重症监护室患者早期活动临床实践指南与共识的质量评价

付丽 金艳鸿 钟丽霞 张微微 卢燚 骆金铠

(首都医科大学附属北京友谊医院 1.重症医学科 2.医保科 3.护理部，北京 北京 100050)

重症监护室(intensive care unit，ICU)是抢救急危重症患者、提供延续性生命支持、治疗多器官功能障碍和防止多器官功能障碍综合征的主要单元[1]。研究表明，ICU患者通常会经历众多问题，包括肌肉无力、认知障碍、心理障碍、身体功能下降及生活质量下降等，时间多从ICU开始或入住期间出现，甚至在出院后继续存在[2-3]。过去的10年中，越来越多的证据表明，早期活动的功能性益处对于ICU患者有所增加，会减轻严重疾病后遗症的影响[4]，包括恢复独立功能状态、预防或治疗ICU获得性衰弱、降低呼吸机相关性肺炎的发生、减少住院时长等[3,5-6]。故早期活动在ICU患者护理中得到广泛支持[7]。目前关于ICU患者早期活动的研究较多，国内尚少见相关指南与标准，各文献与证据指导临床实践的科学性及安全性尚有待进一步讨论。因此，研究借助相关工具对现有国内外重症监护室患者早期活动指南及共识进行评价及分析，以期为重症监护室护理工作人员制定科学、规范的ICU患者早期活动临床决策提供理论参考依据。

1 资料与方法

1.1文献纳排标准 纳入标准：(1)2021年1月1日-2020年12月31日公开发表的有关ICU患者早期活动的指南、专家共识、建议、指导意见等。(2)研究机构依托学术机构或政府机构。(3)目标人群年龄≥18岁。(4)内容涉及早期活动评估(早期离床)、干预时机、干预目标、干预计划、肌力训练干预措施、质量控制、效果评价和经济效益等。排除标准：(1)国内外解读及国内外重复收录的文献。(2)通过各种方法无法获取全文的文献。(3)文献类型为计划书、草案、报告或会议摘要。(4)文献使用语言为非中英文。

1.2检索策略 采用主题词结合自由词联合检索方式[8]。英文检索词以ICU/Intensive Care Units/Critical Care/Critical Illness等、exercise/resistance training/exercise therapy/motor activity/movement/early ambulation/mobility/walk/mobilization/range of motion,articular/occupational therapy/strength training/muscle training/rehabilitation等、practice guideline/guideline/recommendations/consensus/statement/guidance等为主，检索Web of science、PubMed、Cochrane Library、Embase、Science Direct等数据库；中文检索词为“ICU、重症监护、重症监护室、危重症、机械通气”、“活动、锻炼、运动、康复、早日下床活动、训练”、“指南、专家共识、建议、指导意见”等，检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang Data)、维普网(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)等中文数据库。同时，以“ICU/intensive care units/critical care/exercise”为检索词，检索加拿大安大略省注册护士协会、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰校际指南网络、国际指南网、美国指南网，并以医脉通、Google浏览器检索作为辅助。检索时限为2010年01月01日—2020年12月31日。2名经过系统循证医学培训的研究者根据文献纳排标准进行文献初筛及二次筛查，当两者核对筛选结果出现争议之处则由第3名研究者解决，同时提取关键信息包括作者、年份、名称、国家或地区、机构、文献类型及推荐意见等。

1.3文献质量评价标准

1.3.1指南质量评价 本研究采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[9]工具进行指南评价，评分过程由2名培训过研究工具的研究者独立进行，如有分歧与第3名研究者商议。AGREE Ⅱ为目前较为权威指南评估工具，含“指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及独立性”共6个领域共23个条目，其评分步骤及方法如下。(1)计算指南23个条目的得分：工具中每个条目1～7分(即很不符合1分到非常符合7分)，得分越高，则指南对于该条目的内容考虑得越周全。(2)计算6个领域的标准化百分比：以标化百分比作为各领域最终得分，即领域标准化百分比=(某领域实际得分-某领域最小可能得分)/(某领域最大可能得分-某领域最小可能得分)×100%。(3)基于领域标准化百分比评价是否推荐使用该指南的意见：A级为6个领域标准化百分比均≥60%，可直接推荐；B级为百分比≥30%的领域数≥3个，但有的领域百分比<60%，需修改完善后推荐；C级为百分比<30%的领域数≥3个，暂时不推荐。

1.3.2专家共识质量评价 本研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心制定的评估专家意见和专业共识类文章的质量评价工具[10]，包括6个项目，2名研究者对每个项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，由第3名成员讨论决定是否纳入评价。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析。文献特征描述采用频数及百分比表示；采用组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)[11]检验2名评定者间的一致性，ICC<0.40表示一致性较差；ICC为0.40～0.75表示一致性一般；ICC>0.75表示一致性较高，以P<0.05为检验水准。

2 结果

2.1指南/共识检索结果及基本特征 本研究系统检索相关文献2 273篇，根据纳排标准，最终共纳入全球9个地区的6篇指南及6篇共识，分别来自巴西、美国、英国、澳大利亚、加拿大、德国、中国、荷兰、比利时等国家，文献筛选流程，见图1。ICU患者早期活动纳入指南/共识的基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程

表1 ICU患者早期活动纳入指南/共识的基本特征(n=12)

2.2指南的质量评价 指南质量的评价结果及一致性结果，见表2。

表2 指南质量的评价结果及一致性结果(n=6)

2.3专家共识的质量评价结果 见表4。

表4 专家共识的质量评价结果(n=6)

2.5主要推荐意见汇总 ICU患者早期活动相关推荐意见汇总 见表5。

表5 ICU患者早期活动相关推荐意见汇总

续表5 ICU患者早期活动相关推荐意见汇总

3 讨论

3.1本研究纳入的临床实践指南质量较高，地域分布广泛，具有代表性 ICU患者早期活动的安全性和益处可明显改善预后，效果显著[26]。但研究[28]表明，由于ICU患者疾病的复杂性，不同专科ICU患者早期活动存在差异，导致早期活动的开展率不足10%。而且，ICU早期活动实施质量并不理想[27-29]。因此，推动ICU患者早期活动刻不容缓。指南可针对具体临床问题，分析评价最新研究证据，提出的推荐意见可以指导指南使用者的医疗行为[30]。适用、可靠的指南有助于ICU患者早期活动的临床实践。本次研究共纳入12篇指南及共识(见表1)，来自全球9个地区，地域分布相对广泛，涉及综合ICU、神经ICU、心血管ICU及呼吸ICU等科室，整体质量较高，具有一定的代表性。其中，循证指南较少，仅有6篇，采用AGREE Ⅱ进行评价，2篇A级推荐、4篇B级推荐，且2名研究者ICC平均值在0.75以上，一致性较高，评价结果较客观科学(见表2)。虽然6篇指南均有3个及以上的领域标准化得分≥60%，但有的指南在参与人员、制作严谨性、清晰性、应用性方面仍需提高。此外，研究共纳入6篇共识，5篇在“有影响的专家、以受益人为中心、观点有逻辑性、参考其他文献”等条目均评为“是”，与付贞艳等[31]的研究结果相近。但共识在合理解释不同于其他文献之处有所欠缺。目前，我国尚无关于ICU患者早期活动的统一指南，有6篇共识分别为CABG术后患者的心脏康复、呼吸康复、神经康复及地方性的重症患者康复共识，专注于专科疾病，笼统地提到ICU患者早期活动的方案，缺乏循证医学证据，且在其中针对护理评估、护理措施及效果评价的内容较少，在今后的研究中需不断完善及推进。

3.2纳入的指南/共识涵盖多维度促进ICU早期活动的证据，可作为借鉴使用 研究在12篇指南及共识中总结了涉及早期活动的安全性、可行性、适用对象、评估内容、开始时机、停止时机、活动内容/时间/频次及预后指标共8个维度的20条ICU患者早期活动的推荐意见。首先，各专家在意见中已对ICU患者早期活动的安全性、可行性达成共识，同时明确指出ICU患者早期活动的禁忌症，为临床实践的开展提供了理论参考[12-13,15]。其次，在评估内容方面，心血管系统、呼吸系统、神经系统、意识评估等是重点评估内容，虽在评估频次上尚未统一，仍可为临床提供基础[16,23]。但专家也指出其不应替代临床判断，所有阈值均应根据个别患者的临床症状、最新趋势以及临床医生开出的目标或指标来解释或修改[13]。此外，在早期活动的开始时机、结束时机评估中，虽然常见观点认为患者入住ICU 72 h内进行的身体活动为早期活动,但也有认为24 h内进行活动是早期活动，指南也未具体到时间，尚存争议[18,32]。但意见中普遍认可心血管、呼吸、神经3大系统以及患者感受等方面允许即可进行早期活动，且给出明确测量范围，虽然范围略有差异，但评估有助于增强临床评估的全面性。在早期活动开始时，指南指出应有多学科团队的共同协作，Laurent H等[33]的质性研究尤其强调物理治疗师(康复师)的存在。在活动内容方面，专家共识提出的种类较多，基本规律为床上活动到床下活动，循序渐进，为临床开展实践提供了较为丰富的选择内容，而在活动时间方面，基本要求当日活动在20 min及以上，但不同文章要求有差异。综合来看，国外相关指南已日臻成熟，给出的意见落地中肯，可借鉴使用；但因国外指南的本土化需要时间，且受人群、环境、资源等因素影响，其适用性存在一定局限。本研究仅筛出6篇国内ICU患者早期活动共识，仍缺乏循证医学证据。因此，我国可考虑借鉴并引入高质量证据，构建我国本土的ICU患者早期活动实践指南。