宫腔镜及子宫内膜组织免疫组化检查在诊断炎性子宫内膜息肉中的应用

高山凤，陈燕霞，朱馥丽，黄欲晓，刘 炯

（1.中国中医科学院西苑医院 妇科，北京 100091；2.中国中医科学院西苑医院 病理科，北京 100091）

子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是育龄期女性最为常见的妇科疾病之一，也是引起异常子宫出血的最常见原因之一。随着检测技术的不断完善，EP的发生率逐年升高，文献报道其发病率在育龄期女性中高达25%左右[1]。随着微创技术的发展，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（transcevical resection of polyp，TCRP）已成为首选治疗方式。目前有关EP 的病因和发病机制尚不明确，主要认为与炎症、激素紊乱、免疫失衡、细胞因子表达异常及遗传等因素有关。相较于其他发病机制而言，炎症是最早发现的与EP有关的因素之一，但有关慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）的诊断目前仍存在较大的争议，临床主要通过子宫内膜CD138 和（或）CD38 免疫组化染色以协助诊断CE[2，3]。宫腔镜检查作为一种诊断和治疗EP的“金标准”，可以对子宫内膜进行彻底检查，研究表明CE 患者在宫腔镜下可表现为子宫内膜充血、间质水肿或并发微小息肉[4，5]。然而，由于缺乏统一标准，宫腔镜检查在诊断CE中的价值有待进一步探讨。因此，本研究采用回顾性队列研究方法，以子宫内膜CD138联合CD38免疫组化阳性作为CE 诊断标准，探讨宫腔镜检查对CE 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年7月～2021年6月于中国中医科学院西苑医院行TCRP、术后病理明确诊断为EP 并行子宫内膜CD38、CD138 免疫组织化学染色患者，共251例。

1.2 研究方法

（1）宫腔镜手术及子宫内膜取材：251 例患者均选择在卵泡期（月经干净3～7d）进行TCRP，术前常规行血常规、凝血检测、阴道分泌物及阴道超声检查以排除急性炎症期、凝血功能障碍、生殖道感染可能。手术由2 位具有3年以上宫腔镜操作经验的医生进行。宫腔镜检查器械为德国STORZ 宫腔镜系统，膨宫液为0.9%生理盐水，膨宫压力设定80～100mmHg。患者取膀胱截石位，宫腔镜对宫腔进行有序探查，记录宫腔表现，观察宫腔形态、内膜厚度、腺体开口情况等，如有异常详细记录病变部位形态、大小及血管分布等，保存宫腔镜检查图片。检查结束后行TCRP，最后用金属刮匙刮取宫腔上段子宫内膜组织，福尔马林固定，行CD38、CD138免疫组化染色检查。

（2）宫腔镜下CE诊断标准[6]：①子宫内膜充血或出血点：腺体周围局灶或弥漫性充血；②子宫内膜间质水肿：与月经周期不符的内膜增厚、泛白、表面不规则；③子宫内膜微小息肉：＜1mm，带蒂并伴有基质水肿、腺体周围局灶或弥漫性充血的息肉；④血管增粗：子宫内膜呈轴样血管或呈蛛网状毛细血管扩张。以上出现任意一项即可诊断为CE。见图1（彩插一）。

图1 CE宫腔镜下特征

（3）免疫组织化学染色诊断标准：CD38 阳性定位在子宫内膜间质浆细胞的细胞膜中，呈现出棕黄色着色；C138 阳性定位在子宫内膜间质浆细胞的细胞质与细胞膜中，呈现出细胞质弱阳性和细胞膜强阳性。若≥1 个CD138 兼CD38 阳性细胞/10HPF，则诊断为CE，所有标本均由同一名组织病理学专家阅片。见图2（彩插一）。

图2 子宫内膜免疫组化染色

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。比较宫腔镜诊断结果与病理学诊断一致性，Kappa 值0.4～0.7 时，为一致性中等；Kappa 值＞0.7 为一致性较强。采用四格表诊断性试验的分析方法计算宫腔镜诊断CE的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。

2 结果

2.1 EP患者CE的发生率

在251 例EP 患者中，以子宫内膜CD138 阳性诊断为CE 共71 例（28.29%），以CD38、CD138 均阳性诊断为CE 共62 例（24.70%），以宫腔镜下子宫内膜表现为充血、或间质水肿、或微小息肉为标准诊断为CE共65例（25.90%）。

2.2 宫腔镜检查与免疫组织化学染色结果比较

表1 示，CD38、CD138 均阳性诊断CE 者62例，非CE 者189 例；宫腔镜检查诊断CE 者65 例，非CE 者186 例。以CD38 联合CD138 为标准，宫腔镜检查与免疫组织化学染色对CE 诊断一致性的Kappa系数为0.40，两者一致性强度一般。

表1 宫腔镜检查与CD38、CD138免疫组化染色结果

2.3 宫腔镜诊断CE的准确性

以CD38、CD138 均阳性作为CE 诊断标准，宫腔镜检查诊断CE 的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为56.45%（35/62）、84.13%（159/189）、53.85%（35/65）和85.48%（159/186），其诊断准确率为77.29%（194/251）。

3 讨论

3.1 CE是诱发EP的重要因素

EP 临床主要表现为异常子宫出血、经量异常、痛经、不孕等，是妇科常见病，甚至有学者认为EP 是造成女性早期流产及生育力下降的原因之一。TCRP 是目前诊治EP 的“金标准”，但存在术后易复发特点，资料显示TCRP 后若未予预防性干预其复发率可达11.8%～36.7%[7]。因此，EP 已成为危害女性生殖健康的一大疾病，降低术后复发是临床亟需解决的难题和热点。目前有关EP复发机制虽未完全阐明，但诸多研究已证实子宫内膜存在复杂和精细的炎症调节机制，随着研究不断深入，国外学者提出了“子宫内膜炎性受损状态”这一新概念，认为反复或持续的子宫内膜炎性状态是造成诸如EP、不明原因不孕症、流产等众多妇产科疾病的主要因素[8]。不论以子宫内膜组织免疫、组织化学染色还是根据宫腔镜下特征诊断CE，本研究结果显示约1/4 的EP 患者存在CE，因此，及时准确诊断CE，足量足疗程规范抗炎治疗，对于预防EP复发具有重要意义。

3.2 CD38、CD138 免疫组织化学染色与CE 诊断的关系

目前，有关CE 的诊断标准尚不统一，组织病理学检查是一种可靠的方法。既往研究表明CE子宫内膜细胞之间有散在浆细胞、淋巴细胞及吞噬细胞等，其中浆细胞不是正常子宫内膜的组成细胞，故浆细胞的出现被认为是判定CE 的金标准[9]。但由于子宫内膜的免疫反应较低，加上大量有丝分裂的基质细胞、单核细胞浸润、组织中浆细胞样间质细胞的干扰、活检取材的局限以及病理学家主观判定偏差等影响[10～12]，使得传统苏木素-伊红（HE）染色对浆细胞鉴定存在一定难度，最终导致CE出现误诊、漏诊。

国内外研究已发现，正常浆细胞的免疫表型表现为CD38、CD138 等[11]，其中CD138 编码基因位于染色体2p23-24，是细胞和细胞/细胞外基质相互作用的重要调节剂，是浆细胞最具有特异性的指标，免疫组化染色表现为浆细胞胞膜强阳性、胞质弱阳性染色。CD38 是一种广泛表达于造血细胞与非造血细胞的单链Ⅱ型跨膜糖蛋白，研究表明，浆细胞表面的CD38 分子的着色力很强，免疫组化染色表现为浆细胞胞膜强阳性。所以，通过CD38、CD138 免疫组化染色可有效显示浆细胞，使浆细胞易于分辨，从而提高CE的确诊率，降低其误诊及漏诊风险，并减少了病理学家主观判断的偏差，其对于CE 的诊断优于传统HE 染色并被学者广为推荐[3，13，14]。但鉴于CD38、CD138 均在人体内广泛分布和表达，而各自对子宫内膜中浆细胞检测的敏感性、特异性有所偏重，且目前国内外对于CD38、CD138 均为单项检测的研究，故本实验采用免疫组织化学染色法联合检测CD38、CD138以提高CE诊断的准确性及特异性。

3.3 宫腔镜检查与CE诊断的关系

宫腔镜检查作为一种可以直视宫腔情况的工具，对所观察的图像具有放大效应，从而识别宫腔内的解剖学变化。近年来，有学者建议使用宫腔镜诊断CE，认为宫腔镜直观、全面，可以减少因局部子宫内膜炎子宫内膜组织取材不全面导致的漏诊。目前比较公认的CE 宫腔镜下特点为[4，5，14]：局灶或弥漫性腺体周围充血；子宫内膜间质水肿（与月经周期不符的子宫内膜增厚、发白、表面不规则）；子宫内膜微小息肉（＜1mm），有蒂并伴局灶或弥漫性的腺体周围充血的息肉。本研究以宫腔镜下特征诊断CE 比率与CD38、CD138 免疫组织化学染色相近，但二者的Kappa 系数为0.40，代表二者一致性强度一般，以CD38、CD138阳性为标准，宫腔镜诊断CE 的敏感性为56.45%，阳性预测值53.85%，准确性为77.20%，这种差异可能是由多种原因引起：（1）多数CE 患者可能无以上典型的宫腔镜下表现，并且目前对于CE的镜下特征仍缺乏统一共识；（2）宫腔镜下诊断CE受膨宫介质、宫腔镜下视野的清晰度以及宫腔镜检查者的认知及经验影响，本研究所用膨宫介质均为生理盐水且为同一经验丰富检查者进行操作，但由于个体差异，其判定仍可能存在一定差异性；（3）CE常为局灶，分布并不均匀，组织病理学取材不充足或制片过程中微小息肉结构发生破坏可能导致漏诊。