学习风格特征对腹腔镜扶镜技能训练的影响

翟博，朱乾坤，李小东，胡凤丽，金鑫

(1.哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科肝胆外科，黑龙江 哈尔滨 150001；2.哈尔滨医科大学附属第四医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001)

由于医学生具有不同的教育、文化、种族和性别等背景，因此不同的学习群体间具有独特的思考方式[1]。为了有效地进行培训教学，就不仅需要考虑他们学什么，还要考虑他们如何学。特别是当今教育强调“以人为本”，注重“因材施教”，在关注学生共性的基础上，更加重视其个性特征，在医学教育中同样发现采用个性化的教育可以显著提高学生的学习效率[2-3]。学习风格是指学生一贯的学习特点和思维方式。Kolb学习风格量表(Kolb Learning Styles Inventory,KLSI)由大卫·科尔布(David Kolb)于1984年首次提出。该量表将学习风格作为衡量个人和团队成员学习方式和特点的方法，将学习风格分为“发散”“同化”“聚合”和“调节”四种类型[4]。通过参与者回答一个相对简短的量表来完成对个人学习方式评估。几十年来KLSI被广泛用于内科、儿科、普外科和麻醉学专业医学生的评估[5-6]。

腹腔镜技术是现代微创外科的杰出代表，已广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇科、胸外科等诸多外科领域。其中扶镜助手的工作一方面被誉为“你是我的眼”，被视为腹腔镜手术成功的关键；另一方面又被认为是一项非常简单的任务，往往由经验不足的人如实习医生、规培生、研究生来完成[7-8]。而事实上扶镜助手的工作同样需要特定的技能及训练，一个出色的扶镜助手要始终能将手术视野保持在视野中心、位于正确的水平轴位，并且能够在跟随着手术操作器械移动的同时，保持视野的稳定性[9]。因此腹腔镜扶镜助手的训练在外科教育中也逐渐凸显了其地位。现为进一步提高腹腔镜扶镜助手训练效果，研究不同学习风格的医学生腹腔镜扶镜技能训练中的训练效果差异。

1 对象及方法

1.1 对象

此项研究于2020年9月至12月在哈尔滨医科大学附属第四医院松北分院临床技能中心进行，纳入的研究对象均为男性，其中随机选取我院4-5年级临床实习生60名，入学第一年临床专硕研究生40名，既往均未进行过系统腹腔镜扶镜技能培训，其中专硕研究生均为应届本科毕业生且既往无外科工作经验。在进行腹腔镜扶镜技能训练前使用KLSI进行学习风格调查。

1.2 研究方法

1.2.1 KLSI

KLSI包括12个问题，每个问题的选项各描述一种学习状况，受试者针对自己的情况给每个问题的选项赋分，4分表示和自己最接近，1分表示最不接近。将每种状况下对应的选项分数相加，根据得分情况对照KLSI学习风格量表所附象限图确定学员的最终学习风格类型，得出学习风格偏好情况，如图1 所示。

图1 Kolb学习风格量表

1.2.2 腹腔镜扶镜助手扶镜训练

腹腔镜扶镜助手箱式训练工具是在训练箱内固定一个45°倾斜，长约15 cm×15 cm的斜坡。用一个直径为4 mm的圆来标记斜坡中心点A。用两条穿过中心点A、相距4 mm 的水平双线D来标记斜坡的水平线，其中水平线上标记两个直径为4 mm且与圆A相距2.75 cm的圆B，两个与圆A相距5.5 cm、边长约 4 mm正方形H。采用30°腹腔镜进行训练，腹腔镜一端连接到电脑上，在电脑屏幕上设计一条均分屏幕的水平红线，并用直径约为2 mm圆M标记屏幕中心[11]，如图2 所示。该训练模块有助于对扶镜视野从居中、水平和最佳视野三个方面进行客观评估，即在腹腔镜操作过程中保持图像居中(屏幕中心点M与A重合)，水平位(屏幕红线与水平线成角度<5°)，及最佳视野(屏幕上始终可视圆B而看不见正方形H)。

图2 扶镜技能训练模式

扶镜任务开始前首先由同一个教师讲解扶镜的要点及技巧30 min，然后由学员将腹腔镜由固定Trocar观察孔插入盒式训练器中，以视野保持居中、水平和最佳视野作为起始状态，顺时针旋转腹腔镜360°，然后再逆时针旋转回原来位置计为一个周期，每个研究对象连续重复10次上述操作。由一名研究人员每隔3秒记录并统计每个任务周期的错误数。其错误定义为：①屏幕中心M与目标上的点A的距离偏离>20 mm；②当屏幕上的红色条带偏离目标上的水平双线(D)超过5°；③当视野中不可见圆B(目标太近)或见正方形H(目标太远)时,如图3所示。

A 扶镜处于视野居中，水平位，最佳视野状态;B 视野居中错误;C 水平位错误;D 扶镜过近;E 扶镜过远

1.3 统计处理

2 结果

2.1 实习医生和专硕研究生学习风格特点

本次Kolb学习风格调查中，采用卡方检验对不同群体的学习风特点进行分析，实习医生和医学专硕研究生的学习风格类型差异具有统计学意义(P<0.001)，其中实习生群体中以发散型学习风格为主，研究生群体中以聚合型学习风格为主，如表1所示。

表1 实习医生和专硕研究生学习风格分布

2.2 不同学习风格对腹腔镜扶镜技能训练效果的影响

腹腔镜扶镜训练中平均每个周期操作失误数如表2、表3。无论在实习医生还是专硕研究生群体中，不同学习风格的受试者扶镜训练中平均每个周期在视野居中、水平位、最佳视野出现的失误数差异均有统计学意义(P<0.001)。组间两两比较中我们可以看到在实习医生和研究生群体中，聚合型学习风格受试者扶镜技能训练中在视野居中、水平位、最佳视野三个方面的每个周期平均失误数均明显少于发散、同化和调节型学习风格的受试者(P<0.001)，而发散型、调节型、同化型学习风格的受试者间差异均无明显统计学意义，如表4、表5所示。在实习医生和专硕研究生中聚合型学习风格受试者平均总体失误数仅分别为4.740±1.180和3.782±1.212，而其他三种类型学习风格的受试者平均总体失误数均高达10次左右(P<0.001)。以上结果表明学习风格与扶镜助手技能训练效果密切相关，聚合型学习风格的医学生具有更佳的腹腔镜扶镜技能训练效果。

表2 实习医生扶镜训练每个周期平均失误数统计

表3 专硕研究生扶镜训练每个周期平均失误数统计

表4 实习医生扶镜训练平均每个周期失误数组间比较P值

表5 专硕研究生扶镜训练平均每个周期失误数组间比较P值

3 讨论

学习是一个人理解和保留信息从而获得知识或技能的过程。Kolb理论将学习周期分为四个相互联系环节即具体经验(concrete experience,CE)、反思观察(reflective observation,RO)、抽象概念(abstract conceptualization，AC)和主动实践(active experience，AE)。四种学习环节交叉匹配形成四种不同的学习风格，如图1所示，具有发散型学习风格的人善于观察具体情境，具有丰富的想象力和情感，有广泛的兴趣爱好且喜欢小组活动；同化型的人善于创造性理论模型，喜欢抽象的理论和逻辑思维，但不善于与人沟通交流；聚合型人乐于发现理论的实际用途，并善于应用假设演绎的推理，擅长实验室工作；调节型的人喜欢做事和冒险，善于执行计划，与人合作完成学习任务。Kolb学习风格理论认为，不同学习风格者偏重的学习能力不同，其教学方式也应该有所不同[10]。我们研究发现在实习医生群体中发散型学习风格为主，达65%，与鲁娟[11-12]、王栋[13]等人研究相类似，而在专硕研究生中聚合型学习风格居多，占42.5%，表明医学生的学习风格特征随着学习背景的变化会发生变化。虽然从实习生到专硕研究生学习风格过渡点尚不完全清楚，但有研究认为学习风格会随着个体的年龄增长、学习时间的增长、发散能力的提高而逐渐发生转变[14]。这与本研究中实习医生和专硕研究生学习风格特征的差异契合。本研究还发现聚合型学习风格的受试者在腹腔镜扶镜助手训练中能取得更佳的培训效果，且这种规律同样存在于实习医生和专硕研究生群体中，表明医学生的学习背景虽然会影响医学生的学习风格，但不会改变不同学习风格的医学生间腹腔镜培训效果的差异。腹腔镜手术中扶镜是最基本的技术，而扶镜获得充分术野显露是腹腔镜手术成功的关键。为了能更好地培训外科医生，不仅需要考虑他们在学习什么，而且要考虑他们是如何学，方能因材施教。越来越多的证据表明，外科受训者具有特定的学习风格特征，识别和关注这些学习风格特征有助于提高外科教育水平。

学习风格体现了学习者在学习过程中的主观能动性和创造性，不同学习风格在学习过程中对学习对象引发的学习习惯和行为偏好不同。Kolb学习风格理论认为学习风格具有发展性、平衡性、情景性。学习作为一项有目的的活动，通过具体感悟、抽象概括、反思思考和主动实践的往复过程完成。在成长的不同阶段，受到个人和环境的影响，一个人的学习方式会不断改进和完善，学习风格也会逐渐变化。我们的研究表明，医学实习医生与专硕研究生之间在学习方式上存在重要差异，腹腔镜扶镜助手的训练中聚合型学习风格者表现较佳，与Kolb学习风格理论相契合。但也要注意到，在从医学生走向医生阶段，发散型学习风格更注重感觉和观察、善于处理人际关系和与人沟通，都有利于医生在临床实践中与病人和家属顺利交流；但这类医学生又同时具有不擅长实践操作的特质，而和医学专业实践性强的特征相悖，也不利于今后从事科研工作、提升临床诊疗水平。对学生而言，认识学习风格特性可以让他们更好地了解自己的认知倾向，并且根据不同的学习偏好调整原有的学习方法和风格，充分发挥自身的学习优势，弥补原有学习风格的不足和缺陷。基于Kolb学习风格理论，教学工作者也应该认识到学生有的以分析见长，有的善于想象，有的喜欢动手，还有的乐于沟通合作。这是他们的学习风格而不是什么学习问题。因此除了发扬学生的学习偏好外，还应鼓励他们尝试不同的学习风格，走出个人狭小的偏好。特别是在腹腔镜扶镜技能训练中找到和学生学习风格偏好的契合点，合理疏导，让更多医学生借鉴聚合型学习风格的学习特征强化训练效果。同时也要强调医学生学习过程的整体性，重视不同学习特征的长处与弊端，在学习过程中针对学习内容不同而有效调动、利用学习特征，提升学习效果。比如，在腹腔镜模拟训练中对于善于动手操作的聚合型学习风格的学生更应强化教师的示范教学在其中的作用；而对于发散型学习风格的学生由于其更善于理论学习，因此提倡将操作教学理论化，在操作理论的指引下进行强化的腹腔镜技能培训以扬长避短，提升教学效果。

本研究也具有一定的局限性。首先研究对象数量相对不足，也仅仅纳入一个医院的实习医生及专硕研究生。其次有文献表明性别与学习风格存在一定的联系[15-16]，而由于扶镜助手中往往以男生居多，为避免性别差异，本研究仅纳入男性为研究对象。

综上所述，医学教育中应该充分兼顾不同学习风格且又实施切实可行的教学方法，充分发挥学生学习风格优势、调动学生的学习积极性，同时对学生的弱势学习风格进行有意识地训练和强化，促进提高学习效率，提高教学效果。