口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平调查及影响因素分析

马 芮，宣 岩，段 瑶，帅 婷

(北京大学口腔医学院·口腔医院第二门诊部，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心，口腔数字医学北京市重点实验室，国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，国家药品监督管理局口腔生物材料重点实验室，北京 100020)

口腔颌面部恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的3%～5%，据最新数据显示，该病的年新发病例已达到50万人次[1]。我国口腔颌面部恶性肿瘤的发病率约为3.6/10万～8.0/10万，已居全身恶性肿瘤发病率的第10位。口腔颌面部恶性肿瘤的诊断本身作为负性应激，会给患者带来不良情绪，加之口腔颌面部恶性肿瘤的发生部位特殊，手术治疗后不仅会影响患者的咀嚼、吞咽、呼吸或语言功能，还会导致颜面部受损，进一步加重了患者的心理不良反应[2-3]。国外研究表明，口腔颌面部恶性肿瘤患者中，患有重度焦虑的比例可达33.4%，中重度抑郁患者的比例可达57.1%[4]。我国一项由132名口腔癌患者参与的研究显示，18.2%的患者患有抑郁症[5]。癌症患者中，抑郁、焦虑情绪与依从性降低[6]、住院时间增加[7]、生活质量降低[6,8]、自杀率增加[9]有关，因此重视患者的心理问题并为其提供有效的心理支持尤为重要[10-11]。

“正念”一词源于佛教，是使修行者实现自我觉醒的一种冥想式的修炼方式，20世纪70年代，Kabat-Zinn[12]将正念引入并与医学相结合，他认为正念是通过将注意力集中在当前，不加评判，从而使我们更有意识、更能接受当前的状况。后经过正念概念的不断研究与发展，Brensilver[13]于2011年进一步阐述了正念定义，认为正念主要包括三个方面，即意识、注意和记忆，意识是对自身及外界的意识，注意是对意识的定向关注，记忆是对意识和注意的保持。正念是对事物的观察和注意，不进行判断的过程，是对当前状况的开放和接纳。

正念在心理学领域中作为一种积极的心理特质，在临床中得到越来越多的关注和应用。正念是指以开放和接纳的态度去感知当下的情绪和体验，正念水平高的患者更易接受当前发生的事物，应对能力更强，更易从不良情绪中脱离出来，通过理性思维与清醒的认识终止不良健康行为，增强患者战胜疾病的耐心。已有研究表明，较高的正念水平能使消极、负面情绪降低[14]。目前国内外关于口腔颌面部恶性肿瘤术后患者正念水平的研究数据尚缺乏。本研究旨在对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平的现状进行调查并分析其影响因素，为患者提供有针对性的支持和帮助，以期对临床提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2021年1—6月于北京大学口腔医院接受口腔颌面部恶性肿瘤手术的术后患者452例。肿瘤包括发生于舌、牙龈、腭、唇、口底、颌骨、颊、颞、腮腺、舌下腺部位的口腔颌面部恶性肿瘤。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术后组织病理诊断为口腔颌面部恶性肿瘤；(3)无精神病史，能正常沟通交流；(4)自愿参与本研究并能积极配合调查。本研究已通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(PKUSSIRB-202164073)。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料 一般资料调查问卷由研究者自行编制，内容包括患者的一般信息(性别、年龄、居住地、教育程度、婚姻状况、人均月收入、职业、医药支付方式、有无合并其他疾病、宗教信仰)以及患者疾病信息(肿瘤病理类型、是否放化疗、是否转移、患病时长、肿瘤类型等)。

1.2.2中文版五因素正念量表 五因素正念量表(the Five Facet Mindfulness Questionnaire, FFMQ)由Baer等[15]于2006年编制，该量表共39个条目，包括5个维度，分别为观察、描述、有觉知的行动、不判断、不反应。量表采用Likert 5级评分法(1～5分)，分别为完全不相符、较少相符、有些相符、非常相符、完全相符，总分为39～195分，正念水平随得分增高而增高。国外的相关研究表明，量表的Cronbach’s α系数为0.750～0.910，中文版量表于2009年进行翻译标定[16]，具有良好的内部一致性信度(除不反应因子外，其他因子的信度均在0.65以上)及效标关联效度。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.713。

1.2.3压力知觉量表 自我测评压力知觉量表(perceived stress scale，PSS)包括三个版本，分别为PSS-14、PSS-10和PSS-4。PSS-10由Cohen等[17]于1983年编制，袁立新等[18]于2009年对该量表进行了中文版修订。有研究指出，与其他两个量表相比，PSS-10的研究结果更可靠[19]。PSS-10量表包含危机知觉(perceived distress)和应对能力知觉(perceived coping ability)2个维度，共计10个条目，采用Likert 5级评分法(0～4分)，分别为从不这样、几乎不这样、有时这样、经常这样、总是这样，压力知觉水平随得分增高而增高。该量表在不同人群中的内部一致性Cronbach’s α系数为0.78～0.91，本研究中Cronbach’s α系数为0.829，信效度良好[20]。

1.2.4自尊量表 自尊量表(the self-esteem scale，SES)由10个条目组成，采用Likert 4级评分法(1～4分)，分别为非常不符合、不符合、符合、非常符合，自尊程度随得分增高而增高。季益富等[21]进行了中文版引进及翻译，该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.758，信效度良好[22]。

1.3 调查及资料收集

问卷调查者由课题负责人统一培训，问卷当场发放，指导患者自行填写或按照其意愿辅助填写后现场回收，患者的疾病信息根据住院病历信息填写。共发放问卷452份，其中有效问卷439份，有效回收率97%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计描述和统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料用频率、百分比描述。采用t检验及单因素方差分析比较患者的正念水平差异，采用Z检验分析口腔颌面部恶性肿瘤术后患者与刘毓[23]研究中得出的正常人群正念水平(125.52±14.82)的差异，采用相关性分析探索正念水平与压力知觉、自尊之间的相关性，采用多重线性回归对正念水平的影响因素进行分析。检验水准为P<0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究纳入口腔颌面部恶性肿瘤患者439例，其中男性患者居多(59.23%)，年龄多为30岁以上，市区、城镇患者占大多数，患者的患病时长多在1年内。

2.2 患者术后正念得分情况

439例患者正念平均得分为(120.28±13.86)分，各维度得分从高到低依次为有觉知的行动、不判断、描述、观察、不反应(表1)。

表1 口腔颌面部恶性肿瘤患者五因素正念量表各维度得分Table 1 Scores of FFMQ for patients with oral and maxillofacial malignant tumor

2.3 患者术后正念得分与正常人群的比较

口腔颌面部恶性肿瘤患者术后的正念总分及各个维度得分与正常人群相比差异均有统计学意义，正念总分Z=-7.928、P=0.000，观察Z=-11.067、P<0.001，描述Z=-4.792、P<0.001，有觉知的行动Z=8.929、P<0.001，不判断Z=4.630、P<0.001，不反应Z=-4.808、P<0.001。

2.4 患者术后正念水平单因素分析

口腔颌面部恶性肿瘤患者术后的正念水平t检验及单因素方差分析表明，不同患病时长、年龄、居住地、教育程度、婚姻状况、人均月收入、职业、医药支付方式对于口腔颌面部恶性肿瘤术后患者正念水平有影响(P<0.10,表2)。

表2 口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念得分单因素分析Table 2 Single factor analysis of oral mindfulness score in patients with maxillofacial malignant tumor after operation

2.5 患者术后正念水平与压力知觉、自尊的相关性分析

439例患者压力知觉水平为(16.26±6.77)分，正念水平与压力知觉水平的相关系数r=-0.583，P<0.001，表明在0.01水准上，口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平与压力知觉水平呈负相关。439例患者的自尊水平为(29.63±3.69)分，正念水平与自尊的相关系数r=0.278，P<0.001，表明在0.01水准上，口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平与自尊水平呈正相关。

2.6 患者术后正念水平影响因素的多重线性回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的人口学因素以及Spearman相关性分析中有统计学意义的压力知觉、自尊作为自变量，正念水平作为因变量，采用输入法进行多重线性回归分析，结果显示患病时长、婚姻状况、压力知觉水平具有统计学意义(P<0.05，表3)。

对于多分类变量的哑变量设置分别为：居住地：农村；教育程度：研究生；婚姻状况：丧偶；职业：知识分子；支付方式：其他。

由表3可见,纳入回归方程的变量有患病时长、未婚、压力知觉，共解释口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平为14.7%。

表3 口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平影响因素的多重线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis on influencing factors of mindfulness level in patients with oral and maxillofacial malignant tumor after operation

3 讨论

3.1 患者正念得分的情况及意义

随着医学模式的改变，心理因素在医学中的地位越来越重要，许多学者将癌症归因于是一种身心疾病，心理社会因素在恶性肿瘤的发生、发展、治疗、预后、转归等方面发挥着重要的作用[24-25]。为顺应当前的“生物-心理-社会”医学模式，许多学者开始应用心理学治疗方式对患者进行干预，并逐渐在现代医疗领域中发挥着越来越重要的作用。

发生于口腔颌面部的恶性肿瘤不可避免地对患者的容貌、发音、进食等产生重要的影响，对于患者会产生极大的心理打击，容易产生焦虑、抑郁等心理问题。国内已有研究表明，口腔颌面部恶性肿瘤患者术后的心理状况较差，存在不同程度的心理问题，具体表现在躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对、恐怖因子、人际关系等方面[26]，因此，对于患者的心理状态判定以及心理辅助治疗十分重要。对于这些不良的心理状态，可以通过不同的认知过程(如注意力、记忆、思维等)进行保护及处理，其中的一个认知过程即表现为正念，是意识到自身内部和周围正在发生的事情，并将注意力清晰地集中在此刻的体验上，可以减少焦虑和压力，从而将个体从不健康的行为模式中解放出来。正念水平高的患者能够更坦然地面对疾病，趋向正性情绪，进行积极的自我行为调节。本研究中口腔颌面部恶性肿瘤患者术后的正念得分为(120.28±13.86)分，与正常人群的(125.52±14.82)分[23]相比得分较低，差异有统计学意义，说明在此类患者中需要关注其正念水平，通过正念的提升来辅助改善患者的术后心理水平。

许多研究表明，可以通过环境和行为训练增强正念水平，提升正念水平的方式有很多，其中有研究者融合了认知疗法与正念减压疗法创立了一种新的心理治疗方法，即正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)，在加拿大抑郁焦虑防治组2016版的《抑郁症防治指南》中被推荐作为治疗抑郁症的有效方式[27]。基于正念的干预使个人能够保持对当前时刻的意识，从不健康的信念、思想或情绪中解脱出来，提高情绪的平衡感和幸福感，正念减压治疗现已在多种疾病的诊疗过程中得以应用并取得了良好效果[28-29]，同时，正念和情绪调节的训练不仅有利于疾病人群的心理健康，也有利于普通人群的心理健康[30]。

3.2 患者正念水平与压力知觉水平和自尊水平的相关关系

压力知觉反映的是患者面对压力时的紧张感以及失控感，正念水平高的患者面对压力时呈现出更加积极的心态，对于疾病抱有更加坦然、从容的态度。本研究中口腔颌面部恶性肿瘤患者的正念水平越高其压力知觉水平越低，患者正念水平与压力知觉水平呈负相关，与既往的研究结果一致[31-32]。

自尊作为一种良好的心理状态，主要表现为自我尊重和自我爱护，以及要求他人、集体和社会对自己尊重的期望。自尊是自我意识的核心，也是心理健康的重要表现。本研究中，口腔颌面部恶性肿瘤患者的正念水平与自尊水平呈正相关，正念水平高的患者对于自我的意识较强，善于体会个人的感受，能更好地表达自身的需求，减少消极思想对自尊水平的影响，可以通过对患者正念认知治疗提高患者的自尊水平，这与Qiu等[33]的研究结果相符，国内的相关研究也印证了这一结论[34]。

3.3 患者正念水平影响因素的分析

多重线性回归分析表明，患病时长、婚姻状况以及压力知觉水平是影响口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平的主要因素。

患者心理状况随疾病的进程发生变化，患病初期，对于疾病的不了解以及恐慌情绪使患者的正念水平较低，口腔颌面部恶性肿瘤患者术后不可避免的带来功能、面貌、生活方式的永久性改变，不得不面对可能发生的持续性疼痛以及功能障碍，治疗后无论预后如何积极，大部分人都面临着对疾病复发或疾病进展的恐惧，这种焦虑与恐惧随着术后副反应的出现而逐渐增加，患者的正念水平逐渐降低，这同时表明了对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后及时进行心理健康干预的必要性及迫切性。邵晓丽[35]的研究结果与此相反，可能与本文中的病例多为术后1年内的患者有关，患者病程较短，颌面部缺损会有延期修复的可能以及对于改变的功能、面貌、生活方式的不适应，导致患者术后短时间内的正念水平较低。口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平的观察研究可能需要更大数量的样本量及更长时间的术后观察期。

未婚患者的正念水平高于其他婚姻状况的患者，这可能与未婚的患者相对于有家庭的患者承受的生活压力较小有关，且未婚患者大多数年龄较轻，对疾病的适应能较强，自主需求外界帮助的可能性更大。

有研究认为正念对压力知觉的影响可能以情绪调节、情绪利用为中介[32,36]。正念水平高的人调节情绪的能力强，使得他们能够更快地从心理困扰中恢复，从而减少所受的压力。正念水平较高的人更有可能利用自己的情绪来激励自己，从而有助于减少感知压力，这可能会对于如何实施旨在减轻心理压力的正念干预提供有价值的指导。正念的发展可以作为一种预防性治疗，帮助个体在未来减轻他们的感知压力，也可以作为一种姑息性治疗，帮助他们从自我和他人那里获得更好地使用和调节情绪的能力。

日常的诊治过程中应关注患者的心理健康状态，可以通过多种途径方法进行，如交流、问卷量表调查等，发现问题者及时进行心理干预，鼓励患者加强对于自我效能的理解，积极寻求面对疾病的正确方式。

3.4 研究局限性

本研究是横断面研究，选取门诊复查患者或者术后住院患者进行调查，对于门诊复查患者在纳入标准中并未限制其手术后时间，因此所调查的患者手术后时间均不相同，存在混杂因素的影响。本研究局限性是未对患者进行纵向调查，应分别于术前、手术后3个月、术后1年等时间点进行调查，以进一步明确术前、术后患者正念水平的变化。

本研究样本选取的是单中心患者，入组的重症复杂患者多，病例选择具有一定偏倚，缺乏人群的普遍代表性，研究结果的普适性较差，后续需通过大样本、多中心研究进行验证。

本研究得到的正念水平和自尊水平的正相关性虽然有统计学意义，但相关系数较小，小于0.4，因此相关性较弱，其原因主要是目前对于口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平的影响因素研究尚处于探究阶段，因此本研究可能尚未发现其他重要影响因素，在今后的研究中将进一步探索。

综上所述，口腔颌面部恶性肿瘤患者术后正念水平较低，与患病时长、婚姻状况、压力知觉相关，医护人员应尽早识别此类人群，进行有效心理干预，为提升正念水平提供帮助，努力提高患者的心理健康水平。