护士晋升评价体系构建现状及思考

杨 磊，顾则娟，李 方

2021年《人力资源社会保障部 国家卫生健康委 国家中医药局关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》[1]提出职称制度坚持实践导向，科学评价，破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯“帽子”倾向，鼓励卫生专业技术人员扎根防病治病一线。目前考核以易量化的学历、论文等指标评价护士能力，导致无法按职称上岗[2]，不利于激励临床工作，构建立足临床能力的护士职称晋升评价体系迫在眉睫。现综述国内外晋升评价体系的构建现状，对目前我国评价体系存在不足进行思考，为构建实践导向的护士晋升评价体系提供参考。

1 国内外发展历程

1.1 国外发展历程 美国作为护士晋升评价体系的发源地[3]，以能级进阶模式考核护士能力。1964年美国护理学专家Creighton提出了相关护理层概念[4]，1972年，学者Zimmer在此基础上进一步提出层级管理：即对护理人员的职业生涯进行规划和发展的管理，为护理人员提供职业规划和职业发展的途径，起到激励作用，提高其岗位适应能力和对护理工作的满意度[5]。这是能级进阶的初始化体现形式。20世纪80年代，美国开始实行能级进阶模式。该模式是对护理人员实践能力进行定义、认可和奖励的方法[3]。1982年，Benner[6]首次提出“新手到专家”理论模型，认为护士综合能力的发展需经历新手(Novice)、高级进阶者(Advanced Beginner)、胜任者(Competent)、精通者(Proficient)和专家(Expert)5个阶段，该理论作为能级进阶的理论基础，目前已广泛应用于临床[7-9]。英国采用Clinical Grading模式[10]，将护士分为A级至H级，每一级别护士从事相应工作[11-12]。新加坡将护士分为护理员(health care attendant,HCA)、助理护士(enrolled nurse,EN)、注册护士(registered nurse,RN)3个等级[13]，等级严格界定，分工明确。日本护士分为5级，由低到高依次为护理员、准护师、认定护师、临床指导护师及主任护师[14]。加拿大的护理人员等级分为未注册护理员、登记护士或助理护士和注册护士3层[15]。国外护士晋升评价体系采用能级进阶模式，且各国进阶模式表现不一，其中美国的护士晋升评价体系历史最悠久且应用最广泛。

1.2 国内发展历程 我国职称晋升于20世纪70年代刚刚起步，1979年卫生部颁发的《卫生技术人员职称和晋升条例(试行)》中明确护士职称晋升级别[16]。同年，建立独立的护理技术职务序列[17]。在一定程度上提高薪酬工资，稳定护理队伍建设，调动人员工作积极性，同时也对提高护理质量、提升服务态度起到一定促进作用[18]。1986年，开始实行专业技术职务聘任制度[19]，自1990年步入正轨后明确护士技术职称的聘任标准，将护士技术职称资格与待遇、责任统一起来[20]。2011年，国内为解决职称晋升与临床职能脱离问题，参考国外能级进阶体系，实施从“平台式”向“能级体系”转换[21]。对职称晋升的改革不仅考虑聘任制度、职能脱离问题，随后开展对考核内容的转变。2016年11月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化职称制度改革的意见》[22]指出对职称外语和计算机应用能力考试不作统一要求，由用人单位或评审机构自主评价。2018年江苏省印发《关于深化职称制度改革的实施意见》[23]，鼓励专业技术人才加强外语和计算机应用能力知识更新。同年，高级职称晋升理论考核由护理学扩展到内科护理、外科护理、急危重症护理、妇幼儿护理，护理职称朝专业化方向发展。随着卫生健康事业发展，凸显出实践导向性不强、“唯论文”“唯学历”等问题，2021年《人力资源社会保障部 国家卫生健康委 国家中医药局关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》[1]提出职称制度坚持实践导向，科学评价，破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯“帽子”倾向，鼓励卫生专业技术人员扎根防病治病一线。从国内发展历程可知一线临床护理人员的实践能力将是今后职称评审的考核重心。

2 国内外评价内容

2.1 国外评价内容 美国能级进阶评价内容包括学历[24]、工作年限[8,25]、教育培训[8,25]、绩效评估[8,25]、临床叙述[8,25]、奖励等[8,25]。以工作年限为例，不同级别的能级进阶实践分别为1年、3年、5年、7年[25]。除上述评价内容外，有研究采用临床实践和成果、学术和高级护理专业知识、领导和行政支持、专业性及社区服务5个维度进行评价。以N2级为例，除拥有至少5年临床经验外，实践层面制订病人护理计划，考虑服务需求及优先事项的能力；学术层面开展教育服务，发展继续教育项目；领导层面具备专业组织成员资格等；社区服务层面参加社区服务活动；专业性上除拥有N1级护士的基本能力如平易近人、耐心等，同时具备冲突管理、表达技巧、优先解决问题、理解他人的能力[8]。英国Clinical Grading模式的评价内容是依据护士能力水平来确定其胜任的工作岗位、相关责任、级别以及与工作报酬紧密相连的一种新型人力资源管理模式[26]。日本对护士职业能力的培养按工作时间、分阶段进行，共分为4个阶段，每一阶段包含人际关系能力、护理观与临床实践能力、社会角色能力、组织管理能力与教育指导科研能力5个维度的评价[27]。新加坡国立大学遵从卫生部要求依据学历、资历等条件将护士层级划分为3个层次9个等级[28]，依托护士长推荐，人力资源部综合考核，考核合格，方可晋升为高一能级。

2.2 国内评价内容 国内各省份评价内容一般都包括学历、资历、工作年限、统一职称理论考试、发表的论文等几个方面[29]，如安徽省护士职称晋升评价标准，从学历资历、能力业绩两方面进行综合考评，其中能力业绩包括专业理论水平、岗位工作能力、工作业绩、学习能力、教学科研水平[30]。新疆护士职称晋升主要从学历资历、学识水平、业绩成果三方面考评[31]。各省份职称晋升评价标准不仅存在差异性，同时未将护士实践能力作为核心评价内容，导致职称与护士临床能力不匹配，无法做到按职称上岗，一定程度上限制了护士的职业发展[2]。鉴于此，江苏省某医院基于国外能级进阶[32]，参照护士岗位管理实施意见[33]，结合该院实际情况，以护士业务能力作为主要评价指标，并综合考虑学历、工作年限、在职培训完成情况、临床能力、教学能力、行政能力、学术能力、平时考核等因素，试图考核护士临床能力，但因卫生技术职称序列与能级进阶并存，临床上引起护士晋升困惑，增加了晋升相关工作量。进而2021年人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》[1]，旨在从职称中直接考核临床护士实践能力，对高级职称明确提出临床工作量的要求，规定副主任护师平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于40周，病历首页责任护士和质量控制护士记录累计不少于480条；主任护师平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于35周，病历首页责任护士和质量控制护士记录累计不少于240条，但记录未给出明确标准，同时缺乏量化指标评定工作量。基于此，熊海霞等[34]采用床位周转率、出院病人量、手术量、危重病人量、护理技术操作数量、护士夜班量体现工作量，但目前处于理论可行阶段，仍需实证研究。乔小平等[35]采用各病区中医护理技术服务人次体现中医护理人员的工作量，虽实证可行，但指标单一。由此可见，国内晋升评价体系临床能力量化考核指标的确立任重道远。

3 国内外形成与应用

3.1 国外形成与应用 护士晋升评价体系研究在国外开展较早，有较为丰富的经验。国外注重对理论框架和模型的应用，科学性较强。2003年，Schmidt等[36]基于卡珀护理基本认知模式，并结合文献回顾和会议讨论，将临床经验、个人知识、美学知识、伦理知识4个主要维度作为护士晋升计划的概念结构。2014年，有研究在Dreyfus技能获得模型基础上结合专家会议，确定评价体系维度[25]。2017年，有研究基于护理实践模型，结合同行评议等方法收集护理专家意见，从护士临床经验、教育程度、实践能力和专业精神4个级别构建晋升评价体系[37]。2019年，有研究基于Benner模型，将评价体系主要划分为临床专业知识、角色发展、领导力和专业贡献水平4个维度，并成立护士晋升委员会对每个维度下的各级别进行定义[38]。

3.2 国内形成与应用 国内护理职称晋升评价体系多立足经验探索，科学性不够。最初国内学者郑玉玲[39]在改革卫生技术人员职称晋升办法的探索中选取了专业成果、综合考核、业务考试与基本资格4个主要指标，量化后按2.5∶3.5∶2∶2比例计分，改革后虽取得一定成效，但指标体系与量化指标的计算尚不完善。蔡德芳等[40]为探究护理人员职称晋升的有效考评办法，营造公平竞争的人才成长环境，自行设计了量化的考核标准，一定程度上实现公平、公正，促进了人才全面发展，但是该考核标准的制定缺乏科学依据，局限于经验探索。余璐璐等[41]采用数学统计法，制定卫生专业高级职称评审的量化评分标准，通过政策导向由重学历、资历向重能力、业绩方向转变，以调动专业技术人员钻研业务。但是对专业能力的计分由医院高级职称评委会专家依据晋升对象申报材料进行评分，无法体现护士临床能力。综上所述，国内护理职称晋升评价体系的形成及使用过程中尚且存在不足，因此有必要开展对护士职称晋升评价体系的深入研究。

4 国内外晋升评价体系的思考

国内外晋升评价体系比较见表1。

表1 国内外晋升评价体系比较

4.1 评价内容更导向临床能力考核 国外评价内容纳入护士临床能力的考核，充分体现临床护理人员专业价值，利于优化护理人力资源配置，改善护理人员职业价值发展现状，提高护理人员工作满意度。目前国内护士职称晋升评价内容以易量化的外语水平、学历、科研论文等指标为主，缺少实践能力培养导致缺乏激励护士致力于临床服务的内驱力[42]，影响护士队伍稳定性和工作积极性。因此，构建护理职称晋升评价体系不仅要选取量化可评估的指标，同时也要纳入导向护士临床能力的客观评价指标以增强护理职称晋升评价体系的实践性。

4.2 构建方法更加科学化、多元化 国外多基于理论指导和模型应用构建护士职称晋升评价体系，国内部分医院结合护士岗位管理实施意见及各家医院自身实际情况[43-45]构建护士职称晋升评价体系。护士职称晋升评价体系构建方法过于单一，经验性过强。应考虑借鉴国外成熟理论，目前Benner理论模式摒弃了以往按照年资、职称、学历来评价和使用护士的管理模式，是一种考核护士核心能力、反映护士成长轨迹的系统性专业能力培养与评价方式。可将Benner理论模式应用于国内评价体系构建，建立反映护士实践能力的职称晋升评价体系。同时丰富构建方法，如运用半结构访谈、德尔菲专家函询等研究方法，以便选取证据级别更高、更注重护士实践能力和工作绩效的评价标准。

4.3 构建体系更加实用、客观 国外能级进阶起源较早，发展较为成熟。国内职称晋升起步较晚，各省间采用统一的晋升评价体系，具有调动护理人员的工作积极性、晋升积极性，不断提升和完善自我专业能力和职业素养，推动医院高质量发展的优势。但是目前临床工作部分、论文质量等采用高评委评分，这样的举措会影响到评审严肃性和政策性，同时职称晋升序列与能级进阶并存、高级职称护理人员偏向从事管理岗位、临床能力不足，这些都显示出目前的护士职称晋升评价体系存在发挥效能不够的现象。因此，致力于开展护士职称晋升评价体系构建的研究势在必行。构建的评价体系要进行实证研究，不断完善评价指标，从而形成更实用客观的护士职称晋升评价体系。