腹腔镜肾盂成形术联合肾盂镜超声碎石取石术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石

安立哲，熊六林，陈 亮，王焕瑞，陈伟男，黄晓波

(北京大学人民医院泌尿与碎石中心，北京大学应用碎石研究所， 北京 100034)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是常见的上尿路梗阻性疾病，病因包括异位血管压迫、特发性和医源性狭窄等。由于UPJO引起尿流梗阻和继发感染，容易导致肾结石的发生，大约16%～30%的成人UPJO患者会并发肾结石[1]。开放离断式肾盂成形术在过去很长时间是治疗UPJO的金标准[2]，随着微创技术的发展，腹腔镜和机器人辅助腹腔镜肾盂成形术逐渐成为主流术式[3-5]。但是，如何同期治疗UPJO及并发的肾结石依然是目前的难点之一。以往有些研究报道了在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肾盂成形术中应用硬质内镜或软性内镜通过肾盂切口进入集合系统将结石取出[6-9]。超声碎石联合负压吸引清石已经在经皮肾镜手术中得到广泛应用[10]，其碎石、清石效率高。本研究在腹腔镜肾盂成形术中应用标准肾镜联合超声碎石取石同期治疗肾结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年6月至2022年1月于北京大学人民医院行腹腔镜肾盂成形术联合肾盂镜超声碎石取石术的8例患者的临床资料，其中男性5例，女性3例，年龄23～51岁，平均40.5岁。体重指数(body mass index，BMI)18.8～32.4 kg/m2，平均27.0 kg/m2。症状包括腰痛4例，腹痛1例，血尿1例，另有2例无自觉症状。病变全部位于左侧，其中2例为孤立肾，1例为马蹄肾。术前CT检查提示单发结石1例，其余7例为多发结石，铸型结石2例。结石最大径为0.6～2.5 cm，平均1.5 cm。超声或CT检查提示中度肾积水5例，重度肾积水3例。

1.2 手术方法

患者均接受全身麻醉，取45°～60°侧卧位。以左侧为例，于脐左侧3～4 cm平脐下缘水平应用Veres法建立气腹，置入10 mm Trocar作为镜头孔，置入腹腔镜，直视下置入两个12 mm Trocar作为操作孔。左手操作孔Trocar位于左侧腹直肌外缘肋缘下2 cm处，此处正对肾盂，便于术中将肾镜置入肾盂内。右手操作孔Trocar位于镜头孔左下方6～8 cm处，大约位于锁骨中线上。两个操作孔Trocar以镜头孔为中心呈等腰三角形排列。于左侧腋前线平脐水平置入5 mm Trocar作为辅助孔。

于左侧结肠旁沟打开侧腹膜，将降结肠向中线翻转，显露膨大的肾盂及肾脏下极。游离输尿管上段，充分暴露狭窄段。如结石分布分散，置入腔内超声明确结石位置(图1A)。于肾盂前壁拟裁剪线上行长约1.5 cm切口作为肾镜置入孔，助手于右手操作孔置入无创钳提起肾盂切口，并于辅助孔置入吸引器将流入腹腔内的灌注液吸出。术者持19.5F(1F≈0.33 mm)标准肾镜于左手操作孔进入腹腔内，并由肾盂切口进入肾集合系统内(图1B)，检查肾盂及各个肾盏，明确结石位置及数量。经肾镜置入3.3 mm超声碎石探针，利用超声探针将结石击碎并通过负压吸引将结石碎屑吸出(图1C、D)，如为多发小结石，可以直接将结石吸出(图2)，必要时应用腔内超声探头扫查肾脏明确有无残石。

将结石取尽后，移除肾镜及超声碎石设备，应用吸引器将腹腔内灌注液吸除。行改良经腹腹腔镜肾盂成形术[11]。

1.3 术后随访

应用改良Clavien分级系统(modified Clavien classification system，MCCS)评估术后并发症情况。术后2个月拔除输尿管支架管，拔管后1个月复查血常规、血肌酐及泌尿系B超，必要时复查泌尿系CT及肾动态显像，评估肾功能、肾积水缓解情况和肾残石情况，随后每6～12个月复查。

结石<4 mm且未引起尿路梗阻定义为临床无意义残石，术后肾积水缓解定义为肾盂成形术手术成功，术后结石完全清除或仅存临床无意义残石定义为净石。

2 结果

本研究中，8例患者的手术全部顺利完成，无中转开放手术。手术时间160～254 min，平均213 min；术中肾镜操作时间25～40 min，平均33 min；术后第1天血红蛋白下降3～21 g/L，平均10.3 g/L；术后住院时间4～10 d，平均5 d。术后MCCS ⅢA级并发症1例，为肾盂内出血导致肾积水，予局部麻醉下行肾造瘘术后治愈。术后净石率为75%(6/8例)，有2例患者结石未完全取出。1例患者多个肾盏颈狭窄及闭锁，内镜可取出部分肾盂及肾盏内结石，但无法进入狭窄或闭锁肾盏内取石，该患者术后3年发现结石增多，因肾盏结构复杂，行经皮肾镜取石术仍未完全取出结石；另1例患者术中超声扫查残留1枚约1.5 cm结石，但内镜下未寻及肾盏开口，更换软性内镜后亦未寻找到结石，考虑为盏颈闭锁或肾盏憩室结石。

患者术后随访2～68个月，平均30个月。所有患者症状缓解和/或影像学提示肾积水缓解，肾盂成形手术成功率为100%。除上述1例患者结石增多外，其余患者未见结石复发或增多。患者围手术期资料及随访情况见表1。

A, the kidney was scanned by laparoscopic ultrasound probe to confirm the location of stones; B, 19.5F nephroscope was introduced into renal pelvic through small incision of renal pelvis; C, the stone was located in a calyx with narrow neck, and it was very difficult to be removed by forceps or basket; D, the stone was fragmented and sucked out by ultrasonic probe.图1 肾盂镜超声碎石取石术的手术步骤Figure 1 Procedure of nephroscopic ultrasonic lithotripsy

表1 行腹腔镜肾盂成形术联合肾盂镜超声碎石取石术患者的临床资料Table 1 Clinical data of patients underwent laparoscopic pyeloplasty and nephroscopic ultrasonic lithotripsy

A, preoperative KUB showed a large number of small stones located in lower calyx (white arrow); B, postoperative KUB showed that stones was completely removed. KUB, kidney, ureter and bladder.图2 UPJO合并多发小结石患者术前和术后泌尿系统X线平片(KUB)Figure 2 Preoperative and postoperative KUB images of patient with UPJO and multiple small stones

3 讨论

肾结石是UPJO的常见合并症之一，有16%～30%的UPJO患者合并肾结石[1]。肾结石会引起腰痛、血尿和泌尿系感染等症状，还会造成肾盂黏膜水肿和糟脆，增加肾盂成形术中的吻合难度[12-13]，因此有必要在行肾盂成形术中将肾结石取出。开放肾盂成形术联合肾盂切开取石术曾是治疗UPJO合并肾结石的“金标准”，成功率约为90%[1]。随着腹腔镜技术和腔内泌尿外科的发展，泌尿外科医生逐渐尝试用微创手段处理这一问题。

内镜下处理UPJO合并肾结石的报道较早，有研究应用经皮肾镜取石术联合内切开术同期处理UPJO和肾结石，但是此种方式对于UPJO的治愈率低于肾盂成形术，约为55%～88%[14-16]。我们曾采用经皮肾镜下球囊扩张-切开-球囊扩张的“三明治”技术治疗UPJO，部分患者合并肾结石予同期处理，手术成功率为90.1%[17]。Agarwal等[18]将经皮肾镜取石术和腹腔镜肾盂成形术相结合，提高了UPJO的治愈率，但是该手术过程复杂，手术时间长，且要面对经皮肾镜的并发症。

自Schuessler等[19]于1993年首次报道了应用腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO，该技术逐渐成为UPJO的首选治疗方式，其成功率高达96%～98%，与开放手术相当[19-21]。对于UPJO合并肾结石，较多学者采取在腹腔镜肾盂成形术的同时行肾盂切开取石术，应用抓钳直接取石或内镜辅助取石。Ramakumar等[22]的研究报道，在行腹腔镜肾盂成形术的同时应用膀胱软镜取石或抓钳取石，净石率为90%。Srivastava等[6]应用硬质和软质输尿管镜取石，净石率为75%。Stein等[7]报道应用腹腔镜抓钳和软性肾镜取石，获得了80%的总体净石率。国内Hong等[23]设计了一种引导管引导膀胱软镜取石，降低了软镜操作难度，随访患者27.1个月，净石率达100%。丁光璞等[24]应用孙氏镜取石，其硬质结构增加了操作稳定性，可弯曲结构便于探查肾盏。

我们在早期尝试应用膀胱软镜和输尿管镜取石，有一定优势，但是膀胱软镜因为在腹腔内没有支撑，操作难度较大，且这两种内镜均只能应用网篮或小型异物钳取石，取石效率较低，因此我们改用19.5F标准肾镜取石，硬质内镜操作方便，并且可以应用大型异物钳，取石效率高。但是，对于较大结石，直接取出困难，需将结石击碎后取出，气压弹道碎石会造成黏膜损伤，而激光碎石效率低，且这两种碎石方式产生的结石碎屑较难取出，有一部分会随着灌注液流入腹腔内，造成腹腔感染风险。对于多发小结石，应用钳夹或取石网篮逐个取出效率低、耗时长。

我们在进行腹腔镜肾盂成形术的同时应用19.5F标准肾镜联合超声碎石和负压清石，将硬质内镜的操作便捷性和超声碎石的高效性相结合。本研究中所有患者的手术均顺利完成，术中取石时间较短，净石率较高。我们的经验如下：①硬质内镜操作简便，无需弯曲，尤其适用于无软镜操作经验的医师；②肾盏的开口指向肾盂，因此肾镜由肾盂“破门而入”进入肾盏较容易，不同于经皮肾镜术中由肾盏“破窗而入”进入肾盂和其他肾盏，很少出现肾盏颈撕裂情况；③由于19.5F标准肾镜操作通道大，可以置入标准超声探针，提高碎石清石效率；④此种碎石取石方式尤其适用于结石负荷大、多发小结石以及合并肾盏颈狭窄等复杂结石，本研究中8例患者除1例患者为肾盏内单发结石，其余7例患者的结石情况均较复杂(图1C和D为结石位于肾盏内，肾盏颈相对狭窄，应用异物钳或取石网篮取石较为困难，而超声探针可进入肾盏内将结石击碎并取出；图2为肾下盏多发小结石，如果应用取石网篮或异物钳逐个取出耗时较长，而应用超声探针可以直接吸出，大大缩短了手术时间)；⑤超声探针连接负压吸引，可以将结石碎块及时吸出，避免冲入腹腔内，同时也可以将灌注液吸出，降低了肾盂内压力，减少了腹腔内灌注液体量；⑥由于内镜及碎石器械的多样化，本研究采用的碎石取石方式并不适用于所有情况，术前对于肾集合系统和结石的三维重建可以协助明确结石的位置、数量和大小[25]，指导设计术中取石方案。

本研究中有2例患者因肾盏结构异常未能获得完全净石，此类结石处理难度较大，即便是行单纯取石手术仍有难度，1例患者在术后行经皮肾镜取石术仍未取尽结石，这种复杂情况往往需要二期或三期手术取石。

我们的初步经验表明，在腹腔镜肾盂成形术中应用19.5F肾镜联合超声碎石取石治疗UPJO合并肾结石安全、有效，短期随访效果较好，但该取石方式并不适用于所有情况，可作为其他术中取石方式的补充选择。另外，本研究为回顾性研究，样本量较少，随访时间不长，治疗效果仍需要在未来的研究中进一步验证。