双眼视功能异常在近视进展中作用的研究进展

2022-03-17高春婷袁慧杜军辉

医学研究与教育 2022年3期

高春婷，袁慧，杜军辉

(1.延安大学医学院，陕西延安 716000；2.西安市第九医院眼视光中心，陕西西安 710054)

近视是一种极其常见的眼病，其发病率目前居于世界范围内眼病发病率的首位，且呈逐年上升趋势。在东亚青少年中，近视患病率高达80%～90%[1]。近年来中国青少年近视表现为高发病率、低龄化的特点[2]。近视是屈光不正的一种，当眼在调节放松时，平行光线进入眼内，并聚焦在视网膜之前，使视网膜上不能形成清晰像。随着近视度数的增加，其并发症的发生率也不断增加，其中包括眼底视网膜变性等，当发展到高度近视或眼轴过长时，就可能导致视网膜裂孔、视网膜脱离等严重并发症，甚至失明。高度近视是一种严重威胁视功能的眼部疾病，目前成年人致盲的首要原因即高度近视导致的视力丧失。在近视发生发展过程中，如果能延缓其进展，不仅可以降低高度近视的发病率，而且能减少眼轴、眼底并发症的发生。

1 近视发病与进展机制

近视的发生可能与遗传、环境、用眼方式等多因素有关，其确切的发病机制目前仍处于不断探索阶段。目前认为近视的发生进展机制包括形觉剥夺、周边离焦、双眼视功能异常等。形觉剥夺性近视是指各种因素造成视网膜的完整成像通路受到阻碍，从而影响视网膜的功能和发育，有学者通过建立单眼闭合的豚鼠模型，将豚鼠闭合眼与未闭合眼作对照，发现形觉剥夺性近视产生的机制可能与脉络膜厚度减少，脉络膜血流灌注减少，进而导致巩膜缺氧有关[3]。形觉剥夺性近视在人类近视中较少见，主要发生于上睑下垂等疾病。离焦性近视是指由于长时间近距离的学习和工作，物体成像聚焦于视网膜后方，机体代偿引起调节和眼轴增长，最后导致近视度数的增加，此类近视在人类近视中较多见。离焦性近视的产生可能与离焦信号有关，其可能减少巩膜的糖蛋白和胶原的合成，降低巩膜细胞外基质的含量，从而导致眼轴长度的增加[4]。此外，双眼视功能异常在近视进展过程中也起到重要作用，是造成近视度数快速增长的重要原因。

2 双眼视功能异常在近视进展中的作用

2.1 双眼视功能

人眼具有三级视功能，分别是同时视、融合、立体视，其通过双眼的调节、集合以及协调能力完成。双眼在观察一个三维物体时，双眼视网膜上会不对称成像，就如同在两个角度对同一三维物体拍摄照片，这样便产生了双眼视差，在视中枢进行融合成像时，双眼视差产生的不对称成像可以提供三维空间频率差异等信息，从而构成人们感知的立体物。双眼视功能与近视的进展有密不可分的关系，当双眼视功能异常时会加快近视发展的速度，同时，在近视的发生发展中也可能出现双眼视功能的异常。在双眼视功能异常中，双眼调节、集合功能异常与近视的关系最为密切。当人眼看近处时，为了看清近处目标，通过眼的调节功能，改变屈光系统的屈光能力，使物体在视网膜上成像，这一过程类似照相机对焦过程。视近物时，通过睫状肌的收缩、晶状体变凸，从而使屈光度增加，使焦点落在视网膜上，瞳孔变小，最终双眼可以看到清晰的近物，这个过程称为调节。当眼调节在松弛状态下注视远处物体时，双眼的视轴是平行的，当要看清近处物体时，为了使双眼物像落在视网膜黄斑中心凹，眼不但要调节，而且两眼的视轴也要转向被注视物体，在此基础上，经过视中枢的整合，形成双眼单视，这种双眼视近时伴有视轴汇聚的现象，称为集合。

2.2 近视眼的调节集合功能异常

与近视相关的调节、集合功能异常主要包括调节不足、调节超前、调节滞后、调节灵敏度降低、集合不足等。在近视发生早期，双眼调节功能可能就表现出一定的异常，包括调节滞后、调节反应减少、调节性集合与调节之比(AC/A)升高等[5]。有研究将进展中的近视、稳定近视和正视眼进行对比，进展中的近视眼调节滞后大于其余2组，正视眼与稳定近视眼在调节滞后方面差异无统计学意义[6]，这说明随着近视程度的加深，调节需求不断增加，调节滞后也不断增大。近视的青少年与相同年龄段的正视者相比，近距较高水平的内隐斜和调节滞后之间存在一定联系[7-9]，且其调节灵敏度较低[10]，AC/A 较高[5,11-14]。但目前并不清楚调节异常是近视的特征还是导致近视发展的原因。一些研究表明，调节滞后程度越大，青少年、成年人的近视程度越深[15-16]，但也存在一些研究并不支持这种观点[17-19]。近视与调节滞后究竟存在何种关系还需要进一步研究。此外，集合功能异常在近视人群中也很常见，在近视人群中约36.71%存在集合功能异常，22.78%存在集合不足，其中集合不足者约占集合功能异常者的62.07%。在中低度和高度近视人群中，集合不足的发生率分别约13.72%和39.28%，这说明集合不足在近视人群中的发生率较高，且其发生率与近视的程度有一定关联。当这些集合不足的患者接受了准确的屈光度和系统的视功能训练后，其视觉质量在一定程度上得到提高[20]。研究表明，双眼视功能异常可能影响近视控制的效果。不同程度的调节滞后应采用不同的近视矫正方式[21]。有研究者对比不同矫正方式对于调节滞后较高的儿童和近距内隐斜儿童的近视控制效果，发现戴渐进镜能更好地控制近视的进展[22-23]。而对于调节滞后较低的儿童来说，配戴棱镜双光镜(+1.50 D 近附加和3Δ底向内棱镜)的近视防治效果优于配戴标准双光镜(+1.50 D 近附加)[24]。

2.3 不同矫正方法对双眼视功能的影响

目前近视的矫正方法多种多样，包括框架眼镜、角膜接触镜、屈光手术、药物控制等，其中框架眼镜、角膜接触镜、角膜屈光手术仍为主要的矫正方法。

框架眼镜包括单光、双焦、渐进多焦点等眼镜。近视患者在长期使用单光眼镜完全矫正后，物体周边成像于视网膜后方，周边视网膜出现相对远视现象，机体代偿性使眼轴逐渐增长，这种现象称为远视性周边离焦。调节滞后是远视性离焦的潜在原因。有学者认为，双焦点眼镜可以减少长时间近距离用眼产生的调节滞后。配戴双焦点镜片可以使视物时眼的调节减少，相关睫状肌的张力也会随之降低，从而减少对巩膜的压力，有利于延缓近视的发展[25]。目前已经有许多关于双焦眼镜的随机对照试验研究，但其对近视的控制效果尚无定论[26-27]。渐进多焦点眼镜的变焦原理与双焦点眼镜类似，其镜片表面曲率半径由上到下逐渐增加，使视近、视中、视远时的镜度不同，从而矫正视觉。目前发现近视患者在配戴多焦及双焦镜片后，在上方视网膜上会产生近视性离焦，由此推测多焦及双焦镜片会使周边视网膜产生近视性离焦[28]，从而延缓眼轴增长。此外，有研究对长期配戴渐进多焦点眼镜的近视患者进行长期随访，发现该眼镜会增加患者外隐斜视发生的风险,这会降低近立体视能力,导致调节力下降和滞后,故青少年近视患者配戴渐进多焦点眼镜前要全面评估视功能,配后也应定期复查视功能[29]。戴框架眼镜的患者，在屈光足矫后，其调节功能可一定程度上得到改善，一旦出现屈光度增加，调节功能便随之下降[30]。屈光参差是指由于两眼的屈光状态存在差异，即双眼屈光度数不等。当双眼屈光度数差异性较大(超过2.5 D以上)，可能导致融像困难，从而出现相关的症状[31]。目前屈光参差的患者越来越多，有研究发现，中高度屈光参差患者的立体视、近距离眼位及Worth四点的正常检出率在其屈光参差得到矫正后仍低于对照组[32]，这说明双眼存在较大屈光参差时，立体视功能受到了严重的损害。屈光参差患者双眼度数相差较大，双眼成像大小也有很大差别，使用一般框架眼镜矫正时可能会出现头晕等症状，故一般不推荐使用框架眼镜矫正，目前更推荐行角膜接触镜、角膜屈光手术治疗，有研究表明，近视性屈光参差患者接受准分子激光原位角膜磨镶术治疗后，不仅裸眼视力得到了显著提高，且其双眼视功能也得到一定恢复[33]。

角膜接触镜包括硬性角膜接触镜(如角膜塑形镜)、软性角膜接触镜(如多焦软镜)等。角膜塑形镜是一种夜间佩戴的硬性角膜接触镜，通过给角膜压力，使角膜中央变平，从而改变角膜曲率，改变视网膜周边离焦状态，使远视性离焦转变为近视性离焦，以有效延缓近视的发展。一项Meta分析表明，佩戴角膜塑形镜组1年后近视控制率为66.6%[34]。角膜塑形镜可以通过其镜片的压力，减小角膜曲率，增强眼的正相对调节力，改善调节滞后，增加调节灵敏度,减少视网膜远视性离焦，延缓眼轴的增长[35-36]，且消除因配戴框架眼镜所导致的双眼物像不等，使患者的视功能得到改善[37]。软性角膜接触镜包括单焦软镜和多焦软镜。多焦软镜是一种特殊设计的软性角膜接触镜，目前主要有两类：一类是周边光度渐变的多焦软镜；另一类是正性附加光度与远矫光度交替的同心圆设计接触镜。研究表明，多焦软镜可以矫正-10.0 D～-20.0 D的近视，对于存在角膜曲率太平或太陡、角膜表面不规则、散光较大、顽固性偏位的近视矫正也有一定优势，且对硬镜敏感容易产生不适的近视患者而言，多焦软镜可很大程度上减少不适感[38-39]。与框架眼镜相比,多焦软镜能更有效地减缓眼轴增长、屈光度增长，且能更有效地促进近视青少年双眼视功能的恢复[38,40]。

除了上述2种近视矫正方法外，对于成人稳定性近视，屈光手术是一种有效矫正近视的方法。目前的屈光手术包括角膜屈光手术、屈光性白内障手术、有晶体眼人工晶体植入术、后巩膜加固术，其中以角膜屈光手术为主。角膜屈光手术是应用准分子激光技术通过对角膜组织的中央、周边和局部进行消融，从而改变角膜曲率和厚度，或者移出通过飞秒激光切削的角膜组织形成组织透镜，达到矫正屈光不正和减轻角膜浑浊的重要方法。角膜屈光手术包括很多种，但都是通过改变角膜的屈光度来矫正近视[41]。有学者对近视患者术前和术后1周、1个月、3个月、6个月的视功能进行观察分析，发现患者角膜屈光手术后双眼视功能均有不同程度改善或维持术前水平[42]。有研究团队比较了高度近视患者接受角膜屈光手术前后的双眼调节、集合及立体视功能，发现角膜屈光手术对高度近视患者的双眼调节、集合没有显著影响，但可以提高高度近视患者近立体视范围[43-44]。此外，有学者观察了角膜屈光手术对近视性屈光参差患者双眼视功能的影响，发现接受角膜屈光手术后，除了近视性屈光参差患者的裸眼视力得到提高外，还能有效地增加双眼物像的融合，改善立体视功能[45-47]。

近年来，药物干预近视的措施也逐渐被重视,其中以毒扁豆碱类拮抗剂(如阿托品)最具有代表性[48]。Huang等[49]比较了多种方法治疗近视前后患者屈光度和眼轴长度的变化，结果显示，高(1%和0.5%)、中(0.1%)、低(0.01%)浓度的阿托品滴眼液均能抑制屈光度的增长和眼轴增长，延缓近视进展，且治疗效果优于周边离焦角膜接触镜、哌仑西平等其他治疗手段。有大型随机对照临床试验研究评估了不同浓度(0.5%、0.1%和0.01%)阿托品滴眼液治疗近视儿童效果，并认为0.01%阿托品滴眼液能将近视进展延缓近50%，并且不良反应少，停药后不易反弹，能达到有效性和安全性之间的最佳平衡[50-51]。Wei等[52]发表的首个中国低浓度阿托品控制儿童近视进展的随机对照研究，也证实了阿托品在减缓低中度儿童近视进展和眼轴增长中起重要作用。近日又有学者研究显示，0.02%阿托品滴眼液隔日点眼1次与0.01%阿托品滴眼液每日点眼1次在延缓儿童近视进展方面取得了同样的效果,并且2组患儿不良反应的发生率和发生程度大致相同。阿托品延缓儿童近视发展的作用已得到肯定，但其对视功能的影响作用目前仍不确切，仅有学者认为阿托品可改善青少年屈光不正患者的视觉敏感度及立体视功能[53]。