延髓梗死后呼吸、心跳骤停患者的影像学特征及主要临床表现：一项单中心回顾性研究

邹 璇， 井奚月， 周官恩， 刘 倩， 赵文娟

延髓梗死(medullary infarction，MI)为神经科最危险的脑梗死类型之一。MI可导致呼吸中枢及心脏中枢活动紊乱，引发呼吸、心跳骤停。一旦出现上述情况，其病死率极高。目前文献缺乏针对这类患者的系统性研究，本文拟从影像学特点及主要临床表现入手对其进行回顾性分析与总结，为及早识别呼吸、心跳骤停高危患者提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 于天津市南开大学附属环湖医院医院数据库中检索并收集2016年-2021年度在神经内科住院治疗过程中出现呼吸、心跳骤停的MI患者。

1.1.1 纳入标准 (1)年龄≥18岁；(2)急性脑梗死的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准[1]；(3)入院时生命体征平稳，规范治疗过程中突发呼吸和/或心跳骤停。

1.1.2 排除标准 (1)合并其他部位严重梗死的患者；(2)合并脑出血者；(3)脑疝或其他原因导致呼吸、心跳骤停患者；(4)合并严重并发症患者；(5)既往存在严重脑血管病后遗症的患者。

1.2 影像学检查及主要临床表现

1.2.1 影像学检查及分组 所有患者在入院1 d内完成磁共振T1、T2、FLAIR、DWI、T2*序列检查，并由两名影像科医师确认存在急性期MI。有条件患者进一步完善头部MRA检查。根据头部MRI-DWI结果及文献报道[2]，将入组MI患者分为延髓外侧梗死(lateral medullary infarction,LMI)和延髓内侧梗死(medial medullary infarction,MMI)。前者主要包括小脑后下动脉、脊髓后动脉及椎动脉供血的外侧组与后侧组，后者主要包括小脑前下动脉、椎动脉及脊髓前动脉供血的前内侧组与前外侧组。将延髓自头端至尾端分为上、中、下部。上部指脑桥延髓沟到小脑下脚水平，中部指小脑下脚水平到下橄榄核水平，下部指下橄榄核到枕骨大孔水平[3]。轴位层面，LMI分为中侧及背侧，中侧包括疑核、脊髓丘脑束及红核脊髓束分部区；背侧包括迷走神经背核、孤束核及薄楔束核分布区。MMI轴位包括腹侧、中侧及背侧，其中腹侧指皮质脊髓束走行区域，中侧指内侧丘系走行区域，背侧指内侧纵束走行区域[4]。根据头部MRI-DWI所示MI的面积，分为大面积MI(DWI高信号≥延髓总体面积的1/3)、中等面积MI(延髓总体面积的1/4≤DWI高信号<延髓总体面积的1/3)及小面积MI(DWI高信号<延髓总体面积的1/4)。根据头部MRA结果将责任血管狭窄程度分为3层：轻度血管狭窄或动脉硬化(血管狭窄程度<50%)、中度血管狭窄(50%≤血管狭窄程度<70%)、重度血管狭窄或闭塞(血管狭窄程度≥70%)。结合患者临床资料及影像学结果，根据TOAST分型标准明确患者病因分型。根据头部MRI-DWI明确是否合并延髓以外的其他部位梗死，且其他梗死部位不造成呼吸、心跳骤停。按照是否合并其他梗死部位分为单纯MI组与非单纯MI组。

1.2.2 主要临床表现收集 根据主诉、现病史收集MI后呼吸、心跳骤停患者主要临床症状，包括头晕、构音障碍、吞咽困难、肢体无力、感觉异常及共济失调。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共纳入合并呼吸、心跳骤停MI患者28例，其中男性26例(92.86%)，女性2例(7.14%)，年龄37～86岁，平均年龄(60.71±9.99)岁。呼吸、心跳骤停事件发生在发病后第1～9天，平均事件发生时间为发病后(4.21±2.33) d。28例患者中3例呼吸骤停患者经抢救可借助呼吸机辅助呼吸维持生命体征，3例中仅1例成功脱机，2例患者家属放弃治疗自动出院。其余25例为抢救无效死亡患者，死亡率达到89.29%以上。

2.2 影像学特点 28例患者中包括LMI患者19例(67.86%)及MMI患者9例(32.14%)。LMI患者中，自头端至尾端，上部4例(21.05%)，中部11例(57.89%)，下部4例(21.05%)。轴位层面，中侧4例(21.05%)，背侧14例(73.68%)，1例贯穿中背侧(5.26%)。MMI患者中，自头端至尾端，上部5例(55.56%)，中部4例(44.44%)。轴位层面，腹侧3例(33.33%)，其中2例为双“兔耳”形(见图1A、B)，中侧1例(11.11%)，背侧1例(11.11%)，1例贯穿腹侧至中侧(11.11%)，3例贯穿腹侧至背侧(33.33%)，其中2例为半“Y”形(见图1C、D)。28例患者中，梗死面积占延髓总体面积的1/3及以上者11例(39.29%)，中等面积MI患者3例(10.71%)，梗死面积小于延髓总体面积的1/4者14例(50.00%)。28例患者中有16例完善了头部MRA检查。其中轻度血管狭窄或动脉硬化患者2例(12.50%)，中度血管狭窄患者6例(37.50%)，重度血管狭窄或闭塞患者6例(37.50%)，余2例无责任血管病变(12.50%)。根据TOAST分型[5]，12例(75.00%)中重度血管狭窄MI患者皆为大动脉粥样硬化性卒中(large-artery atherosclerosis,LAA)，2例(12.50%)为小动脉闭塞性卒中(small-vessel occlusion,SVO)，2例(12.50%)为不明原因的缺血性卒中(stroke of undetermined etiology,SUE)。28例患者中有12例属于单纯MI组(42.86%)，16例(57.14%)合并延髓以外部位梗死(合并梗死部位不造成呼吸、心跳骤停)。其中合并小脑梗死9例(32.14%)，合并脑桥梗死5例(17.86%)，合并中脑梗死1例(3.57%)，合并丘脑梗死3例(10.71%，其中2例为双侧丘脑梗死)，合并枕叶梗死8例(28.57%，其中5例累及双侧枕叶)，合并基底节梗死3例(10.71%，其中1例为双侧基底节)，合并半卵圆中心梗死1例(3.57%)，合并额/颞/顶叶梗死6例(21.43%)。单纯合并后循环梗死8例(28.57%)，单纯合并前循环梗死3例(10.71%)，同时合并前后循环梗死5例(17.86%)。

图A、B所示为双“兔耳”形;图C、D所示为半“Y”形图1 特殊类型MMI

2.3 主要临床表现 28例患者中，以头晕为主诉者22例(78.57%)，构音障碍24例(85.71%)，吞咽困难13例(46.43%)，肢体无力14例(50.00%)，感觉异常5例(17.86%)，共济失调2例(7.14%)。12例单纯MI患者及16例非单纯MI患者中，头晕、构音障碍、吞咽困难、肢体无力、感觉异常、共济失调所占比例(见表1)。两组症状差异无统计学意义(P>0.05)。19例LMI患者与9例MMI患者头晕、构音障碍、吞咽困难、肢体无力、感觉异常、共济失调所占比例(见表2)。两组症状差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 单纯MI与非单纯MI主要症状差异[n(%)]

表2 LMI与MMI主要症状差异[n(%)]

3 讨 论

通过本研究可得出结论：MI后呼吸、心跳骤停患者以LMI型为主，且以中段延髓偏背侧患者更为常见。这与以往个案报道多为延髓背外侧综合征相一致[6,7]。出现呼吸、心跳骤停的患者中有50%的患者头部MRI-DWI显示的梗死面积占延髓总体面积的1/4或以上，而高达75%的患者存在责任血管中重度狭窄，且TOAST分型为LAA。MI后出现呼吸、心跳骤停的患者中，32.14%的患者合并小脑梗死。无论是否合并其他部位梗死，临床症状均以头晕及构音障碍为主要入院症状，两组间无统计学差异。在构成比方面，LMI较MMI更容易出现吞咽困难，而MMI更容易累及锥体束而出现肢体无力，但差异亦无统计学意义。

3.1 LMI患者可能更容易出现呼吸、心跳骤停 延髓包含调控呼吸、心血管等植物神经功能的关键结构如网状结构、孤束核、迷走神经背核等[8]。网状结构交织于整个脑干，为原始的神经纤维网络，其中最为重要的控制呼吸、心跳的神经中枢位于延髓网状结构。延髓网状结构位于延髓中央偏背外侧，其中吸气中枢位于延髓中上段网状结构的腹内侧，呼气中枢位于吸气中枢的背外侧(孤束核附近)，心血管反射中枢位于延髓上段网状结构背外侧。孤束核和迷走神经背核则位于延髓网状结构背外侧区域。这些结构缺血损伤均可能造成呼吸、心跳骤停。MI根据梗死部位通常分为延髓外侧梗死(lateral medullary infarction，LMI)和延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)[9]，以LMI多见。文献报道[10,11]，LMI多发生在中间和背侧，MMI多发生在头端和腹侧，这与本研究容易出现呼吸、心跳骤停的MI部位相一致。LMI约占缺血性脑卒中的3%[12]，其中以延髓背外侧综合征最常见，又称Wallenberg综合征。供血动脉为小脑后下动脉、脊髓后动脉及椎动脉。因脑干网状结构、孤束核、迷走神经背核大多位于延髓背外侧区，故LMI患者可能更容易出现呼吸、心跳骤停[13]，本研究中LMI患者占总数的67.86%。MMI仅占缺血性脑卒中的0.9%～1.5%[12,14]，而双侧延髓内侧梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)[15]更为少见，约占MMI的14%[4]。本研究纳入的BMMI有2例，均程双“兔耳”形(见图1A、B)，临床症状表现为类似脊髓病变的四肢无力，此类患者占入组MMI患者的22.22%。MI按动脉支配区分为前内侧组、前外侧组、外侧组和后侧组，MMI包括前内侧组和前外侧组，前内侧组由椎动脉和脊髓前动脉供血，前外侧组由小脑前下动脉、椎动脉或脊髓前动脉供血[12,16]。因供血动脉更为丰富，且与呼吸、心跳中枢的解剖学关系不如LMI密切，故MMI出现呼吸、心跳骤停的概率低，仅有少量相关报道[17]。

3.2 梗死面积、责任血管及其他部位梗死对于MI后呼吸、心跳骤停的影响 延髓部位梗死面积大预示着神经核团或神经束累及更为广泛，症状更为多样且更为严重，同时累及脑干网状系统内呼吸、循环中枢可能性越大。而责任血管狭窄程度越重，预示着梗死面积可能更大，同时低灌注范围可能越广，代偿能力及侧支循环建立能力越低，有更大的几率造成网状系统内呼吸、循环中枢的损失及缺血性改变。大部分文献报道[4,12]，动脉粥样硬化为MI的主要原因，本研究表明，LAA亦为MI后呼吸、心跳骤停的主要病因学分型。对于TOAST分型为LAA的患者来说，若MI合并延髓以外部位梗死提示椎基底动脉系统主干血管存在严重狭窄，或者存在广泛动脉硬化或狭窄，又或者存在不稳定斑块栓子形成崩解后动脉-动脉栓塞的可能性。这些均可造成延髓网状系统更广泛、严重的缺血性损伤。本研究中28例患者最常合并小脑梗死，这与相关文献报道相符[8,18]。

3.3 临床症状与MI后呼吸、心跳骤停的相关性 脑梗死患者临床症状与梗死部位、面积等具有千丝万缕的联系。28例入组患者中，以头晕为主诉者占78.57%，构音障碍者占85.71%。构成比方面，LMI较MMI更容易出现吞咽困难(52.63% vs 33.33%)，而MMI更容易累及锥体束而出现肢体无力(77.78% vs 36.84%)。Tao等10对375例MI患者分析后亦认为，头晕为LMI及MMI的主要症状，但构音障碍仅为LMI的主要症状。延髓中与头晕相关的结构多位于延髓背外侧区域，如第四脑室底的前庭神经核、前庭神经核与小脑的联络纤维(绳状体旁束、钩状束)。MI引发的构音障碍很多时候是由疑核、舌咽神经、迷走神经及副神经颅内段缺血损伤引起的真性球麻痹所致。上述结构与网状结构、孤束核、迷走神经背核在解剖学上位置相近，且发出传导束参与构成网状结构。故出现呼吸、心跳骤停的LMI患者出现头晕及构音障碍可能性更大。本研究中MMI患者出现头晕及构音障碍的比例也较高，可能与梗死面积或低灌注区域偏大累及相关区域有关。

本研究纳入的MI后呼吸、心跳骤停患者中，LMI较MMI出现吞咽困难的患者比例更高，除了真性球麻痹解剖定位与呼吸、循环中枢关系更为密切外，还可能和网状系统本身包含的吞咽中枢受损有关。MMI位于腹侧居多，更易累及锥体束造成肢体无力，与网状系统间隔较远，故相对LMI发生呼吸、心跳骤停可能性小。两组间临床症状差异无统计学意义，这可能与样本量偏小、入组患者梗死面积偏大累及范围较广等因素有关，后续仍需增加入组患者进行更深入的研究。

综上所述，MI后呼吸、心跳骤停常见于以中段延髓偏背侧LMI患者。梗死面积大，动脉硬化程度重，合并小脑梗死，且临床症状以头晕、构音障碍及吞咽困难为主的患者可能存在更高的不良事件发生的风险。因MI后出现呼吸、心跳骤停患者死亡率极高，应及早识别上述有潜在风险的患者，密切给予心肺功能的监护，以免延误最佳抢救时机。