湿性年龄相关性黄斑变性患者就医延迟现状及影响因素分析

李会 刘学勤 傅钰仙 谈文静

(重庆医科大学附属第二医院眼科，重庆 400010)

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)是中央区视网膜黄斑部的退行性病变，患者多为50岁以上，双眼先后发病或同时发病，是一种慢性、进行性、不可逆性的与年龄相关的致盲性眼病[1]。AMD是发达国家视力丧失的主要原因，在我国位居第三。2020年全球AMD的人数为1.96亿，2040年增至2.88亿[2]。AMD分为湿性(渗出性)和干性(非渗出性)两类，其中湿性AMD(wet-age-related macular degeneration,w-AMD)发病率为10%-15%，但占该疾病致盲总人数的90%[3]。脉络膜新生血管是w-AMD的标志，出血引起视物扭曲或视力丧失，不及时治疗会导致不可逆失明[4]。

目前，w-AMD有效治疗方法，是玻璃体腔内注射抗血管药物内皮生长因子(vascular endothelial growth factors,VEGF)[5]。2018年(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)AMD指南[6]中强调对w-AMD在首次出现症状或诊断后14d内治疗，超过14 d即为就诊延迟。在新发w-AMD病例中抗VEGF治疗延迟，已被证明是影响最终视觉效果最重要的因素[7-9]。本研究对就诊于重庆医科大学第二附属医院眼科首次确诊为w-AMD患者就医情况进行调查，旨在描述w-AMD患者就诊延迟现状并探讨其就诊延迟影响因素，为其改善视力，提高视觉质量提供科学依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用便利抽样法选取2020年10月-2021年5月就诊于重庆医科大学附属第二医院眼科门诊的确诊为w-AMD的186例患者。纳入标准：(1) 经眼科检查，符合《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》[10]中诊断为w-AMD的患者。(2)年龄>18岁。(3)具有中文的听说及理解能力，能够进行有效地沟通。(4)经沟通自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)高度近视患者。(2)合并其他损害视力疾病的患者(如：视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等)。(3)有严重智力障碍及精神疾病的患者。(4)不愿参与本研究或调查期间中途退出者。

1.2方法

1.2.1研究工具 包括：(1)应用研究者自行设计的一般资料问卷，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入情况等一般人口学资料。(2)w-AMD患者就医行为问卷：由研究者参考既往相关文献及小组成员讨论后制定，包括对w-AMD整体认知情况、发现症状时首诊时间及首诊医院、确诊后首次接受治疗时间、就诊延迟的主要原因等。此问卷已经过临床专业人员(1名眼底病教授、1名眼科主任护师、3名眼科副主任护师、2名眼科主管护师)进行2轮专家函询，对问卷条目进行删除与修改，对问卷条目的一致率达到80%。选取30名符合纳排标准的w-AMD患者进行预调查，对有歧义或者语句不通的条目进行修改，形成最终问卷。

1.2.2w-AMD就诊延迟评价指标 根据2018年NICE指南对w-AMD就诊>14d即为就诊延迟，同时由课题组成员眼科医生根据临床特点及检查结果确定患者是否发生就诊延迟。

1.2.3资料收集方法 成立课题研究组，课题组成员均为眼科护士(共7名)，取得护理部、眼科临床医师及护士长配合。由3名调查员从医院就诊系统中筛选符合条件的病例纳入本研究。研究者对3名调查员进行问卷调查的培训，以保证数据收集的一致性。调查员本人直接发放调查问卷给符合纳入标准的患者，由患者独立完成，研究者对有理解困难的条目予以解释，对文盲或视力障碍者由研究员协助填写。本研究调查严格遵循知情同意原则、保密原则和自愿原则，已通过伦理委员会审查(编号：院科伦审查2021-057)。结合本研究中自变量即就医延迟影响因素的数量，根据多重回归经验法，样本量为变量数的5～10倍，同时考虑20%的无效问卷，故样本量为186～372例。本研究共发放问卷195份，回收问卷186份，有效回收率为95%。

1.2.4统计学方法 所有数据均经双人录入EXCEL表格，使用SPSS 23.0 软件整理与分析数据。一般资料采用率或构成比进行统计描述，对w-AMD患者就诊延迟影响因素进行单因素分析，将有统计学意义的因素纳入多元线性回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1w-AMD患者一般情况 见表1。

表1 w-AMD患者的一般情况(n=186)

2.2w-AMD患者就诊相关情况 见表2。

表2 w-AMD患者就诊相关情况(n =186)

2.3不同特征w-AMD患者就医延迟情况的比较 见表3。

表3 不同特征w-AMD患者就诊延迟情况的比较 (n=186)

2.4w-AMD患者就医延迟的影响因素 以w-AMD患者就诊时间为因变量，以经单因素分析后对患者就诊时间有影响的因素为自变量进行多元线性回归分析。单因素线性回归结果有统计学意义的文化程度、家庭人均月收入、医疗相关经历、现居之地、对w-AMD认知、视力损害等级和最早发现症状的人纳入多元线性回归方程，结果显示家庭人均月收入和谁最早发现症状是w-AMD患者就诊延迟的影响因素(P<0.05)，AMD患者自变量赋值见表4。w-AMD患者就诊延迟影响因素多元线性回归结果见表5。

表4 w-AMD患者自变量赋值

表5 w-AMD患者就诊延迟影响因素多元线性回归结果

2.5w-AMD患者延迟治疗的影响因素 见表6。

表6 w-AMD患者延迟治疗的影响因素

3 讨论

3.1w-AMD患者就诊延迟现状 本研究发现，w-AMD患者就诊延迟现象严重，w-AMD患者就诊延迟率高达81.7%，其中就诊时间中位数为249.5d，76.1%的患者到达三甲医院就诊时间>14 d,20.97%的患者从确诊到行首次抗VEGF治疗超过14 d，而Jonathan等[11]发现从首次出现症状到行抗VEGF治疗的时间越长，患者远期视力越差，并且间隔时<7周比>7周的患者治疗后更容易提高视力，这和付燕等[12]的研究结果类似，w-AMD患者诊断初期的治疗延迟会导致严重的视力下降，且延迟越长治疗后改善视力的机会越低，这间接说明了该病初期进展迅速，因此建议尽量缩短首次出现症状到治疗的时间以提高视力。Peng Yong等[13]发现，英国w-AMD患者出现症状时首次就诊初级医院、预约眼科门诊与转诊和眼科门诊预约首次玻璃体腔治疗延迟时间分别为54.2 d、28.2 d和31.5 d；由验光师经全科医生间接转诊平均延迟7.5 d是一个额外的延迟原因。本研究调查的就诊时间远高于英国[14]，考虑与不同国家的社会经济、文化环境、医疗环境、医疗体系不一样有关。我国w-AMD患者从发现眼部病变到医院就诊的时间间隔较长，超过了w-AMD患者的最佳控制和治疗时间，可能会导致病情进一步恶化，降低远期的视力恢复。

3.2w-AMD患者就诊延迟的影响因素

3.2.1不可干预因素

3.2.1.1家庭人均月收入 本研究结果显示，家庭人均月收入越高的患者就诊延迟现象较少。本研究发现，家庭人均月收入>5 000元的患者，大部分都是常规体检眼部OCT提示黄斑病变，进一步检查确诊为w-AMD，立即住院进行抗VEGF治疗。然而，家庭人均月收入<1 000元的患者常因视力下降、视物扭曲及中心视野缺损严重影响日常生活才来院就诊。本病是不可治愈的，部分病人需要长期、反复、多次注射抗VEGF药物[15]，并需要定期随访，患者的家庭经济情况会严重影响患者的治疗意愿。

3.2.1.2文化程度、医疗相关工作经历 本研究结果显示，文化程度、是否有工作相关工作经历对就诊时间没有统计学意义。与Xiayan等[16]报告的文化程度低与缺乏疾病认知，从而导致就诊率低和治疗依从性低结果不一致。这可能是由于眼科专科性强，要借助眼科相关及其来确诊疾病，日常生活和工作中接触甚少，不是眼科相关医务工作者对w-AMD疾病了解十分有限。尽管结果显示没有统计学意义，但文化程度越高、有其他医疗相关工作经历的患者了解疾病渠道更多，自学能力更强。这在一定程度上会影响患者的就诊意愿，降低就诊延误率。

3.2.2可干预因素

3.2.2.1最早发现症状意义重大 本研究结果显示，谁最早发现症状对就诊时间有统计学意义，这与PARIFITT等[17]的研究结果一致。w-AMD患者常见症状是视物扭曲，视力恶化或丧失，包括视力模糊和中央视野缺陷或暗点，只有5.9%的患者能够自我检测AMD的体征或症状，而大多数患者只有当症状干扰患者日常活动时，他们才到院就诊，最后由眼科医生确诊，导致患者就诊延迟，错过最佳治疗时机。这也支持了RCOphth指南[18]认为AMD的症状很难自我识别。

3.2.2.2专家预约困难，首次就诊未确诊 研究[19]发现，网络远程会诊与线下就医的延迟时间(平均28.7d)相比，网络会诊患者的治疗时间显著缩短(平均5.5d)。远程网络会诊可以指导基层眼科医生对疾病进行鉴别、诊断和治疗；并且可以在一定程度上缓解专家预约困难的问题。

3.2.2.3家属认知缺乏、缺乏子女支持、个人原因 由于w-AMD是一种退行性疾病，多在50岁以后发病。研究发现[20]，w-AMD患者就诊基线视力越好，最终远期视力越好。由于中国的国情，患者同时也是爷爷/奶奶的角色，承担着照顾孙子/孙女和家务活等工作。部分患者视力受损严重、年迈行动不便需要家属陪同，由于子女工作等原因，不能及时陪同患者就医。并且指南推荐治疗w-AMD的治疗方案为3+prn或治疗和延长方案(treat and extend，T & E)[14]，这需要反复、多次的注射，部分患者只能自费、不能报销。患者家属认为长期、持续的治疗会加重家庭经济负担，不愿支持父母继续治疗。这些都导致了患者就诊延迟和延迟治疗。

3.2.2.4对w-AMD的认知 本研究的多重响应分析结合交叉卡方检验结果显示延迟治疗的原因(其中患者认为症状不紧急占比最大)对就诊时间具有统计学意义，与国外研究结果一致[17]。但研究[21- 22]显示，我国对w-AMD的知晓率在仅为5%～12.5%，远低于美国、加拿大及新加坡等发达国家。在就诊时间>14 d的w-AMD患者中，患者认为症状不紧急是就诊延迟的主要原因(88%)，还有部分患者误认为是其他疾病(白内障或青光眼等)。因为国外医疗体系不一样，初级卫生保健体系和转诊制度更为完善，执行力度更加贯彻[23]。英国政府为提高群众对w-AMD的认知，建立欧洲黄斑变性联盟；并为早期监测新发病例和及时治疗，设立黄斑诊所和快速转诊通道。这使患者及时、有效、快速的转诊到专科医院行抗VEGF治疗治疗，降低了就诊延迟率，并对患者眼部情况进行随访、记录。

3.3w-AMD的治疗发展方向 我国就诊延迟现象严重，为了改善现状，可以从以下方面着手：(1)政府加大对w-AMD患者就诊延迟的重视，借鉴英国初级卫生保健转诊系统和黄斑快速转诊通道，加快落实我国的分级诊疗制度，努力让以基层首诊、双向转诊、上下联动为目标效果的分级诊疗制度落地生根[24]，建立适合我国国情的w-AMD预测和防治体系。(2)加强专业的眼底病医师或全科医生的规范培训，在各层医院成立专业的黄斑治疗团队，为w-AMD患者提供更专业、及时的医疗服务。(3)同时建议远程会诊的线上平台，为基层医院提供专业指导，若确诊立即快速转诊，减少就诊延误，降低就诊延迟率。(4)利用多媒体等通讯工具，为群众普及疾病知识，加大w-AMD相关知识的宣传力度，提高广大群众对w-AMD疾病的知晓率，降低w-AMD患者首诊延迟率。

本研究采用横断面设计，直接从临床获得研究数据，真实性较高，但也存在一定局限。首先，本研究的对象大部分为老年患者，记忆、理解及表达能力均有限，客观而言无法对他们所提供的如延迟时间、首发症状等信息进行充分求证；其次，本研究未追踪比较不同就诊延迟时间的患者治疗后的效果差异。建议今后进行多中心、大样本的深入研究，并探讨不同就诊时间的患者治疗后的效果差异，减少视力损失，提高最终远期视力的治疗效果。

综上所述 我国就诊延迟现象严重，家庭人均月收入低、文化程度低、患者及其家属对疾病的认知能力低是主要原因。我们可以开展眼底病筛查及宣传、建立线上会诊平台、加强对基层医院的指导、完善转诊制度、鼓励社区通过多样化手段(如：多媒体科普视频、宣传小册子、线下讲座等)提高普通人群监测AMD症状的意识，包括如何识别w-AMD症状和早期就诊的重要性。未来可以进一步研究人群患w-AMD后的心里状态及其对就诊延迟的影响、不同延迟时间的干预措施及其有效性，以使w-AMD患者获得及时有效的诊疗。