不稳定坐位躯干控制训练对髌股疼痛综合征的疗效

解焕鑫，刘晓磊，李强，章耀华，张鸿悦，郭峰，张耀国，杨华清

首都医科大学附属北京康复医院骨科一康复中心，北京市 100144

0 引言

髌股疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome,PF‐PS)是一种慢性肌肉骨骼疾病，通常表现为运动时，如上下楼梯、跑跳、下蹲、久坐，髌骨周围或髌股关节前方疼痛[1]。普通成年人PFPS 患病率约23%，在体育和军事人员中患病率更高，严重影响患者日常生活和体力活动水平。PFPS 病因尚不清楚[2-4]，可能由以下原因导致，如下肢对线不良、肌力不平衡或功能不全、柔韧性下降、过度活动等[5-6]。股四头肌、髋外展肌和髋旋转肌力量下降与PFPS 的发生发展尤为相关[7-8]。

运动康复训练是治疗PFPS 的主要手段，主要目的是提高膝、髋关节周围肌肉力量、肌肉耐力和关节活动度，但目前尚无统一康复标准[9-11]。躯干控制训练源于Bobath理念，并结合姿势控制、平衡控制和运动控制原理[12]，对减轻疼痛、改善平衡、提高核心稳定性和下肢运动能力具有重要作用[13]。PFPS患者动态任务下坐姿躯干控制能力较健康人明显降低[14]。因此，我们假设不稳定平面的坐位躯干训练对PFPS 有治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2021 年12 月北京康复医院门诊的PFPS患者41例。

诊断标准[15]：①以下情况中的至少两种可诱发膝前痛，久坐、上下楼梯、下蹲、跑步和跳跃；②髌骨周围压痛，髌骨研磨试验阳性；③膝前痛持续＞3 个月以上。

纳入标准：①年龄18～49岁；②单侧PFPS；③能配合康复训练；④疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale for pain,VAS)评分＞3分。

排除标准：①既往膝关节外伤史，如半月板、肌腱、韧带损伤，髌骨骨折、脱位；②脊柱、骨盆和下肢骨折史；③神经系统疾病或其他原因导致的平衡障碍，如颈源性眩晕、耳源性眩晕等；④无法耐受训练；⑤妊娠或哺乳期妇女。

随机数字表法将患者分成对照组(n=20)和试验组(n=21)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

与髌股疼痛相关的《国际疾病分类》第11版编码为FA32.1髌股疾患。根据美国物理治疗协会骨科分会临床指南[16]，下肢功能评估指标《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)编码见表2。

表2 下肢功能评估指标所涉及的ICF编码

本研究经由首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会审核通过(No.2018bkkyLW008)，研究前患者知晓所有康复训练方式，并自愿签署知情同意书。

1.2 训练方法

患者入组时及每次治疗后进行宣教，避免爬山、上下楼梯和剧烈运动等；建立微信联系，每周定期发送相关宣教信息，患者进行反馈。

常规训练：①高频电疗法、温热疗法缓解局部疼痛；②髋和膝周力量训练，包括多角度直腿抬高训练、髋外展训练、髋后伸训练；③臀肌、股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌牵伸训练。每次40 min，每周5次，共4周。

试验组增加不稳定坐位躯干控制训练。患者坐在瑞士球上，屈髋屈膝90°，双脚平放在地面上。①单手依次向前方、左前方和右前方运动，左右交替进行；变化目标的位置、距离和方向促进躯干控制；②躯干屈曲、伸展、旋转至最大角度，保持10 s；③骨盆前后倾斜、侧倾；④嘱患者保持自身稳定，治疗师前后左右缓慢摇动球；⑤腹肌和背肌牵伸训练。每次20 min，每周5次，共4周。

1.3 评定方法

治疗前和治疗4周后分别采用以下方法进行评估。

1.3.1 VAS

画一条长10 cm 线段，一端为0 分表示无痛，另一端为10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。患者根据其疼痛程度在线段上画一个标记[17]。

1.3.2 AKPS

共13 项，记录患者对6 种活动(行走、跑步、跳跃、爬楼梯、下蹲和长时间坐着)的反应。AKPS 具有很好的信度及效度，满分100 分，分数低意味着严重疼痛或严重膝关节功能障碍[18-19]。

1.3.3 姿势稳定测试

采用950-44 平衡测试仪(美国BIODEX 公司)，选择不稳定平面(倾斜20°，稳定水平4 级)，患者患侧单腿站立在测试仪上，测量总体稳定指数、前后稳定指数和左右稳定指数。数值越高代表稳定性越差[20]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理。计量数据符合正态分布，以()表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组间VAS 评分、APKS 评分和稳定指数(总体、前后、左右)比较均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组VAS 评分和各稳定指数均显著下降(P＜0.001)，APKS 评分显著升高(P＜0.001)；试验组VAS评分和稳定指数显著低于对照组(P＜0.001)，APKS评分显著高于对照组(P＜0.001)。见表3～表7。

表3 两组治疗前后VAS评分比较

表4 两组治疗前后AKPS评分比较

表5 两组治疗前后总体稳定指数比较

表6 两组治疗前后前后稳定指数比较

表7 两组治疗前后左右稳定指数比较

3 讨论

PFPS 是骨科常见疾病，不及时治疗会造成疼痛加剧、膝关节功能减退、下肢生物力学改变、骨性关节炎等不良后果。其致病因素主要包括躯干、髋部等近端因素，足部等远端因素，膝关节局部因素，解剖因素、生物力学因素以及心理社会和行为因素等[21-23]。康复治疗手段多样，尚缺乏标准的运动康复策略[24]。

据美国物理治疗协会骨科物理治疗学会功能、残疾和健康国际分类相关的临床实践指南报告[25]，PFPS的康复推荐运动康复疗法，包括结合髋关节和膝关节定向运动的相关训练，以减少疼痛，改善患者下肢功能。对照组的训练方法符合该指南推荐。研究显示，髋膝关节运动康复训练能一定程度改善PFPS 患者的疼痛、膝关节功能和下肢平衡控制。髋外展肌和外旋肌是核心肌群的一部分，髋关节周围肌力训练后，核心肌力得到部分提高，下肢神经肌肉控制得到改善[26-27]；核心肌力和膝周肌力提高可以缓解髌股关节压力，有助于减轻疼痛[28]。髋部肌肉和股四头肌肌力和拉伸训练能改善患者疼痛[29-31]。

躯干控制是指在动态负荷和运动条件下保持脊柱和骨盆姿势主动控制的能力。躯干控制的机制包括躯干肌力、活动能力以及神经控制，对日常活动(坐、立、行等)具有重要意义[32]。躯干控制训练能改善脑卒中患者姿势控制，增强姿势肌激活，提高患者平衡能力[33]。腰背痛患者应用躯干控制训练能提高患者核心肌力、姿势控制能力，改善患者运动能力[34]。Mote‐alleh 等[14]发现，PFPS 患者不稳定平面坐位下躯干控制能力较健康人明显降低，推荐躯干控制训练作为PFPS 的康复手段。PFPS 患者在行走等活动时，躯干出现摇摆和不稳[35]。

我们采用在不稳定平面坐位躯干控制训练方式，减少膝和踝关节对平衡控制、核心肌力的影响，明显改善患者疼痛、膝关节功能和下肢控制能力。For‐oughi 等[36]发现，PFPS 患者核心稳定性反馈和前馈控制机制均受损。不稳定坐位躯干控制训练利用前馈-反馈相结合的策略提高平衡控制[37]。不稳定坐位躯干训练可以降低脊椎压力，增加对身体位置的控制和意识，更好维持姿势平衡与核心稳定[38-39]；同时，激活深部核心肌肉收缩。核心肌肉运动控制和招募模式的改变可能是提高PFPS 患者下肢功能和姿势控制的原因。

本研究样本量较小，未对患者的年龄、职业等关键因素进行分层研究；随访时间较短，长期疗效观察有待检验；机制研究不够深入，未来需要更详细的肌力、电生理、本体感觉等检测。

综上所述，不稳定坐位躯干控制训练能减轻PF‐PS 患者疼痛，提高膝关节功能和下肢平衡，为治疗PFPS 提供新的康复思路。未来需要进一步扩展研究，阐明其治疗机制。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。