孝感市单中心高危新生儿先天性巨细胞病毒感染率及高病毒载量危险因素分析

姚化军，周 俊，尹 雪，张海娥，张海燕

(1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121001；2.武汉科技大学附属孝感医院 儿科，湖北 孝感 432100)

人巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)属于β疱疹病毒亚科，是最常见先天性感染病原体之一。先天性CMV感染是引起新生儿先天性感音神经性耳聋、视力障碍、智力发育迟缓和病毒性肝炎、病毒性肺炎、小头畸形等疾病的常见原因，严重感染可导致早产和新生儿死亡[1-3]。活产新生儿中高病毒载量者临床症状也更重[4]。先天性CMV感染呈全球性分布，不同地区、社会经济状况、种族的感染率不同。发达国家新生儿先天性CMV感染率为0.2%～1.0%，发展中国家为0.6%～6.1%[2]。我国尚无全国性统计数据，北京市、山东省和广东省的先天性感染率分别为0.23%、0.7%和3.5%[5-7]，区域性差异较大。目前多数专家不推荐对全体新生儿筛查CMV感染，但提出重点人群需重点关注。高危新生儿可能是理想的筛查群体，但目前国内缺乏针对高危新生儿先天性CMV感染的流行病学研究。本研究通过调查孝感市唯一的三甲医院(武汉科技大学附属孝感医院)新生儿科收治的高危新生儿先天性CMV感染情况并分析高病毒载量的危险因素，旨在为临床CMV的诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2018年1月至2020年12月在武汉科技大学附属孝感医院新生儿科收治的本市出生3周内的高危新生儿2 886例。纳入标准为符合以下一条即可[8]：①孕妇存在高危因素，如年龄超过40岁，合并疾病如糖尿病、肾脏疾病、心脏疾病、肺部疾病、高血压、贫血、血小板减少症、出血等；②出生过程存在高危因素，如羊水过多或过少，胎儿胎位不正、臀位产，早产或过期产、急产或滞产，羊水粪染，胎膜早破和感染，脐带过长(>70 cm)或过短(<30 cm)或被压迫等；③胎儿和新生儿存在高危因素，如多胎、宫内窘迫、胎儿心率或节律异常、窒息、呼吸异常、低血压等。排除标准：①入院日龄>21 d；②母孕期风疹、单纯疱疹、弓形体等感染；③有活动性传染病；④存在生殖系统畸形；⑤有家族遗传代谢病史或习惯性流产史；⑥未能在生后3周内留取合格尿液标本送检CMV-DNA检测者。

1.2方法 留取患儿尿液标本行CMV-DNA定量聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)检测，计算感染率。根据定量PCR检测所有阳性结果中位数(8 128拷贝/ml)，将先天性CMV感染的高危新生儿分为高病毒载量组与低病毒载量组[4]。

1.2.1先天性CMV感染诊断标准[3]检测出生3周内新生儿的尿液样本CMV-DNA载量，阳性即可确诊。

1.2.2标本采集及检测方法 使用无菌尿液收集袋收集患儿1次尿液标本，取5.0 ml转移到无菌离心管密封送检。采用实时荧光定量PCR法检测尿液中CMV-DNA，检测由武汉科技大学附属孝感医院中心实验室完成。检测试剂盒购自圣湘生物科技股份有限公司。按照厂家试剂盒说明书进行检测，以CMV-DNA载量≥500拷贝/ml判定为阳性；CMV-DNA载量为0～500拷贝/ml者，3天内再收集1次标本复查，如复查结果≥500拷贝/ml则判定为阳性。

1.2.3收集临床资料 根据《诸福棠实用儿科学》第8版，纳入高危新生儿先天性CMV感染可能的相关临床资料：①母亲妊娠年龄： 是否<25岁；②居住史：分为城区与农村；③产次：分为初产与非初产；④出生胎龄：足月儿或早产儿；⑤是否胎膜早破；⑥是否合并脐带异常；⑦羊水是否异常。

1.3统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行处理。非正态分布的计量资料以M(P25, P75)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析筛查高危新生儿中先天性CMV感染高病毒DNA载量的独立危险因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1感染率 高危新生儿共2 886例，符合纳入标准并完成尿液样本CMV-DNA检测者2 448例，其中172例筛查阳性，确诊为先天性CMV感染，感染率约为7.0%。

2.2临床资料 172例阳性患儿中，高病毒载量组88例，低病毒载量组84例。两组孕妇居住地、羊水有无异常方面差异有统计学意义(均P<0.05)，而性别、是否早产、是否剖宫产、是否为初产、孕妇年龄是否<25岁及是否有胎膜早破方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3多因素Logistic回归分析 将居住地区、羊水异常、孕妇年龄纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，孕妇居住在农村、羊水异常增加了高危新生儿先天性CMV感染后高病毒DNA载量的风险，差异有统计学意义，见表2。

表2 高危新生儿先天性CMV感染后高病毒DNA载量的多因素分析

3 讨 论

先天性CMV感染相关的疾病带给患者的经济负担较大[9]，对其预防、筛查、治疗及随访是全球关注的热点。国内外均有专家呼吁对新生儿开展全面筛查，但考虑经济社会成本，暂未有国家实施。国外有研究者仅对新生儿听力筛查测试结果异常者进行CMV-DNA检测，发现CMV感染阳性率低且漏诊率较高[10]。国内最新专家共识建议对于孕期CMV感染、可疑或确定的免疫功能缺陷患儿、极低和超低出生体重儿行CMV感染筛查，但其他新生儿是否需要筛查尚无定论[11]。因此，选取目标人群筛查可提高效能，但仍需更多探讨。实时荧光PCR检测CMV-DNA具有较高敏感度及特异度[12]，且尿液标本阳性检测率较高[13]。国内CMV-DNA检测费用逐步降低，本研究对武汉科技大学附属孝感医院2 448例高危新生儿完成相关检测，发现其中先天性CMV感染率约为7.0%。相较2020年日本学者报道神户地区的高危新生儿先天性CMV感染率高9倍[14]，提示本地区与发达国家孕期医疗卫生条件有较大差距。对比我国已报道的新生儿普筛CMV感染率(0.23%～3.5%)和深圳市早产儿先天性CMV筛查感染率(1.98%)[15]，提示以全体高危新生儿为目标人群筛查，可能阳性检出率更高，社会经济成本更合理。

国外研究发现尿液CMV-DNA的载量与新生儿期疾病严重程度存在相关性，当病毒载量>5×104拷贝/ml时约70%新生儿会出现神经系统发育异常，当病毒载量<3.5×103拷贝/ml时仅有4%新生儿会出现神经系统发育异常[16]。国内1项纳入82例先天性CMV感染患儿的研究提示，高病毒载量组胆汁淤积及听力损害的发生率及严重程度明显高于低病毒载量组[4]。因此，临床医师需要特别关注高病毒载量的风险人群。本研究发现，孕妇居住在农村、羊水异常增加了高危新生儿先天性CMV感染后高病毒DNA载量的风险。羊水的变化是反映胎儿生长发育、器官成熟及宫内安全的重要指标。羊水量变少时，可能存在胎粪污染问题，增加宫内感染风险。Bokström等[17]曾报道了1例先天性CMV感染表现为超声下肠强回声和羊水过少的病例。羊水异常与CMV高载量之间是否还有其他内在机制，有待更多研究来明确。先天性CMV感染率因生活方式、社会经济发展水平、卫生环境条件不同而存在地区差异[15, 18]。研究显示，低社会经济地位、居住环境(如拥挤和低家庭收入)与先天性CMV感染相关[19-21]。据此推测本地农村孕妇生活区域经济卫生条件相对城区差，孕期保健及营养可能相对不足，感染CMV风险增高且少有早期干预，故而高病毒载量出现概率更大。

综上所述，建议对本地区高危新生儿进行普遍CMV筛查，其中对于妊娠期羊水异常及农村孕妇尽量做到必查；同时应对本地区孕妇加强孕期CMV感染的防治。对于确诊先天性CMV感染的高危新生儿，按照2021年我国新生儿CMV感染管理专家共识进行管理，对于重度先天CMV症状性感染或存在任何感染级别的原发免疫缺陷病患儿均应积极开展早期抗病毒等干预治疗并后期随访，其他情况可定期随访，根据病情变化决定是否干预。

本研究尚存在不足: ①选取孝感地区唯一一家三甲医院样本，尚不能准确反映本地区所有高危新生儿先天性CMV感染的真实情况；②新生儿尿液排CMV为间歇性，单次检测存在漏诊，联合其他手段或换用唾液标本检测，可能提高检出率，但卫生经济成本需要更客观的评价；③需要后续开展设计良好的高质量、前瞻性、多中心、大样本研究。