骨科康复一体化模式下髋臼骨折围手术期康复临床路径：一项前瞻性随机对照研究

王宇章，刘晓华，陶莉，李蔷，职文倩，黄强，郭险峰，葛宇峰，王金辉，吴新宝

1.北京积水潭医院，a.康复医学科；b.创伤骨科，北京市 100035

0 引言

髋臼骨折是严重的关节内骨折，多由高能量直接暴力所致[1-2]，其发生率每年约为3/10 万[3]。与骨盆骨折相比，髋臼骨折虽然总体伤情相对较轻，但由于髋臼形状不规则，且有重要神经、血管等复杂结构从其周围经过，极易出现并发症，骨折后治疗难度很大[1-2]。作为负重关节，手术治疗的核心是恢复头臼的正常关系，在确保螺钉不累及关节内的同时复位关节面[4]。因此，髋臼骨折学习曲线较长，被称为创伤骨科最具挑战的手术之一[5-6]。目前临床上对于髋臼骨折手术治疗的研究众多，而关于术后康复的研究资料较少，国内个别康复资料或是年代久远[7]，或是将骨盆与髋臼笼统归类[8]，以至于目前有关髋臼骨折术后的康复计划大多取决于医生的个人经验，尚缺乏一套具有循证医学支持的髋臼骨折围手术期康复方案。

不仅如此，当前国内骨科的临床治疗和术后康复之间存在着很大不平衡，目前掌握规范骨科康复技术的康复医生和治疗师主要集中在少数顶尖医院，其余大部分医疗机构还普遍存在重手术、轻康复的状况，这直接影响患者的功能恢复水平以及骨科手术的最终疗效[9-10]。

在欧美等发达国家，骨科医师、康复医师和治疗师各自为政的医疗模式早已经转变为团队工作模式(team approach)，也叫一体化工作模式[11-13]。在这种模式下，康复科医生和治疗师会与骨科医师和护士组成一个治疗小组，将骨科的手术治疗和康复治疗相互结合，从术前到术后的一段时间里，共同负责患者的治疗、评定和康复，帮助患者更快、更全面地恢复功能，重返社会[14-15]。这种先进的一体化工作模式理念早在2000 年初就在我国骨科康复界引入[13]，但直到2013年，北京积水潭医院创伤骨科和康复科作为承担单位与其他8家北京三甲医院共同开展了四肢骨折(肘关节及膝关节)术后骨科-康复科一体化工作模式下围手术期康复临床路径的多中心前瞻性队列研究[9]。这是国内首次大规模的临床研究，充分肯定了该一体化工作模式下四肢骨折围手术期康复路径的安全性及有效性[16-17]。

随着四肢骨折围手术期康复临床路径获得的初步成功，骨科-康复科紧密结合的一体化工作模式逐渐在北京积水潭医院全面展开。借助此前的经验积累，创伤骨科十多名专家联合康复科多位从事骨科术后康复的医生、治疗师以德尔菲法的形式共同制定了一套符合本院髋臼骨折手术特点的围手术期康复临床路径和康复方案。2019 年6 月起，本研究以前瞻性队列的研究方式探讨骨科康复一体化模式下髋臼骨折围手术期康复临床路径的有效性和安全性，为全国范围内推广髋臼骨折围手术期康复规范提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年6 月至2021 年1 月，选择北京积水潭医院经急诊入院的髋臼骨折患者82例。通过随机对照表法将患者分为对照组(常规治疗)和试验组(遵照康复临床路径)，各41例。

纳入标准：①由急诊收入院，第一诊断为髋臼骨折(ICD-11：NB52.13)，年龄＞18岁；②受伤至就诊时间＜3 周；③治疗方式为采取闭合复位螺钉固定或切开复位钢板固定；④并发疾病不需要特殊处理也不影响临床路径实施；⑤自愿参加并能够配合完成本研究。

排除标准：①并发脊柱损伤；②并发颅脑外伤；③并发严重周围神经损伤(如坐骨神经、股神经)；④并发认知障碍；⑤并发严重腹腔脏器损伤需要卧床；⑥开放性骨折。

脱落标准：在研究过程中因不良事件、患者失访或主动退出等原因无法进行完整随访。

本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准(积伦科审字第201709-26 号)，并在中国临床试验注册中心完成注册(No.ChiCTR1900023750)，所有患者均已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组依据本院常规髋臼骨折康复流程进行治疗。康复介入从术后开始，首先，康复师对患者进行康复宣教，在出院前教会患者踝泵运动、床上翻身练习、下肢关节活动度(range of motion,ROM)训练和等长肌力训练。患者出院时可仰卧位45°坐起完成正常进食、梳洗等日常生活即可。术后按照要求进行2周、6 周、12 周和24 周规律随访，根据骨折愈合情况，患者在4～6周需要完成床边坐位，在6～12周内进行离床部分负重训练。

1.2.2 试验组

试验组康复临床路径是依据本院创伤骨科联合康复科以德尔菲法的形式共同商讨制定的符合本院髋臼骨折手术特点的围手术期康复临床路径，主要内容如下。

1.2.2.1 术前

①康复教育：向患者和家属介绍康复治疗的重要性，调动患者参与配合的积极性，增加患者对于康复医嘱的依从性。②肌力训练：在不影响骨折移位的前提下鼓励患者做踝泵运动和重要肌肉等长收缩，如股四头肌等长收缩、核心肌群等长收缩。③二便指导：在仰卧位，通过5 点支撑姿势，在他人辅助下抬起臀部，将便盆塞在身体下方进行。④康复评估：对患者疼痛情况和生活自理能力进行评估。

1.2.2.2 术后

发放《髋臼骨折康复手册》，为患者家中康复提供动作指导。术后康复分为4 个阶段，应尽量达到相应阶段康复目标。

①术后0～2 周：此阶段是住院康复和家中康复的混合时期，目标是减轻肿胀、缓解疼痛、改善髋关节活动度及预防肌肉萎缩。康复方案包括个性化定制的物理因子治疗、等长肌力训练、关节ROM 训练、日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力训练、坐位平衡训练(注：髋臼后壁骨折患者2周内支撑坐起角度应在45°以内，不进行坐位平衡训练)。康复师跟随骨科医生进行术后首日查房时即可了解患者术中复位质量，可根据患者主观状况随时调整康复计划。

术后1～3 d，逐步指导患者进行踝泵运动、髋膝关节ROM 运动及下肢肌肉等长收缩。教会患者仰卧位移动和翻身，在患者耐受下可逐渐摇起床头至半仰卧位。

术后4～7 d，随着肿胀及疼痛的缓解，可逐渐加大患侧下肢屈髋屈膝范围，直至患侧可以自主屈髋屈膝支撑在床上，继续增加髋关节外展、内收、内外旋ROM 训练，逐渐进行从半仰卧位到长坐位训练，最终过渡到可以独立床边坐起，此时院内康复目标基本达成。

在出院当天(通常术后8～10 d)进行疼痛、骨盆功能评分、ADL 评分，据此为患者制定2 周内康复目标，叮嘱患者满2 周后回医院进行首次复查和相关评定。

②术后3～6 周：在上述目标基础上，按康复科要求开始进行站立位脚尖点地负重训练以及助行器下辅助步行训练，根据患者耐受逐步增加负重量。特别注意髋臼后壁骨折或者并发髋关节后脱位的粉碎髋臼后壁骨折患者，仅进行健侧下肢支撑站立练习，患侧4周内不负重。

所有患者6 周结束时到医院第二次复查，根据情况进行下一阶段康复。

③术后7～12 周：以达到髋关节全范围ROM、下肢肌力4 级、可独立行走、独立完成日常生活活动为目标，方案包括继续增加ROM、站立负重、步行训练、站立位平衡训练。所有患者12周结束时第三次到医院复查和相关评定。

④术后13～24 周：康复目标是逐渐回归原有生活水平，训练包括独立上下楼、有氧耐力、正常步态、身体协调性训练。所有患者24周结束时到医院进行末次复查和相关评定。

1.3 观察指标

院内观察指标包括患者入院后的个人资料、损伤原因(高/低能量)、髋臼骨折分型、手术复位质量、术后并发症(有/无)、平均住院日、患者入院/出院时的疼痛严重程度以及日常生活活动能力；院外观察指标包括疼痛严重程度、日常生活活动能力、骨盆术后功能。

髋臼骨折分型采用Judet &Letournel 分型[18]，分为简单骨折和复杂骨折两大类，10个类型。简单骨折包括后壁、后柱、前臂、前柱和横行骨折；复杂骨折包括后柱加后壁、横行加后壁、T 型、前柱加后半横行和双柱骨折。

手术复位质量评估采用Matta 评分[19]，分为优、良、差3 级。优：解剖复位，骨折端移位＜1 mm；良：满意复位，骨折端移位1～3 mm；差：复位不满意，骨折端移位＞3 mm。

疼痛评估采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[20]。划一条100 mm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，从无痛端至记号之间的距离即为疼痛评分。1～3分表示轻度疼痛，不影响工作生活；4～6 分表示中度疼痛并影响睡眠，尚可以忍受；7～10分表示强烈疼痛，不可忍受。

ADL 能力评估采用Barthel 指数(Barthel Index,BI)[21]。总分100分，＜20分为生活完全需要依赖；20～40分为生活需要很大帮助；40～60 分为生活需要帮助；＞60分为生活基本自理。

骨盆功能评价采用Majeed骨盆功能评分[22]。总分100 分，85～100 分为优，70～84 分为良，55～69 分为可，＜55分为差。

术后2 周、6 周、12 周、24 周随访提醒由临床随访服务机构通过电话或微信方式进行。患者门诊复查时会进行影像学检查和功能量表评分。影像学检查由4 位高年资骨科医生完成，VAS 评分、BI 评分、Ma‐jeed骨盆功能评分由4名康复师完成。

患者在单独房间内由2 位资深康复师分别进行评定和记录。所有记录数据由临床随访服务机构统一整理后上传至髋臼骨折数据库，方便管理和统计。每次随访后，根据试验组现存问题进行详细的个性化康复指导；对照组按照对应要求进行康复。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。为了达到80%的检验效能(α=0.05,β=0.20)，根据预实验结果，以12 周Majeed 骨盆功能评分为主要结局，计算样本量达20例即可。

计量资料采用Kolmogorov-Smimov 判断是否符合正态分布，符合正态分布以()表示，两组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布以M(QL,QU)表示，组内比较采用多个相关样本Friedman检验，组间比较采用秩和检验；两组间计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

随访过程中6 例患者退出研究，其中对照组4 例未完成2 周随访；试验组1 例未完成2 周随访，1 例未完成12周随访。脱落原因均为患者个人拒绝继续参与试验，无不良事件发生。

随访结束时共获得患者完整资料76例，平均随访时间184 d，其中对照组37 例，男性26 例，女性11例，平均年龄(50.4±11.3)岁；试验组39 例，男性33例，女性6 例，平均年龄(45.1±14.2)岁。术后各阶段随访时无骨折移位、内固定失效等不良情况发生。

两组性别、年龄、身高、体质量、文化程度、工作类型、损伤原因、骨折Judet &Letournel 分型、手术复位质量、术后并发症和平均住院日比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 VAS评分

两组VAS 评分随时间显著下降(P＜0.001)；但两组间VAS评分均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组不同时期VAS评分比较

2.3 BI评分

两组BI 评分随时间显著上升(P＜0.001)。出院，术后2 周、6 周和12 周随访时，试验组BI 评分均高于对照组(P＜0.05)。在24 周随访时，两组BI 评分无显著性差异(P＞0.05)，均已接近满分。见表3。

表3 两组不同时期BI评分比较

2.4 Majeed骨盆功能评分

两组Majeed 骨盆功能评分随时间显著上升(P＜0.001)。术后2 周、6 周、12 周和24 周随访时，试验组评分均高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组不同时期Majeed骨盆功能评分比较

两组Majeed骨盆功能评分为“优”的患者数随时间显著上升(P＜0.001)。术后6 周、12 周、24 周随访时，试验组“优”的患者数高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组不同时期Majeed骨盆功能评分为“优”级别患者数比较 单位：n

3 讨论

髋臼骨折并发症较多，治疗难度大[2,5]。经过几十年的不断努力，特别是近年来3D 打印技术的辅助应用[23]，目前本院创伤骨科对于髋臼骨折的手术治疗已十分成熟，这为开展骨科康复一体化模式下的围手术期康复临床路径提供了实践基础[4]。在最新版髋臼骨折诊疗规范专家共识中，虽已提及术后康复的必要性，并推荐在骨折固定稳定的前提下尽早进行功能锻炼，然而并未对如何开展进行详细说明[4]。

检索近10年国内外文献发现，对于髋臼骨折围手术期康复方案研究较少，尚缺乏大样本前瞻性临床对照研究。基于此，结合本院以往骨科康复一体化模式开展四肢骨折围手术期康复的成功经验，本院骨科医生和康复科团队共同合作，以德尔菲法的形式摸索出一套符合现代手术方案的髋臼骨折围手术期康复路径及方案。

髋臼骨折属于高能量损伤，受伤后痛感剧烈。在本方案中，两组在术前统一予以镇痛处理[4]。在术后康复介入过程中，两组VAS评分无统计学差异，说明早期康复训练并不会加重患者疼痛。出院随访过程中，基于一体化的工作模式，我们将疼痛敏感的患者及时反馈给骨科医生，并提供止痛药物，帮助患者更好地进行功能锻炼。因此，术后6 周随访时，两组绝大部分患者VAS评分已为0分。

以往髋臼骨折术后，患者需长时间卧床，因此平地行走、上下楼梯等ADL功能会受到严重影响[25]。本方案中，试验组术后第2 天开始进行床边坐下、床椅转移等ADL 训练，并不限制髋关节活动范围，因此出院时BI 评分已明显优于对照组。当试验组在术后3～6 周开始进行负重行走训练后，两组评分差异更加明显，并在术后12周评价中差异达到最大，此时试验组BI评分中位数为满分。尽快开展下肢日常动作训练有助于患者3 个月内生活自理能力恢复，提升患者独立性，减轻家人看护压力。

目前国内外对于髋臼骨折术后负重时间及负重量争议较大。按照传统国际内固定研究学会(Arbeitsge‐meinschaft für Osteosynthesefragen,AO)原则，下肢关节内骨折应该在术后6～12 周内免负重或仅以趾尖触地，之后以每周25%的体重逐渐递增[27]。目前绝大多数骨科医生认同这种方案，因为过早负重可能会增加内固定失效、关节面复位丢失的风险[28]。近年来已有少数研究报道负重方案早于AO 原则的安全性和可行性。Kazemi 等[29]对28 例前柱或前柱伴后半横行骨折患者行闭合螺钉固定后，即刻行全负重治疗，平均随访时间39 个月，未发现1 例复位丢失案例。Bozzio等[30]对经皮固定前柱和后柱骨折的研究表明，患者可在拐杖或助行器保护下进行早期负重。一篇综述报告[31]，经皮治疗前后柱骨折均可在术后48 h 开始负重50%体重。在一项对27例双柱骨折行切开复位的研究中，患者术后第2 天开始部分负重，在2 年的随访中，未出现复位丢失并获得良好结果[32]。另一项对后壁骨折的回顾研究发现[33]，术后即刻负重和晚期负重在并发症发生率方面没有差异。

本方案中，试验组早期部分负重需满足术后2 周复查时骨折无移位的前提条件。根据骨折愈合速度及软组织恢复情况，治疗师帮助患者从足尖负重开始，在可耐受范围内逐步增加负重量。这种方法也与近年来一些学者提出的“可耐受原则”相似[34-35]。有研究表明[35-36]，即便规定部分负重的具体占比，在实践过程中患者也很难严格执行，往往负重过量，而临床实践中因超载而引起的并发症鲜有报道。

髋臼后壁骨折发生率较高，约占整体髋臼骨折发生率的30%[37]。以往观念认为，髋臼骨折术后患者应先尝试坐起再进行下地行走训练。然而多项研究表明[38-39]，在进行非限制性日常活动如坐位或从坐位到站起过程中，髋臼内部所承受的压力远超过正常行走过程中的压力，特别是在站起到坐下的过程中，压力峰值出现在髋臼后壁，可达到行走时的2.8 倍[38]。因此，针对后壁骨折，本方案中也对坐起角度和下地时间做了适当限制，但也快于AO 的推荐，最大程度避免因过早负重造成的复位丢失。通过这种康复方案，试验组在术后各阶段Majeed骨盆功能评分均显著高于对照组。特别是在术后6 周的评价中，试验组已有6位患者达到“优”(＞85 分)，明显早于对照组(无“优”)。进一步表明尽快开展负重练习对于行走功能的重要影响。

综上所述，此次研究提出的围手术期康复临床路径弥补了国内外髋臼骨折术后康复的空白[40]。在缺乏相关康复指南的情况下，此次以德尔菲法制定的康复措施有三大特点：①康复介入从术前开始；②出院时(术后7 d左右)已经完成床边坐位练习；③在术后14 d进行离床部分负重训练。另外，在围手术期，通过骨科康复一体化的工作模式，强调康复医师、治疗师与骨科手术医师共同作为治疗小组成员对确保康复方案顺利进行的重要性。随访中，康复团队会根据骨科复查结果对患者的训练方案进行个性化调整。无患者在训练过程中出现症状加重或内固定失效等情况，证实该康复临床路径的安全性和有效性。此次康复临床路径的顺利实施，帮助患者更快恢复功能，更早回归社会。

本研究尚有一定的局限性。①为了突出同等条件下骨科康复一体化模式为患者带来的益处，此次研究只纳入了单纯髋臼骨折无并发症的患者。临床上髋臼骨折常伴严重并发症，如神经损伤、多发骨折等，因此临床中如遇到此类患者，该康复方案需酌情进行调整。②可以适当增加经济效益相关指标，评价骨科康复一体化模式为患者及社会带来的经济效益。③可适当增加评价量表。有文献报道Majeed骨盆功能评分虽然使用频率最高，但其有明显天花板效应[41]。④随访时间有限，本研究旨在探索围手术期康复方案，因此将随访时间限定在术后半年。此时，对照组和试验组均有部分患者未获得最佳恢复效果，应继续保持随访至术后1 年、2 年、5 年，以完整观察患者创伤后髋关节影像学及功能进展。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。