老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险预测及分级护理研究

袁亚萍，曹 丽，穆洪芸

血液净化治疗是临床治疗重症感染、急慢性肾衰竭等危重病症的重要措施，通过对机体内致病物质或多余水分的有效清除，可维持内环境稳定，为临床救治创造机会[1-3]。非计划性撤机是指未按计划完成预定目标情况下而中止治疗的情况，是血液净化治疗病人的常见不良事件[4-5]。相关研究显示，血液净化治疗病人中非计划性撤机事件发生率可达到10%～12%，对治疗效果、病人预后均有不良影响[6-7]。为促进血液净化治疗有效开展，确保血液净化治疗时间、完成治疗目标，部分研究对血液净化治疗非计划性撤机发生的影响因素进行了分析，但尚未形成统一结论，且缺乏有效的风险评估工具，难以为临床非计划性撤机风险防控提供参考。本研究选择我院2019年8月—2021年7月收治的老年血液净化治疗病人共109例为研究对象，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选老年血液净化治疗病人非计划性撤机危险因素，基于回归分析预测法构建风险预测模型，据此确定分级护理策略，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2019年8月—2021年7月收治的老年血液净化治疗病人为研究对象。样本量计算：按Kendall粗略抽样准则，研究样本量应为变量数的5～10倍，通过对病人所有资料信息的分析，确定变量数为13个，按7倍数计算，考虑20%的样本丢失率，则研究样本应为13×7×(1+20%)=109.2例，考虑实际情况，取整最终确定样本量为109例。纳入标准：年龄≥60岁；确定行血液净化治疗；病人选用的滤器及其他治疗仪器相同；治疗相关护士均接受统一规范培训，且通过考核；病人及家属对研究知情，且自愿参与。排除标准：既往有精神疾病史；合并恶性肿瘤或感染性疾病；临床资料缺失；因相关原因中途退出研究。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 研究通过对回顾性分析法获取病人相关信息，即从我院信息系统调取病人病历资料，采取一般资料问卷按双人核查制度整理病人信息，研究采用的一般资料问卷调查项目有性别、年龄、合并基础疾病、使用抗凝剂、治疗时间、血流速度、血滤置管部位、反复穿刺、发生躁动、出现低体温、护士工作年限、体位管理到位。

1.2.2 非计划性撤机判定标准 护理人员按以下标准判定病人是否出现非计划性撤机：①操作不当；②仪器报警无法解除或处置不当；③跨膜压大于250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④滤器凝血分级≥Ⅱ级[8-9]。研究参照“血液净化治疗标准手册”对滤器凝血实施分级：如无凝血或极少纤维凝血为0级；如<10%的纤维凝血为Ⅰ级；如10%～50%的纤维凝血为Ⅱ级；如>50%的纤维凝血为Ⅲ级。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，单因素分析中差异有统计学意义的变量采取多因素Logistic回归分析。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 老年血液净化治疗病人非计划性撤机危险因素的单因素分析 本研究显示，非计划撤机病人共12例；单因素分析显示，老年血液净化治疗病人非计划性撤机发生的危险因素有年龄、使用抗凝剂、合并基础疾病、发生躁动、出现低体温、护士工作年限、体位管理(P<0.05)。见表1。

2.2 老年血液净化治疗病人非计划性撤机独立危险因素的多因素Logistic回归分析 研究以非计划性撤机为因变量，以单因素分析得到非计划性撤机发生的危险因素为自变量，变量赋值见表2。多因素Logistic回归分析显示，老年血液净化治疗病人非计划性撤机发生的独立危险因素有年龄>70岁、使用抗凝剂、发生躁动、出现低体温、护士工作年限<5年、体位管理不到位(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值

表3 老年血液净化治疗病人非计划性撤机独立危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险预测模型的构建 按回归分析预测法，则风险预测模型基础形式为P非计划性撤机=1/[1+EXP(-Z)]，Z=α+β×S，其中α表示常数项偏回归系数，S表示变量因子，β表示变量因子对应偏回归系数；根据多因素Logistic回归分析结果，将相关数据代入公式，得到风险预测模型P非计划性撤机=1/[1+EXP(3.367-2.006×年龄>70岁-2.093×使用抗凝剂-3.154×发生躁动-2.562×出现低体温-1.356×护士工作年限<5年-1.920×体位管理不到位)]。

2.4 老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险预测模型的检验 采用Hosmer-Lemeshow检验分析老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险预测模型的拟合优度，结果显示，χ2=3.248，P=0.072，差异无统计学意义，提示模型拟合优度良好。研究以是否发生非计划性撤机为状态变量，以模型预测评分为检验变量，据此实施ROC曲线分析，结果显示，受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)为0.842，95% CI [0.789,0.894]，最大约登指数(Youden)为0.553，对应灵敏度、特异度分别为0.698、0.855，最大约登指数即为模型最佳临界值，如病人风险预测模型Z≥0.549，则病人可能发生非计划性撤机。

研究按以上相同的纳入、排除标准筛选得到老年血液净化治疗病人共38例，采用模型对病人进行风险评价，按最佳临界值(0.549)将病人分为预测发生非计划性撤机、未发生非计划性撤机，并与实际情况进行比较，结果显示，预测发生非计划性撤机的13例病人中实际发生非计划性撤机10例，预测未发生非计划性撤机的25例病人中实际未发生非计划撤机23例，计算得到灵敏度为76.92%、特异度为92.00%、准确率为86.84%。见图1。

图1 老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险预测模型ROC曲线图

3 讨论

3.1 老年血液净化治疗病人非计划性撤机危险因素复杂且模型预测准确

3.1.1 老年血液净化治疗病人非计划性撤机危险因素复杂 本研究基于单因素、多因素Logistic回归分析得到，老年血液净化治疗病人非计划性撤机的独立危险因素有年龄>70岁、使用抗凝剂、发生躁动、出现低体温、护士工作年限<5年、体位管理不到位(P<0.05)。①年龄>70岁。高龄病人多伴有相关基础疾病，机体血流动力学表现较差，且免疫功能、凝血功能出现退行性变化，在血液净化治疗中此类病人易出现高血液黏滞度，导致病人凝血风险显著增大，极易引起跨膜压升高，病人非计划性撤机风险大[10-11]。刘芳等[12]研究显示，年龄≥60岁的血液净化治疗病人非计划性撤机风险是<60岁病人的4.578倍。本研究结果显示，年龄>70岁的血液净化治疗病人非计划性撤机风险是≤70岁病人7.436，两研究结论均证实了年龄对血液净化治疗病人非计划性撤机的影响，但在年龄界定、风险概率方面存在差异，究其原因，中青年病人与老年病人机体功能差异性显著，而年龄60～70岁病人与70岁以上病人机体差异性相对较小。②使用抗凝剂。血液净化治疗中常用抗凝剂有肝素、枸橼酸钠等，抗凝剂应用能活化部分凝血酶原时间，而凝血酶原活化时间延长10 s情况下滤器凝血风险能下降25%，且能降低原发性疾病引起的凝血风险，减少血栓形成、滤管堵塞，避免因此引起血压波动，导致机器报警，从而造成非计划性撤机[13-14]。③发生躁动。重症感染、急慢性肾衰竭病人均属于意识障碍或躁动高发人群，而血液净化治疗时间长[15]，如病人躁动风险大且缺乏有效约束措施情况下极易引起意外脱管，导致治疗仪器报警，进而造成非计划性撤机；同时，躁动病人血管通路弯曲或移位风险大，对血流通畅度有较大影响，可引起跨膜压升高，造成非计划性撤机[16-17]。本研究调查显示，发生躁动的老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险为未发生躁动病人的23.419倍，临床应加强对血液净化治疗病人躁动风险的识别，并及时采取防控干预措施。④出现低体温。何栋等[18]研究显示，持续性血液净化治疗病人低体温发生率为13.64%，经早期保温干预下病人低体温发生率仍可达到4.55%；而病人出现低体温情况下，可诱发寒战、血管痉挛等症状，凝血风险显著增大，易引起血流不畅，血液净化治疗仪可监测到血压波动并发出警报，进而造成非计划性撤机[19-20]。⑤护士工作年限<5年。工作年限<5年护士属于低年资护士范畴，该类型护士对临床护理基础知识或技能掌握程度较高，但护理不良事件的认知水平有限，如缺乏对血液净化治疗病人非计划性撤机风险的认知，难以认识到各方面因素对非计划性撤机的影响，不能及时采取有效干预措施，病人非计划性撤机风险大。⑥体位管理不到位。老年血液净化治疗病人体位管理不当情况下，极易造成管路挤压或扭曲，进而引起仪器报警，同时，长期卧床情况下极易造成病人局部血液循环受阻，动脉血路管路压力可能出现间歇性异常变化，血液净化治疗仪因血压波动而报警，导致非计划性撤机[21]。

3.1.2 老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险预测模型预测效果出色 研究基于回归分析预测法构建风险预测模型，模型所涉及的变量因子均可通过查阅病人一般资料、病历资料获取得到，获取方法简单，便于临床应用操作，保证了预测模型的可操作性。研究对非计划性撤机风险预测模型实施Hosmer-Lemeshow检验，结果显示，差异无统计学意义，提示预测模型拟合优度良好；而一般认为AUC为0.7～0.9，则模型预测区分能力良好，本研究中预测模型ROC曲线下面积为0.842，接近0.9，提示本研究构建的风险预测模型能实现对风险事件的有效预测区分。模型应用检验发现，非计划性撤机风险预测模型灵敏度为76.92%，特异度为92.00%，准确率为86.84%，一般认为预测准确率大于0.8，即模型预测效果较好，提示本研究构建的预测模型灵敏度、特异度高，且预测准确、有效。

3.2 老年血液净化治疗病人非计划性撤机风险分级管理 研究对老年血液净化治疗病人非计划性撤机危险因素实施分析，确定从护理人员、病人2个角度实施干预，以实现对非计划性撤机风险的分级管理。

研究采用风险预测模型对老年血液净化治疗病人实施风险评估，根据是否大于最佳临界值(0.549)将病人分为高危病人(≥0.549)和低危病人(<0.549)，对病人实施分色标识，高危病人采取红色标识，低危病人采取黄色标识。①低危病人-黄色标识。针对黄色标识病人临床以动态风险评估监测为主，即病人变量因子出现变化情况下，即重新评估非计划性撤机风险。②高危病人-红色标识。针对红色标识病人采取处方式护理干预，处方内容有姓名、风险预测模型评分、标识颜色、风险因子统计栏、风险因子防控护理，护理人员对病人所涉风险因子进行统计，结合风险因子选择相应护理项目，据此制订非计划性撤机风险防控护理处方，护理人员根据处方开展护理，在处方上记录护理执行状况、护理干预效果，据此进一步优化护理措施，血液净化治疗非计划性撤机风险防控护理处方。见图2。

图2 血液净化治疗非计划性撤机风险防控护理处方

综上所述，因年龄>70岁、使用抗凝剂、发生躁动、出现低体温、护士工作年限<5年、体位管理不到位等因素影响，老年血液净化治疗病人仍存在非计划性撤机风险，研究构建的风险预测模型能实现对非计划性撤机风险的有效预测，为临床实施分级护理提供依据。