经阴道超声及宫腔镜诊断不孕不育病人宫腔异常的价值

程炳辉，周秀芬，罗 骥

宫腔异常在女性不孕不育中的比例30%～50%，宫内病变、宫腔结构异常会影响胚胎着床，引发反复流产或不孕[1-2]。临床中早期检出宫腔异常对明确不孕不育病人病情、促使病人及早就医接受治疗产生着积极的影响[3-4]。应用宫腔镜可在直视作用下辅助医师观察受检者宫腔状态，在操作期间能够对可疑病灶进行活检取材，明确诊断，现已成为评估宫腔状态的金标准[5-6]。但在实际应用中宫腔镜检查属于一种侵入性操作，费用较高，病人存在感染、出血、子宫穿孔、空气栓塞等并发症问题，增加了检查风险。随着影像学技术的进步和发展，经阴道超声(transvaginal sonography，TVS)成为了不孕不育病人诊疗中的重要辅助检查手段，具有经济性高、操作简单、无创、可重复性强的优势[7-8]。为了探讨合理可靠的检查方式，本研究就TVS及宫腔镜诊断不孕不育病人宫腔异常的临床应用价值展开探讨。现作报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月至2020年1月收治的不孕不育病人90例。年龄23～37岁；病人均获知情权。纳入标准：(1)符合不孕不育的诊断标准[9]；(2)病人已婚；(3)均行宫腔镜、TVS检查，临床资料保存完整；(4)病人同意配合研究。排除标准：(1)严重器质性功能障碍；(2)伴侣生育功能障碍或精液异常；(3)影像学资料缺失；(4)肾上腺或甲状腺功能异常；(5)已行双侧输卵管切除手术或双侧输卵管均不通畅病例；(6)精神病、沟通障碍等无法配合研究者。

1.2 方法 全部病人均行宫腔镜、TVS检查。(1)TVS检查：采用Philips HD11型彩色多勒普超声诊断仪对病人展开检查，探头频率5.0～7.5 MHz，设置扇扩角度120°。于病人月经期(经期3～5 d)、排卵期(排卵前期或卵泡晚期)分别行超声检查，检查前排空膀胱。在探头涂抹耦合剂，套上乳胶套，温柔轻缓推入到阴道穹窿处，对子宫实施多切面扫查，观察子宫内膜形态、子宫形态、回声、厚度、连续性、血流等，参照《经阴道超声诊断学》[10]判断病人病况。(2)宫腔镜检查：采用法国摄普乐宫腔镜系统对病人进行检查，将5%葡萄糖溶液作为膨宫液，消毒后指导病人调整为截石位。采用利多卡因对宫颈实施局部阻滞麻醉，扩张宫颈，将镜头探入宫腔，观察宫腔状态、宫颈管、内膜形态、颜色、输卵管开口，记录病变处边界、大小、部位等，对疑似病灶处进行活检，检查后常规抗感染处理，参照《妇科内镜学》[11]鉴别病人病情。全部检查和影像资料分析工作均交由相同两位专业医师处理。

1.3 观察指标 (1)以宫腔镜手术病理检查结果为金标准，统计TVS及宫腔镜诊断不孕不育病人宫腔异常的结果。(2)评价TVS诊断不孕不育病人宫腔异常的效能，包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。(3)根据宫腔镜手术病理检查，统计宫腔异常疾病类型，包括黏膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连、子宫畸形。(4)评价TVS诊断黏膜下肌瘤的效能，包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。(5)评价TVS诊断宫腔息肉的效能，包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。(6)评价TVS诊断宫腔粘连的效能，包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。(7)评价TVS诊断子宫畸形的效能，包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学方法 采用配对χ2检验和Kappa一致性检验。

2 结果

2.1 TVS及宫腔镜诊断不孕不育病人宫腔异常的结果比较 根据宫腔镜手术病理检查结果可知，90例不孕不育病人中宫腔异常病人86例，宫腔正常病人4例。以此为参照依据可知TVS诊断不孕不育病人宫腔异常的结果，其中真阳性82例，假阴性4例，假阳性1例，真阴性3例(见表1)。

表1 TVS及宫腔镜诊断不孕不育病人宫腔异常的结果(n)

2.2 TVS诊断不孕不育病人宫腔异常的效能评价 TVS诊断不孕不育病人宫腔异常的效能的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.35%(82/86)、75.00%(3/4)、94.44%(85/90)、98.80%(82/83)、57.14%(4/7)，其中诊断准确性与宫腔镜结果差异无统计学意义(χ2=3.29，P>0.05)。

2.3 不孕不育病人宫腔异常的疾病类型 宫腔镜结果显示，不孕不育病人宫腔异常类型包括黏膜下肌瘤35例(38.89%)，宫腔息肉29例(32.22%)，宫腔粘连21例(23.33%)，子宫畸形1例(1.11%)，正常4例(4.44%)。

2.4 TVS诊断黏膜下肌瘤的结果 90例不孕不育病人中黏膜下肌瘤病人35例，以此为参照依据可知TVS诊断黏膜下肌瘤的效能，其中敏感性为85.71%(30/35)，特异性为90.91%(50/55)，阳性预测值为85.71%(30/35)，阴性预测值为90.91%(50/55)(见表2)。以黏膜下肌瘤、宫腔息肉病人为例，35例黏膜下肌瘤病人经TVS检查后，可见混合型包块，隐约可见低回声区，血管搏动，光环暗淡，内部呈旋涡状回声(见图1)。

表2 TVS诊断黏膜下肌瘤的结果(n)

2.5 TVS诊断宫腔息肉的结果 90例不孕不育病人中宫腔息肉病人29例，以此为参照依据可知TVS诊断宫腔息肉的效能，其中敏感性为82.76%(24/29)，特异性为95.08%(58/61)，阳性预测值为88.89%(24/27)，阴性预测值为92.06%(58/63)(见表3)。29例宫腔息肉病人的TVS图像表现为条状血流，回声不一，可见高回声或不均匀回声(见图2)。

表3 TVS诊断宫腔息肉的结果(n)

2.6 TVS诊断宫腔粘连的结果 90例不孕不育病人中宫腔粘连病人21例，以此为参照依据可知TVS诊断宫腔粘连的效能，其中敏感性为76.19%(16/21)，特异性为89.86%(62/69)，阳性预测值为69.57%(16/23)，阴性预测值为92.54%(62/67)(见表4)。

表4 TVS诊断宫腔粘连的结果(n)

2.7 TVS诊断子宫畸形的结果 90例不孕不育病人中子宫畸形病人1例，以此为参照依据可知TVS诊断子宫畸形的效能，其中敏感性为100.00%(1/1)，特异性为100.00%(89/89)，阳性预测值为100.00%(1/1)，阴性预测值为100.00%(89/89)(见表5)。

表5 TVS诊断子宫畸形的结果(n)

3 讨论

近年来，TVS已成为诊断不孕不育症病人有效的方法。正常子宫内膜随雌孕激素改变会发生周期性变化，在超声影像学检查中呈不同声像特征，排卵期按子宫内膜在雌激素影响下表现为均匀低回声，可见“三线征”，病人排卵后子宫内膜在孕激素的影响表现为略微增强特征[12-14]。临床中黏膜下肌瘤、宫腔息肉、子宫畸形等宫腔异常病变均会导致子宫内膜容受性下降，影响受精卵着床，造成不孕不育[15-16]。因此有必要研究鉴别不孕不育病人宫腔异常的有效途径。本研究中TVS诊断不孕不育病人宫腔异常的效能的特异性为75.00%，敏感性为95.35%，阴性预测值为57.14%，阳性预测值为98.80%。TVS诊断宫腔异常的准确性达到了94.44%，与宫腔镜结果对比未见显著性差异，显示TVS在不孕不育宫腔异常病例的筛查中准确性较高。分析后可知，通过TVS检查，可根据内膜回声、宫腔形态等特征，判断宫腔异常病例。结合病人影像学资料可知，宫腔异常病人具有下述征象：(1)内膜厚度或形态与月经周期不符；(2)内膜回声不均匀，或可见异常回声团，薄厚不均；(3)宫腔积液或宫腔分离；(4)宫腔连续性中断、不连续或显示模糊；(5)宫腔形态异常。

结合本研究结果可知，TVS诊断黏膜下肌瘤的特异性为90.91%，敏感性为85.71%，阴性预测值为90.91%，阳性预测值为85.71%。分析后发现，TVS诊断黏膜下肌瘤可清晰探查到远处的宫腔状态，更加准确地扫查盆腹腔状态，经阴道进行影像学征象观察，更加贴近子宫，可为医师判断肌瘤突入宫腔的情况与邻近肌壁组织的关系提供指导。本研究中TVS诊断宫腔息肉的特异性为95.08%，敏感性为82.76%，阴性预测值为92.06%，阳性预测值为88.89%。研究后发现，TVS诊断宫腔息肉可经阴道探查宫腔状态，受腹部脂肪、组织的影响较小，且探头具有较高的分辨率，可清晰显示宫腔和内膜病变，辅助医师直观观察子宫动脉及其分支特征，影像学征象以高回声为主，也可见不均匀回声，瘤体和内膜的界限明显，在息肉回声团内可见1条与内膜基底层相连接的条状血流，大部分处于瘤体内。本研究中TVS诊断宫腔粘连的特异性为89.86%，敏感性为76.19%，阴性预测值为92.54%，阳性预测值为69.57%。应用TVS鉴别宫腔粘连应注意区分该类型病例与宫腔息肉、黏膜下肌瘤的区别，子宫内膜息肉主要表现宫腔中不均匀低回声团，或稍强回声团，呈椭圆形或圆形，周边为强回声，形态规则，子宫内膜弧线偏移。而宫腔粘连为范围广泛或局限的低回声带或区域，形态不规则，宫内膜线不连续，未见偏移。黏膜下肌瘤则呈椭圆形或圆形强回声，或不均匀回声团块，可见包膜完整，而宫腔粘连病人为低回声区，无血流信号。本研究中TVS诊断子宫畸形的结果与宫腔镜结果一致。使用TVS可获得冠状切面图像，辅助医师观察双侧宫角、宫底、宫颈的解剖结构，以便医师准确评估子宫外形，明确子宫畸形病变，提供更加直观、全面的影像学信息。相关报道[17-18]显示，TVS在宫腔异常病例的诊断中具有较高的敏感性，检查结果可靠。结合本研究结果可知，TVS在不孕不育病人宫腔异常中具有无创、操作便捷、安全性高、准确性高的优势，可为医师明确不孕不育病人宫腔异常比例提供有力的影像学支持，辅助医师鉴别病人病况。但在实际应用中应注意合理选择检查时机，由于女性存在特殊的月经周期，在不同经期的子宫内膜也会发生生理性变化，在超声检查时应注意双侧子宫角局部探查，防止出现漏诊情况。

综上所述，在不孕不育病人中应用TVS检查可有效检出宫腔异常病例，具有可重复性强、操作简单、安全无创、准确性高的优势，可作为鉴别宫腔异常病例的有效方法，为医师诊断病人病况提供重要的参考依据，值得应用与推广。