全面质量管理理论在胎儿先天性心脏病孕产妇安全管理中的应用

李知慧

妊娠分娩是女性正常生理过程，但该过程存在着各种威胁母婴健康风险。胎儿先天性心脏病是活产新生儿常见的出生生理缺陷之一，其发病率为1%左右,对新生儿健康造成严重影响[1-2]。近年来，受环境、生活方式等因素影响，胎儿先天性心脏病发病率有所上升，给胎儿先天性心脏病孕产妇造成生理和心理双重打击，也给整个家庭带来沉重负担[3]。目前胎儿先天性心脏病孕产妇普遍存在妊娠分娩认知不足问题，得知胎儿先天性心脏病噩耗，难免会产生焦虑、抑郁情绪，导致孕产妇分娩体验水平及依从性下降，增加母婴风险[4]。同时随着各种影像技术和临床检验技术的发展，多数胎儿先天性心脏病可在产前得到准确诊断，针对非结构性心血管轻微异常时可针对胎儿具体情况给予临床观察和宫内干预来改善胎儿宫内状况，为分娩后及时手术治疗做好充分准备。因此，加强孕产妇孕产期安全管理措施提升其分娩体验水平，对改善母婴结局尤为重要[5]。孕产妇传统常规护理管理中通常由医护人员依据临床经验及管理制度实施质量管理措施，缺乏全面性及整体性，导致母婴结局改善不佳[6]。全面质量管理理论是以质量为中心，注重全程、全员、全面参与，达到持续质量管理效果[7]。全面质量管理理论已逐步应用于手术室、急诊抢救室等危重症病人护理中，可明显降低临床护理风险，改善治疗效果，但应用于孕产妇安全管理文献较少[8]。本研究将全面质量管理理论应用于胎儿先天性心脏病孕产妇安全管理中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年12月我院收治的96例胎儿先天性心脏病孕产妇为研究对象。纳入标准：单胎妊娠；产前超声诊断符合胎儿先天性心脏病标准；轻度或中度胎儿先天性心脏病；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：合并其他先天性疾病胎儿；合并恶性肿瘤孕产妇；伴有精神障碍无法配合孕产妇；有不明原因流产史孕产妇。按照入院先后顺序分为研究组和对照组各48例。研究组年龄23～44(28.47±3.16)岁；初产妇36例，经产妇12例；文化程度：初中及以下17例，高中/中专19例，高中以上12例。对照组年龄23～45(28.43±3.19)岁；初产妇37例，经产妇11例；文化程度：初中及以下18例，高中及中专19例，高中以上11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。①产前准备：协助孕产妇进行产前相关检查，为孕产妇建立档案，评估孕产妇分娩风险，为孕产妇讲解阴道分娩重要性及安全性，鼓励其首选阴道分娩，做好分娩相关准备。②胎心监测：密切监测孕产妇血压、心率、胎心、体温、宫缩、子宫开口大小等情况，做好对症处理。③产时护理：助产士多给予孕产妇精神支持，耐心安抚孕产妇情绪，引导孕产妇跟随指令配合分娩，并密切观察产妇状态，出现产程停滞立即转剖宫产。④质量控制管理，由主管护师及护士长督导妇产科护士严格按照无菌原则实施各项护理措施，对护士不足及时予以纠正，每周开展1次质量控制管理分析会，总结分析临床护理问题，采取相应质量控制措施。

1.2.2 研究组 实施全面质量管理理论干预。

1.2.2.1 组建全面质量管理研究小组 由产科主任、护士长、主任医师、主管护师组成全面质量管理研究小组。各组员均具有5年以上质量管理经验，邀请质量管理专家对小组成员进行专科培训，重点内容包含全面质量管理理论、质量管理标准、医院质量管理体系等，要求各组员均熟练掌握培训内容。研究小组查阅全面质量管理理论实践、胎儿先天性心脏病孕产妇评估、产时管理、产后康复等相关文献，结合既往临床实践及全面质量管理理论，对相关文献进行分析，汇总先进质量管理措施，最终制定全面质量管理理论模式干预方案。

1.2.2.2 实施全面质量管理理论模式干预方案 ①建立健全孕期管理系统：制定孕期风险评估标准，根据孕产妇妊娠基本情况、孕产史、胎儿先天性心脏病程度、社会因素、环境因素等，确定孕产妇安全管理中风险程度及等级，按照风险等级给予相应产检、妊娠期管理。建立层级预约就诊模式，依据孕产妇风险等级为孕产妇开启层级就诊模式，对中高风险者，提前为孕产妇预约专家就诊，实时掌握孕产妇生理症状、胎儿发育状况，做好详细记录，并将相关信息录入至孕产妇档案管理系统中，便于后期住院诊疗。②建立健全产时管理系统：由妇科、产科、儿科、麻醉科、超声科、输血科、外科、新生儿监护室专家组成多学科协作急救小组，便于及时有效救治孕产妇及新生儿。加强急救小组成员沟通，建立急救小组微信群及通讯记录本，出现紧急情况立即通知到位，并迅速做好准备及专家会诊。优化分娩接诊流程，孕产妇入院后按照核对孕产妇信息、配备床位及护士、评估风险、风险预警、(红、黄、蓝)三色管理、红色优先转入妇产科、专家会诊、展开急救流程进行管理。加强产时急救管理，为孕产妇设置重症监护室(ICU)标准分娩室，并具备剖宫产手术条件，配备4名专职产科医师、2名麻醉师、2名新生儿科医师，医师团队协同合作，密切监测产妇生命体征变化；鼓励孕产妇配合自然分娩、助产、镇痛等；当出现难产、滞产等紧急状况时立即转换为剖宫产。加强剖宫产分级护理，依据剖宫产指证评估手术风险，并对剖宫产手术进行分级(一级：直接危及母婴生命，要求15 min内手术；二级：母婴受累，但不会危及生命，要求1 h内手术；三级：不影响母婴安全，但需尽早剖宫产)，分别采用红、黄、蓝色通知单告知家属实情，嘱咐家属签署手术同意书，助产医师团队严格按照手术紧急程度及同意书协同开展剖宫产手术。③建立健全产后管理系统：产后麻醉复苏管理，规范麻醉苏醒室管理，配备麻醉科、外科、产科、妇科等多学科急救人员及急救设备，密切监测孕产妇产后血压、心率、子宫收缩、出血等情况，定期做好详细记录，每次15 min，出现异常情况及时给予处理。加强双向转诊，产后由妇产科主治医师及新生儿科主治医师分别对孕产妇、新生儿进行病情评估，依据母婴病情特点制定诊疗方案，需长期治疗的新生儿转入儿科接受治疗，安排专业护士一对一照护新生儿，做好心功能及病情监测，出现异常症状立即展开抢救；对产后病情不稳定产妇转入妇产科接受诊疗及康复管理，待病情稳定后转入产后康复中心管理，并将产妇档案信息反馈至社区医护人员，加强医院、社区医护人员沟通及合作，为产妇提供双向康复护理服务，满足产妇康复需求。

1.3 观察指标

1.3.1 分娩体验 采用分娩体验问卷(Childbirth Experience Questionnaire,CEQ)评估两组孕产妇分娩体验水平[9]，问卷包含参与性、自身能力、专业支持及安全感知4个维度，共计25个条目，各条目满分为4分，总分为100分，分值越高代表分娩体验越好，量表Cronbach′s α系数为0.834，折半系数为0.865。

1.3.2 分娩结局 统计比较两组孕产妇分娩结局，包含会阴侧切、剖宫产、自然分娩等。

1.3.3 新生儿不良结局 比较两组新生儿不良结局，主要包含低体重儿、感染、缺氧性脑病儿、窒息儿。不良结局发生率=(低体重儿+感染+缺氧性脑病儿+窒息儿)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组孕产妇分娩体验比较 单位：分

表2 两组新生儿不良结局比较 单位：例(%)

表3 两组初产妇分娩结局比较 单位：例(%)

3 讨论

多数孕产妇缺乏相关疾病知识，得知胎儿先天性心脏病消息后，加上陌生分娩环境及医护人员，极易导致孕产妇分娩体验水平下降[10]。有研究表明，为孕产妇提供全方位护理服务，能一定程度上改善孕产妇负性情绪，提升孕产妇分娩体验水平[11]。又有研究表明，孕产妇分娩体验水平与分娩结局呈正相关，分娩体验水平得到提升会促使孕产妇积极配合分娩，改善分娩结局[12]。全面质量管理理论注重对病人护理过程进行全方位护理质量管理，旨在为病人提供高质量的护理服务[13]。有研究将全面质量管理理论应用于危重症孕产妇安全管理中，能显著提升孕产妇安全性，改善分娩结局[14]。

3.1 全面质量管理理论对胎儿先天性心脏病孕产妇分娩体验水平及分娩结局影响 本研究将全面质量管理理论干预应用于胎儿先天性心脏病孕产妇护理中，结果显示，干预后研究组孕产妇分娩体验各维度得分、总分均高于对照组(P<0.05)；研究组剖宫产率及会阴侧切率低于对照组(P<0.05)，自然分娩率高于对照组(P<0.05)。此研究结果表明，全面质量管理理论能显著提升孕产妇分娩体验水平，改善其分娩结局。分析原因：对照组常规护理中多依据护理人员临床经验实施相关护理措施，缺乏个性化、整体性护理管理干预，而胎儿疾病特点及孕产妇护理风险均有所不同，无法满足孕产妇服务需求，导致孕产妇分娩体验水平不高[15]。研究组实施全面质量管理理论干预中，通过制定孕期评估标准、建立层级预约就诊模式，可有效满足孕产妇妊娠期产检服务需求，一方面有利于为孕产妇提供科学妊娠期管理，另一方面可为后期分娩住院提供准确依据；同时通过组建急救多学科协作小组、优化分娩接诊流程、加强产时管理、剖宫产分层管理等系列措施，可有效增强医护主观能动性及默契感，为孕产妇提供舒适、合理分娩护理服务，满足孕产妇身心需求，促使孕产妇积极配合自然分娩，确保分娩顺利进行，从而有效提高孕产妇分娩体验水平，改善其分娩结局，这与张莹等[16]在相关研究中取得的结果一致。

3.2 全面质量管理理论对胎儿先天性心脏病孕产妇新生儿结局的影响 新生儿作为家庭成员中的重点关注对象，新生儿结局会直接影响护理满意度及医院声誉[17]。有研究表明，先天性心脏病胎儿较正常胎儿机体各项功能发育迟缓，若护理不当易增加新生儿感染、低体重、缺氧性脑儿发生风险[18]。有研究表明，将全面质量管理理论应用于新生儿护理中，以新生儿安全为中心，对护理过程进行全面质量管理，便于及时发现处理临床护理风险[19]，降低新生儿并发症发生率[20]。本研究将全面质量管理理论应用于胎儿先天性心脏病孕产妇护理中结果显示，干预后研究组新生儿不良结局总发生率低于对照组(P<0.05)。此研究结果表明，全面质量管理理论干预能显著降低新生儿不良结局总发生率。分析原因：胎儿先天性心脏病孕产妇妊娠分娩风险远高于胎儿正常孕产妇妊娠分娩风险，稍有不慎易威胁母婴生命安全。对照组常规护理管理中医护人员通常依据经验实施各项护理，易忽略胎儿先天性心脏病孕产妇特殊性及差异性，导致新生儿不良结局发生率较高。研究组实施全面质量管理理论干预中，孕期通过加强风险评估、层级预约就诊，可准确掌握新生儿状况，便于为孕产妇提供专业、合理妊娠期管理措施，可有效预防低体重儿发生风险。产时管理系统干预中通过优化分娩接诊流程、层级剖宫产管理，并结合多学科医护人员协作，可有效缩短接诊时间，提升分娩抢救时效，降低缺氧性脑病儿及窒息儿发生风险；产后管理中通过加强双向转诊，可及时为新生儿提供科学合理诊疗服务，降低因护理不当引发感染风险。本研究从孕期、产时、产后等多阶段进行系统性安全管理，从而有效改善新生儿结局[21]。

综上所述，全面质量管理理论应用于胎儿先天性心脏病孕产妇安全管理中具有较好的促进作用，通过多层面管理引起连锁反应，帮助医护人员提升质量管理效果，能提升孕产妇体验水平，改善孕产妇分娩结局及新生儿结局，但本研究远期应用效果需进一步研究。