 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵，成功完成气管插管，连接麻醉机进行机械通气，调节呼吸参数，控制呼吸频率为10～12 次/min，呼吸比为1∶2，潮气量为8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg。麻醉维持：术中靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度设置为1.5～2.0 μg/mL，维持脑电双频指数（bispectral index, BIS）为40～60；静脉泵注0.1～0.4 μg/（kg·h）瑞芬太尼，术中间断静脉输注5～10 μg 舒芬太尼及0.05 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵，以维持患者心率、血压平稳。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉相关药物用量及苏醒质量记录两组丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量和拔管时间、恢复自主呼吸时间、睁眼时间及定向力恢复时间。

1.3.2 血流动力学指标通过Solar 8000M 多功能监测仪（美国GE 公司）连续测定患者入室后5 min（T0）、切皮时（T1）、手术结束即刻（T2）、术后12 h（T3）时平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、血氧饱和度（arterial oxygen saturation,SaO2）。

1.3.3 局部脑氧代谢饱和度通过脑氧饱和度监测仪（美国CAS Medical Systems 公司）测定T0～T3时患者左、 右局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation,rScO2）。

1.3.4 POD 及麻醉不良反应发生率检测患者术后24 h 内的POD，诊断标准符合《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[8]；麻醉不良反应包括低血压、心动过速、胃肠道反应等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉相关药物用量及苏醒质量比较

两组舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管时间、恢复自主呼吸时间、睁眼时间及定向力恢复时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比对照组少，拔管时间、恢复自主呼吸时间、睁眼时间及定向力恢复时间比对照组短。见表2。

表2 两组麻醉相关药物用量及苏醒质量比较 （n=60，±s）

表2 两组麻醉相关药物用量及苏醒质量比较 （n=60，±s）

组别丙泊酚/mg 瑞芬太尼/mg 舒芬太尼/μg对照组研究组t 值P 值421.02±33.84 345.68±29.74 12.954 0.000 2.15±0.84 0.98±0.38 9.830 0.000 43.65±4.28 44.95±3.95 1.729 0.086拔管时间/min 20.84±3.37 17.19±2.95 6.313 0.000恢复自主呼吸时间/min 15.96±2.98 12.08±3.35 6.703 0.000睁眼时间/min 18.96±3.85 14.51±2.05 7.903 0.000定向力恢复时间/min 24.69±4.15 18.65±3.35 8.772 0.000

2.2 两组不同时间点的血流动力学指标比较

两组不同时间点的MAP、SaO2、HR 比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MAP、HR 比较有差异（F=43.624、39.652，均P=0.000），SaO2比较无差异（F=2.653，P=0.124）；②两组MAP、HR 比较有差异（F=85.694、93.624，均P=0.000），SaO2比较无差异（F=4.623，P=0.098）；③两组MAP、HR 变化趋势比较有差异（F=113.622、82.154，均P=0.000），SaO2变化趋势比较无差异（F=3.654，P=0.103）。两组患者不同时间点的SaO2均＞99%。见表3。

表3 两组不同时间点的血流动力学指标比较 （n=60，±s）

表3 两组不同时间点的血流动力学指标比较 （n=60，±s）

注：①与同组T0时比较，P ＜0.05；②与同时间对照组比较，P ＜0.05。

MAP/mmHg组别SaO2/%T1 T2 T3 T1 T2 T3对照组研究组T0 85.45±10.15 86.84±9.68 78.96±6.02①81.78±8.45①②80.32±5.15①83.38±7.84①②84.48±8.84 85.06±10.48 T0 99.36±0.84 99.68±0.75 99.65±0.74 99.26±0.86 99.16±0.84 99.34±0.69 99.63±0.72 99.86±0.78 HR/（次/min）组别T0 86.84±9.68 87.32±4.18 T1 T2 T3对照组研究组81.78±8.45①78.58±4.48①②83.38±7.84①81.82±4.95①②85.06±10.48 87.03±4.38

2.3 两组不同时间点左、右rScO2比较

两组不同时间点的左、右rScO2比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的左、右rScO2比较有差异（F=54.626 和53.958，均P=0.000）；②两组左、右rScO2比较有差异（F=69.874 和101.698，均P=0.000）；③两组左、右rScO2变化趋势比较有差异（F=103.652 和124.698，均P=0.000）。见表4。

表4 两组不同时间点脑氧代谢指标比较 （n=60，%，±s）

表4 两组不同时间点脑氧代谢指标比较 （n=60，%，±s）

注：①与同组T0时比较，P ＜0.05；②与同时间对照组比较，P ＜0.05。

组别左rScO2右rScO2 T0 73.98±5.87 73.45±6.25 T1 T2 T3 T1 T2 T3对照组研究组65.12±6.96①69.14±5.85①②68.68±5.78①71.68±6.64①②67.98±5.11 69.84±4.97 72.36±8.02 73.11±7.48 T0 70.36±6.15 71.15±5.98 61.05±2.52①65.46±3.69①②60.98±4.78①64.95±5.58①②

2.4 两组POD及麻醉不良反应发生率比较

两组POD 发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.904，P=0.027），研究组比对照组低。两组麻醉不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.436，P=0.509）。见表5。

表5 两组POD及麻醉不良反应发生率比较[n=60，例（%）]

3 讨论

右美托咪定作为一种α2 肾上腺素能受体选择性激动剂，具有神经保护、镇痛、镇静、抗焦虑及抑制交感神经等诸多功效，广泛用于外科手术的麻醉中[9]。移小峰等[10]研究发现，右美托咪定有助于稳定胃癌根治术患者术中血流动力学，降低瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药物用量。YE 等[11]在一项随机对照试验中报道，右美托咪定用于外科手术中可降低患者术后疼痛，减少围手术期血流动力学波动。

POD 患者多以注意力不集中、意识改变、情感功能异常等为主要表现，常损伤患者认知功能，延长术后康复进程[12]。本研究发现，研究组术后24 h内POD 发生率比对照组低，表明右美托咪定可有效预防老年肺部手术患者术后POD 的发生，究其原因可能为：①右美托咪定可促进抗炎因子释放、抑制炎症因子分泌，降低炎症反应，减少因神经元钙离子超载所致的脑水肿，减轻脑水肿对脑组织压迫，保护脑组织功能[13]；右美托咪定可高选择性激动中枢神经系统及位于外周ɑ2 肾上腺素能受体，减弱交感神经活性，减少皮质醇的合成及释放，保持良好的脑组织灌注，稳定血流动力学，预防术后POD发生[14]；③此外，右美托咪定可抑制炎症因子表达，减轻炎症反应对海马区神经元的抑制作用，减轻因大量炎症因子造成的继发性脑损伤，发挥脑保护效应[15-16]。从安全角度而言，两组麻醉不良反应发生率未见明显差异，可见右美托咪定麻醉安全性高，未明显增加不良反应。

脑组织具有缺氧耐受性差、高代谢等特点，脑组织氧需求状态可反映脑损伤程度及脑代谢状态，故术中监测、维持脑氧供需平衡在保护脑功能中尤为关键[17-18]。在脑氧代谢监测中，rSc02可反映局部脑组织氧供需平衡[19]。本研究中两组患者T1、T2时的左、右rSc02均较低，说明患者可能存在脑氧供需失衡及脑血流低灌注现象，分析原因可能为：由于肺部手术创伤大，手术时间长，患者机体处于持续应激状态，可导致脑耗氧量增加及脑血流加速，造成rSc02降低；老年合并基础疾病较多，加之脑细胞对缺氧耐受力低，脑功能代偿水平减弱，血管舒缩功能下降，术中脑氧平衡易被破坏，在缺氧刺激下可造成rSc02降低；此外，外周炎性刺激可诱导中性粒细胞释放大量炎症因子，造成脑细胞水肿及缺氧，引起大脑能量供应不足，损伤脑细胞间信息交换能力，进一步降低rSc02[20-21]。本研究中研究组T1、T2时的左、右rSc02均比对照组高，可见右美托咪定可降低围手术期脑氧代谢程度及大脑氧耗，增加相对氧供，促进神经元对氧的摄取，增强组织及脑细胞的耐受性，进而预防低灌注，保护大脑。右美托咪定有助于抑制血浆儿茶酚胺释放，促进脑氧饱和度上升，降低围手术期脑氧代谢率，从而改善脑氧合；此外，右美托咪定可抑制交感神经，反射性地兴奋迷走神经，降低脑灌注压，舒张血管，进而降低脑氧代谢，减少脑血流量，改善脑氧代谢。

综上所述，右美托咪定用于老年肺部手术可降低麻醉药物用量，提升苏醒质量，改善脑氧代谢，稳定血流动力学，减少术后POD 发生。但本研究仍存在一定不足，如样本量低、围手术期时间点少，且未对比不同剂量的右美托咪定效果，故后期仍需深入探讨。