急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系的构建

王岩 王素云 田海龙 刘晔 张苗 张洁

(山东大学齐鲁医院青岛院区，山东 青岛 266000)

脑卒中具有高发病率、高致死率、高致残率等特点，已经成为我国国民的首要死亡原因[1]。为提高卒中救治成功率，国家卫生计生委于2015年正式推出《中国卒中中心建设指南》，截至2019年12月共完成30家示范高级卒中中心、436家高级卒中中心(含建设单位)、898家防治卒中中心(含示范单位)建设和认证工作，卒中急救护士在患者病情识别、院前急救、急性期管理等环节发挥了重要作用[2]。多项报道[3-4]指出，经过专业培训的卒中急救护士，在提高院内卒中急诊绿色通道诊疗效率中发挥的作用更加凸显。岗位胜任力是指与工作绩效或其他重要成果相联系的知识、技术、能力或动机等[5]。岗位胜任力是护士能力的反映指标，其岗位胜任力水平的高低，对危重患者的抢救成功率、生存率医疗资源的使用等有直接影响[6]。卒中急救护士的岗位胜任力是其进行卒中急救护理实践范畴所要具备的基本特征。目前国内少数医院设立了卒中急救护士岗位[7-8],卒中急救护士是卒中专科护士岗位前移至急救前线的体现，要求护士应同时具备急诊护士岗位胜任力和卒中专科护士岗位胜任力。国内学者白洁等[9]构建的脑卒中专科护士核心能力的评价指标体系更侧重于护士的康复护理能力，忽视其急救护理；王庆华等[10]和王英杰等[11]建立的急诊科护士岗位胜任力的评价指标体系则缺少卒中专科特性。因此，上述研究虽然在一定程度上为卒中急救护士的培养和考核提供了参考依据，但是评价指标体系不具有针对性，无法全面和客观地评价卒中急救护士应具备的岗位胜任能力。此外，由于评估的主题内容不同，各维度的权重也会发生相应的变化，将上述评估体系用于卒中急救护士岗位胜任力的评价有片面性。目前国内卒中急救护士的培养处于起步阶段，鲜见系统科学的岗位胜任力评价标准[12]。鉴此，本研究通过文献分析、半结构式访谈、德尔菲法及层次分析法构建卒中急救护士岗位胜任力模型，为卒中急救护士的管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1成立研究小组 研究小组由6名成员组成，包括1名硕士生导师、1名卒中医疗专家、1名卒中护理专家、1名急诊护理专家、1名急诊科护士长，1名研究生，主要负责文献检索、确定访谈提纲和访谈对象、实施访谈、编制咨询问卷、遴选专家、对咨询结果进行整理、归纳及统计学分析等。

1.2初步构建指标体系 以中国知网(CNKI)、维普和万方数据库、Pubmed作为主要资料采集平台,以“胜任力/胜任素质”“卒中单元/卒中护理”为中文检索词，以“competency”“stroke”为英文检索词，采用主题词和自由词相结合进行检索。把握国内外卒中急救护士岗位胜任力的研究现状和发展趋势。采取目的抽样法，抽取山东大学齐鲁医院青岛院区中级以上职称且从事卒中护理工作≥10年的临床护理管理者、副高级及以上职称且从事卒中工作≥10年的临床医疗专家、急诊科从事卒中急救护理≥3年的护士进行访谈。访谈提纲主要围绕“卒中急救护士”和“岗位胜任力”2个概念结合文献分析，根据不同受访对象各自不同的角度由研究小组讨论拟定。护士的访谈提纲主要根据行为事件访谈法[13]的原则拟定，采用STAR技术即“S(Situation)情境、T(Target)目标、A(Action)行动、R(Result)结果”引发受访者讲述工作中发生的3件关键事件包括最成功事件和最遗憾事件。护理管理者和临床医疗专家的访谈提纲：(1)您认为设立卒中急救护士有必要吗？为什么？(2)您认为卒中急救护士与急诊科普通护士的岗位胜任力有没有区别？有哪些区别？(3)您认为卒中急救护士与卒中专科护士岗位胜任力有没有区别？有哪些区别？(4)从您个人的角度，您认为要胜任卒中急救护理工作的护士应具备哪些专业知识、专业技能、个人特质？访谈结束后采用内容分析法对访谈资料进行分析。最后研究小组以胜任力理论和胜任力冰山模型、角色理论为理论指导，结合分析访谈资料，文献回顾，初步形成卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系，共包括 5项一级指标、21 项二级指标、77项三级指标。

1.3编制专家咨询问卷 研究小组邀请2名从事卒中领域的护理和医疗专家参加小组讨论，初步拟定专家咨询问卷。专家咨询问卷包括4部分：(1)致专家信：主要说明研究的现状、目的、意义、方法。(2)专家基本情况：包括专家年龄、学历、职称、职务、工作年限、工作领域、从事卒中领域工作年限。(3)专家咨询表主体内容：包括5项一级指标，21项二级指标，77项三级指标。请专家采用Likert 5级评分法对各级指标重要性进行赋值，从“不重要”至“非常重要”依次计1～5分。同时设置“删除”“同意”“修改意见”及“其他意见”栏收集专家意见。(4)专家权威程度调查表：包括自评对项目的熟悉程度及判断依据。

1.4Delphi专家咨询法

1.4.1专家遴选 德尔菲法要求遴选的专家要在本专业具有权威性，专家人数越多，可靠性越大，以 15～50 人为宜[14]。本研究从山东省三级甲等综合性医院邀请21名专家，遴选标准如下：(1)从事卒中领域工作≥10年以上同时具备1年以上的卒中中心工作经验的护理专家和临床医疗专家。(2)具有副高级及以上职称，若从事卒中领域工作≥15年，可为中级职称。(3)本科及以上学历。(4)自愿参加本课题研究并能持续参加本课题的专家。

1.4.2实施专家咨询 2021年3-4月通过亲自递送或发送电子邮件的方式向专家进行了2轮咨询，每轮等待时间为2周，截止日期前1天电话提醒专家或约定取问卷的具体时段。第1轮咨询完成后根据专家意见，经研究小组讨论后对部分条目进行修改、删除或合并。同时附上第1轮专家意见及指标变更原因形成第2轮咨询问卷，再次向专家咨询。第2轮咨询完成后，进行汇总、分析。2轮咨询的指标筛选标准采用界值法，根据指标重要性赋值计算出2轮的一、二、三级指标均数、满分率和变异系数的界值，当指标重要性赋值的均数和满分率低于界值同时变异系数高于界值时删除该指标。

2 结果

2.1专家基本资料 本研究邀请来自山东省14所三级甲等综合性医院的21名卒中领域护理管理专家和临床医疗专家参与第1轮咨询，第2轮参与咨询的专家19名，第2轮专家基本资料见表1。

表1 第2轮专家基本资料

2.2专家积极性与权威程度 第1轮发放咨询问卷21份，回收有效问卷19份，有效回收率为90.48%；第2轮发放问卷19份，回收有效问卷19份，有效回收率为100.00%，专家的积极性较高。2轮咨询专家Cr为0.951，Ca为0.963，Cs为0.939，说明本研究邀请的专家具有较高的权威性。

2.3专家意见协调程度 用kendall′sW协调系数表示，W越大表示协调程度越好[16]。第1轮专家咨询一、二、三级指标的kendall′sW为0.390(χ2=29.627，P<0.01)、0.379(χ2=144.126，P<0.01)、0.248(χ2=为358.414，P<0.01)。第2轮专家咨询一、二、三级指标的kendall′sW为0.400(χ2=30.375，P<0.01)、0.405(χ2=138.655，P<0.01)、0.267(χ2=为334.89，P<0.01)。第2轮和谐系数高于第1轮，说明专家意见协调程度好，对指标的认可度趋于统一。

2.4指标筛选 以均数>3.50CV<0.25、满分率>20%为标准，并结合专家意见，修改、合并、删除和增加指标，本次研究各级指标筛选情况,见表2。

表2 各级指标筛选情况

2.5专家函询结果 根据专家函询对重要性和可行性的评分和修改建议，结合专家协调小组的讨论，做出以下修改：(1)第1轮函询后修改内容：一级指标中将“专业相关能力”改为“综合实践能力”。二级指标中删除“管理能力”及其对应的4项三级指标；删除指标“适应力”及其对应的2项三级指标；将“经验与培训经历”改为“工作与培训经历”。三级指标中删除“影像学检查异常结果的判断”、“能运用社会支持资源来调节工作压力”及“有全心全意为人民服务的意识”3项指标；将“院内感染防控知识”和“法定传染病的相关知识及防控措施”合并为“医院感染防控知识及防控措施”，将“同院前急救人员进行有效沟通并建立良好人际关系的能力”和“与其他医务人员建立良好人际关系的能力”合并为“与其他医务人员进行有效沟通并建立良好人际关系的能力”。增加指标“卒中的鉴别诊断”，归于二级指标“医学基础知识”后；第1轮咨询结束后形成一级指标5个、二级指标19个和三级指标67个。(2)第2轮函询后修改内容：将三级指标中“溶栓和取栓的护理配合要点”改为“溶栓和取栓的护理配合技能”，归于二级指标“专科护理操作技能”后；将三级指标中“卒中的鉴别诊断”和“卒中的类型和诊断”合并为“卒中的类型及鉴别诊断”。最终形成包含5个一级指标、19个二级指标及66个三级指标的急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系。

2.6急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系及其权重的确立 采用yaahp 10.3软件对数据进行层次分析，根据第2轮咨询中各级指标重要性赋值均数，确定saaty标度，构造判断矩阵，一级指标权重为0.052 6～0.372 4，hmax=5.153 0，一致性比率(CR)=0.034 2；二级指标权重为0.048 1～0.666 7，hmax为2.000 0～5.156 1，一致性比率CR为0.000 0～0.0516；三级指标权重为0.039 2～0.750 0，hmax为2.000 0～7.242 4，一致性比率CR为0.000 0～0.051 6。权重和组合权重受到同级指标个数的影响[17]，为便于比较所有指标的权重，本研究对指标个数因素的影响进行平衡化处理，即采用组合权重与同级指标个数的乘积，急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系各级指标专家咨询结果(第2轮)，见表3。

表3 急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系各级指标专家咨询结果(第2轮)

续表3 急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系各级指标专家咨询结果(第2轮)

续表3 急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系各级指标专家咨询结果(第2轮)

3 讨论

3.1卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系具有较高的科学性和可靠性 本研究以胜任力理论和胜任力冰山模型为理论指导，在文献分析和访谈临床护士及专家的基础上，结合国内卒中护理实践现状，初步构建了指标体系。在研究过程中，严格按照德尔菲法的要求实施咨询；在指标筛选方面采用定量和定性相结合的方式，避免重要指标被删除；采用层次分析法确定指标权重，建立层次结构模型，构造判断矩阵，对评价指标权重进行科学分配，具有较强的科学性。德尔菲法中专家的选择需要考虑到咨询专家专业全面性和权威性[18]，本研究选择的专家包含护理专家和医疗专家，在指标构建中既咨询了护理专家对卒中急救护士岗位胜任力评价指标的建议,也纳入了临医疗专家对护士能力的要求。本研究2轮咨询问卷的有效回收率分别为为90.48%和100.00%，体现了专家对该研究有较高的兴趣和积极性。选择的专家至少在卒中领域有10年以上工作经历，副高级及以上职称专家占78.95%，硕士及博士学位专家占47.37%，专家对该研究非常熟悉，2轮咨询的Cr为0.951，专家权威程度高。2轮咨询专家意见的kendall′sW为0.248～0.405 (P<0.01)，说明专家对该指标体系分歧小，认同程度高，保证该研究结果可靠性高。

3.2急诊科卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系内容分析 该指标体系针对卒中急救护理的特点是护士专科能力和应急能力的综合评价，兼顾了卒中急救护士的显性岗位胜任力和隐性岗位胜任力，涵盖内容全面。(1)专科知识与经验：主要是指护士进行卒中急救护理实践范畴所要具备的知识和经验，内容设置包含卒中中心相关知识、医学基础知识、卒中急救护理知识、专业相关知识和工作与培训经历，指标构建体现专科性，是急诊护士专科化的重要环节。该指标在一级指标中权重最高，说明专家一致认为专科知识的熟练掌握和专科护理经验是评价卒中急救护士胜任力水平的最重要指标。临床工作中知识是开展临床实践工作的基石和支柱，经验主要指工作和培训经历，有助于增加知识积累。卒中患者发病急，病情危重，救治时间要求严格，以上特点均要求卒中急救护士要具备全面、系统的知识和丰富的经验，这样才能在最短时间内对患者的病情做出准确判断并实施恰当处理，保证患者安全，提高患者的预后。(2)专业技能:主要是指实施卒中急救护理的临床实践技能，该指标权重位居第2位，是专家期望值较高的指标，护理操作技能过硬及与医生配合到位也是访谈时专家对卒中急救护士的期望之一。作为专科护士，精湛的操作技能是保证专业水平的根基；对于急诊护士，紧急情况下精准实施护理操作是必要要求，而融合二者的卒中专科急救护士岗位决定了卒中急救护士只有具备高水平的专业技能才能为患者提供高质量的护理服务，提高救治成功率。本岗位胜任力评价指标体系内容既包括护士专科技能的评价，也包含了护士应急反映能力及急救状态下的操作技术水平的评价。(3)专业态度：权重位居第3位，主要是指卒中急救护士的职业观。正确的职业观是每位护士都应该具备的专业态度，护士具有高度责任心是保证护理安全的关键[19]，而高度责任心不仅需要护士对护理事业的热爱，还应基于护士理解患者的同理心及独立工作时的慎独精神，这也是护士必备的素质。(4)综合实践能力：权重位居第4位，是指善于处理卒中急救护理中应急和疑难护理问题及促进专业发展的能力，内容包括评判性思维能力、专业发展能力和沟通协调能力。其中评判性思维是对问题进行合理判断和临床决策的高级思维能力，有助于卒中的快速识别及风险预见；团队工作被视为卒中患者提供最佳护理的基石，团队间有效沟通和协调已被证实能降低卒中患者的死亡率[20]；另外，护士是护理发展的引领者，其高效的专科发展能力可以带动卒中护理的发展。(5)个人特质：权重位居第5位，是岗位胜任力中护士的隐性特质，是个人驱动力的主要部分，也是人格的中心能力，可以预测个人工作上的长期表现，所以在胜任力模型中占有重要的地位。但在本研究中的权重较低，这与蔡灵芝[19]对心血管内科责任护士岗位胜任力的研究结果一致，可能与长期以来国内护士无主导权，工作中一直需要遵医嘱执行有关，使管理者更关注护士的理论知识和技能的培训。

3.3卒中急救护士岗位胜任力评价指标体系具有针对性和实用性 (1)该体系构建了护士胜任卒中急救护理岗位所必备的显性特征和深层次特征。避免了在人才选拔与培养中只注重外显特征而忽视了适应特定岗位的核心动机与特质[21]。评价指标针对岗位特点，具有针对性和系统性。管理者可以以该指标体系为依据，根据医院实际情况，设立考察外显特征和深层次特征的考核体系，多角度考察并提高护士综合能力，甄选出更适合、高绩效的卒中急救护士岗位人才，实现最大化的人岗匹配，促进护理团队发展。(2)为卒中急救护士的培训目标、重点、内容及护士的学习方向提供科学指导。启示培训内容的设置不仅要包含专业知识、技能的培训，也要注重综合素质、专业态度、素质的培养，进行思想教育；培训课程设置上以各胜任力指标权重及具体要求为依据，设置课程内容含量及课时占比，合理分配培训重视程度和力度；另外，可以以该评价体系作为比对标准，针对每位护士的特点制定个性化的培训方案，有的放矢的突出培训重点，提高培训效果。(3)该指标体系为建立基于胜任力模型的绩效管理体系奠定基础。基于胜任力模型的绩效管理不仅关注护士的工作结果，还有取得结果所需的行为表现，有助于调动护士积极性[22]。该指标体系全面描述了担任卒中急救护士这一特定任务角色所必备的特征及各特征所占权重，可以帮助管理者以该胜任力模型为基础，制定该岗位可测量的绩效标准，建立护士绩效评价系统，并且可以将评价结果作为薪酬管理的依据，进而建立以素质能力和业绩为导向的绩效管理体系，具有实用意义。

4 小结

本研究遴选的咨询专家均具有至少10年卒中领域工作经验且同时具备卒中中心工作经历，具有较强的权威性，但是专家的地域仅局限于山东省内，存在一定的地域局限性。另外，本研究构建的指标体系，尚处于理论框架阶段，未进行实证测评。下一步将开展实证性研究，将指标体系用于临床，通过临床应用，检验其临床适用性，并且在实践中进一步修改与完善该指标体系，为后续卒中急救护士的培训、评价等相关研究提供参考。