AR在ER阳性和阴性乳腺癌中的表达及临床意义

骆广涛，汤为香，叶元滋，徐晓军

乳腺癌是全球女性发病率较高的恶性肿瘤[1]，ER是预测乳腺癌患者生存期的重要参数，也是制定乳腺癌患者个体化治疗方案的关键指标[2]。现有研究证实超过75%的ER阳性乳腺癌患者可以接受5～10年的内分泌治疗[3]。雄激素受体(androgen receptor, AR)作为细胞核类固醇受体家族的一员，与ER结构相似[4]。近年研究表明ER阳性乳腺癌中AR常与ER共表达，而AR在对内分泌治疗不敏感的ER阴性乳腺癌中也有较高的阳性率。目前，ER阴性、AR阳性患者能否采取针对性的内分泌治疗是现阶段研究的热点。本文收集270例浸润性乳腺癌患者的临床病理资料，分析AR在不同ER表达状态乳腺癌中的表达特点及其与临床病理学特征、预后的关系，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2019年1月～2021年9月我院乳腺外科行手术切除的270例浸润性乳腺癌标本，患者均为女性。入组标准：(1)经病理证实均为浸润性乳腺癌；(2)未发现远处转移；(3)患者有完整的临床病理资料、术后病理及免疫表型。剔除标准：(1)双侧乳腺癌；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)术前接受放疗、新辅助化疗及内分泌治疗等。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 免疫组化染色采用SP两步法。兔单抗ER、PR、HER-2、CK5/6、Ki-67、AR及免疫组化试剂盒，均购自上海罗氏公司；具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。结果判断：(1)免疫组化ER、PR[5]及AR阳性定义为≥1%的肿瘤细胞胞核呈不同程度着色。ER、PR及AR阴性定义为<1%的肿瘤细胞胞核呈不同程度着色或无着色。Ki-67增殖指数以阳性细胞百分率计算，≥20%为高表达，<20%为低表达。CK5/6阳性为≥5%肿瘤细胞胞质呈黄色或棕黄色颗粒，<5%为阴性。(2)参照《乳腺癌HER-2检测指南(2019版)》[6]将HER-2表达分别判定为HER-2(-)、(1+)、(2+)及(3+)。

1.2.2Kaplan-Meier Plotter数据库生存分析 使用Kaplan-Meier Plotter数据库对AR在乳腺癌患者总生存(overall survival, OS)、无复发生存(recurrence-free survival, RFS)和无远处转移生存(distant metastasis-free survival, DMFS)等预后价值进行在线分析。绘制Kaplan-Meier生存曲线分析AR与乳腺癌患者预后的关系。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点本组270例浸润性乳腺癌患者年龄27～87岁，中位年龄51岁。采用第8版AJCC标准进行pTNM分期：Ⅰ期75例(27.8%)，Ⅱ期148例(54.8%)，Ⅲ期47 例(17.4%)。病理分型：浸润性导管癌250例(92.6%)，浸润性小叶癌6例(2.22%)，浸润性癌伴大汗腺化生5例(1.85%)，髓样癌3例(1.11%)，鳞状细胞癌2例(0.74%)，其他类型4例(1.48%)。无淋巴结转移患者163例(60.4%)，有淋巴结转移患者107例(39.6%)。

2.2 乳腺癌中AR表达与临床病理特征的关系270例浸润性乳腺癌患者中AR阳性患者212例(78.5%，212/270)。ER阳性组中AR阳性率为88.1%(156/177)；ER阴性组中AR阳性率为60.2%(56/93)，其中ER阴性组中三阴型乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)中AR的阳性率为38.9%(14/36)。AR表达与患者ER表达状态差异有统计学意义(P<0.001)。PR阳性组中AR阳性率为89.9%(160/178)，高于PR阴性组(56.5%，52/92)(P<0.001)。HER-2(-/1+)、HER-2(2+)、HER-2(3+)组中AR阳性率分别为69.1%(96/139)、89.6%(60/67)和87.5%(56/64)，差异有统计学意义(P<0.001)。Ki-67增殖指数低表达组和高表达组中AR阳性率分别为87.7%(64/73)和75.1%(148/197)，差异有统计学意义(P=0.026)。CK5/6阴性组和阳性组中AR阳性率分别为86.1%(186/216)和48.1%(26/54)，差异有统计学意义(P<0.001)。组织学分级Ⅰ+Ⅱ组和Ⅲ组中AR阳性率分别为87.8%(165/188)和50.8%(33/65)，差异有统计学意义(P<0.001)。AR表达与ER、PR、HER-2表达状态、Ki-67、CK5/6、组织学分级有关(P<0.05，表1)。此外，AR表达还与神经侵犯(P=0.046)及脉管侵犯(P=0.027)有关(表1)。

2.3 ER阳性和ER阴性乳腺癌中AR的表达本组270例浸润性乳腺癌分为ER阳性组177例、ER阴性组93例。免疫表型：ER阳性组中AR阴性未见胞核着色(图1A)；AR阳性可见较多胞核黄褐色颗粒着色(图1B)。在ER阴性组中AR阴性未见胞核着色(图2A)；AR阳性可见胞核黄褐色颗粒着色(图2B)。

表1 乳腺癌中AR表达与临床病理特征的关系[n(%)]

2.4 乳腺癌中AR表达与临床病理特征的关系在ER阳性组中AR与组织学分级及CK5/6表达有关(P<0.05)。组织学分级中AR在Ⅰ+Ⅱ级肿瘤中的阳性率为93.0%(133/143)，高于AR在Ⅲ级肿瘤中的阳性率(66.7%，16/24，P=0.001)。AR表达与患者年龄无关(P=0.059)，但年龄≥50岁患者AR阳性率为92.8%(90/97)，高于AR阴性率(7.2%，7/97，表2)。

图1 A.AR在ER阳性组乳腺癌中呈阴性，SP两步法 B.AR在ER阳性组乳腺癌中呈阳性，SP两步法 图2 A.AR在ER阴性组乳腺癌中呈阴性，SP两步法；B.AR在ER阴性组乳腺癌中呈阳性，SP两步法

ER阴性组中AR阳性率在HER-2(-/1+)、HER-2(2+)、HER-2(3+)组分别为26.3%(10/38)、78.9%(15/19)和83.3%(30/36)，差异有统计学意义(P<0.001)。无神经侵犯组和有神经侵犯组中AR阳性率分别为55.0%(44/80)和84.6%(11/13)，差异有统计学意义(P=0.044)。无脉管侵犯组和有脉管侵犯组中AR阳性率分别为52.9%(37/70)和78.3%(18/23)，差异有统计学意义(P=0.032)。淋巴结转移阴性组和阳性组中AR阳性率分别为50.0%(31/62)和77.4%(24/31)，差异有统计学意义(P=0.011)。pTNM分期在Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ期中AR阳性率分别为53.8%(42/78)和86.7%(13/15)，差异有统计学意义(P=0.018)。AR表达与HER-2表达状态、神经侵犯、脉管侵犯、淋巴结转移及pTNM分期有关(P<0.05，表2)。此外，AR表达还与组织学分级(P=0.006)及CK5/6表达(P=0.005)有关(表2)。

2.5 乳腺癌中AR表达与预后的关系Kaplan-Meier Plotter数据库分析显示，与AR高表达患者相比，AR低表达患者具有更差的OS(HR=0.62，P<0.001，图3A)。与AR高表达患者相比，AR低表达患者具有更差的RFS(HR=0.51，P<0.001，图3B)。此外，与AR高表达患者相比，AR低表达患者具有更差的DMFS(HR=0.62，P<0.001，图3C)。

进一步研究发现，ER阳性组AR高表达患者OS显著高于AR低表达患者(HR=0.59，P=0.015，图4A)。ER阴性组AR高表达患者OS显著低于AR低表达患者(HR=1.68，P=0.043，图4B)。

3 讨论

本组270例浸润性乳腺癌中，AR阳性率为78.5%。国内外相关文献报道AR在乳腺癌中的阳性率为70%～85%，本实验结果与既往文献报道一致[4]。国内有研究表明AR的阳性率为53.2%(41/77)，可能与其使用的AR抗体和阳性标准(≥10%)不同有关[7]。本组判断标准：≥1%肿瘤细胞胞核呈不同程度着色即为AR阳性，该标准亦与ER及PR阳性评价标准相同。本组还发现AR表达与ER、PR、HER-2表达状态及组织学分级有关；AR阳性与Ki-67增殖指数高有关，与王丽等[8]报道相似，而与任晓燕等[9]报道有差异，可能与对Ki-67的cut-off值选取不同有关。

有学者提出AR在ER阳性和ER阴性乳腺癌中的表达及生物学功能存在差异[10-11]。本组ER阳性组中AR阳性率为88.1%，高于ER阴性组(60.2%)。AR可作为ER阳性乳腺癌潜在的肿瘤抑制因子，通过类固醇受体信号通路之间的串扰抑制肿瘤恶性进展。近期Hickey等[12]揭示AR在ER阳性乳腺癌中发挥抑癌功能，并提供明确的证据支持AR导向的个体化治疗策略。在ER阴性乳腺癌中AR阳性作为不良预后的标志，通过调控肿瘤增殖发挥促癌功能。本组发现ER阴性乳腺癌患者中AR表达与HER-2表达关系密切。此前Ni等[13]实验结果亦证实在ER阴性、HER-2阳性乳腺癌中，AR通过转录上调Wnt7B 和HER-3，刺激致癌的Wnt和HER-2信号通路。此外，尽管ER阳性组中AR与肿瘤直径及pTNM分期差异无统计学意义，但AR阳性更倾向肿瘤直径小及肿瘤早期患者；而ER阴性组中AR表达与神经侵犯、脉管侵犯及淋巴结转移密切相关。Kaplan-Meier Plotter生存分析表明，AR高表达在ER阳性乳腺癌中有更好的预后，而在ER阴性患者中预后差；提示AR在不同激素状态的乳腺癌中发挥的生物学功能及预后预测的价值不同。

图3 AR与乳腺癌患者预后的关系：A.AR表达与乳腺癌患者OS的关系；B.AR表达与乳腺癌患者RFS的关系；C.AR表达与乳腺癌患者DMFS的关系

表2 不同ER表达状态乳腺癌中AR表达与临床病理特征的关系[n(%)]

图4 AR与ER阳性、阴性乳腺癌患者预后的关系：A.AR表达与ER阳性患者OS的关系；B.AR表达与ER阴性患者OS的关系

本实验统计分析表明ER阴性组中AR表达与组织学分级有关，但AR在组织学分级Ⅰ～Ⅱ级肿瘤中的阳性率高于Ⅲ级肿瘤(P=0.006)。ER阴性组中AR阳性乳腺癌患者倾向具有低度恶性潜能的肿瘤特征。本组17例术后病理无组织学分级的乳腺癌患者大部分呈ER阴性，导致ER阴性组少量数据缺失。此外，本课题组发现部分患者术后病理组织学分级为Ⅱ～Ⅲ级，可能也是导致AR表达与组织学分级结果与文献报道不一致的原因。

本组中ER阴性乳腺癌包括HER-2过表达型乳腺癌及TNBC，TNBC作为乳腺癌恶性程度最高的分子亚型，预后差。本组270例浸润性乳腺癌中36例TNBC，AR阳性14例，占38.9%。Kono等[14]报道TNBC患者AR阳性率为10%～35%。任晓燕等[9]报道TNBC患者AR阳性率为32.2%(39/121)，本组AR在TNBC患者中的阳性率比任晓燕[9]报道稍高，可能与TNBC病例数偏少有关。尽管AR在TNBC中的阳性率显著低于非TNBC患者，但AR已成为TNBC某些亚型具有潜在预测价值的生物学标志物[15]。文献报道TNBC“六分型”[16]和“四分型”[17]以及邵志敏团队提出的TNBC“复旦分型”[18]，均存在以高表达AR为特征的管腔雄激素受体亚型，其为管腔雄激素受体亚型的TNBC患者靶向AR精准治疗提供潜在可能。

综上所述，AR在ER阳性和ER阴性乳腺癌中的表达及临床病理特征存在较大差异，ER阳性组乳腺癌AR阳性率显著高于ER阴性组。生存分析结果显示：ER阳性组AR高表达患者预后较好，而ER阴性组AR高表达患者预后相对较差。不同激素状态乳腺癌检测AR表达可作为评估患者预后的有价值指标，并可为临床选择性指导乳腺癌患者个体化、精准化的内分泌治疗提供理论依据。由于本组病例数及术后时间有限，未进行随访及AR相关预后分析。本课题组将在后续实验中深入探讨AR在不同ER表达状态乳腺癌中的生物学功能差异，并通过大样本多中心临床样本进行AR生存相关研究。