单侧穿刺高黏度骨水泥PVP治疗老年Ⅰ型CSOVCF的临床疗效*

张玉龙，焦 成，荣 林

(河北省唐山市第二医院手五科 063000)

Ⅰ型陈旧性症状性骨质疏松性椎体压缩骨折(chronic symptomatic osteoporotic vertebral compression fracture，CSOVCF)为骨不连型，伤椎上下终板之间连线的夹角动力位变化<3°，约占5型的46.4%，临床症状表现为背痛而无神经症状[1-3]。大多数Ⅰ型CSOVCF患者保守治疗无效，需进行手术治疗，但目前尚无明确指南推荐，争议较大[4]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)可快速缓解Ⅰ型CSOVCF患者背痛、恢复部分伤椎椎体高度、增强椎体强度及椎体稳定性，且具有微创、卧床时间短等优点[5-7]。高黏度骨水泥可减少骨水泥PVP治疗Ⅰ型CSOVCF的渗漏率，但骨水泥泵注穿刺方式有单侧和双侧两种，二者在临床疗效、手术指标及并发症等方面存在差异，这也是目前临床选择穿刺入路方式的争议点。为了进一步明确单侧穿刺高黏度骨水泥PVP治疗老年Ⅰ型CSOVCF的临床疗效，笔者对131例患者的临床资料进行了统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2017年8月至2020年8月收治的131例老年Ⅰ型CSOVCF患者的临床资料。纳入标准：(1)CT影像检查显示骨不连，椎体后壁完好，特征性椎体内可见真空象；(2)X射线片显示伤椎上下终板之间连线的夹角动力位变化<3°；(3)年龄≥60岁；(4)L1～L5单节段骨折，骨密度T值≤-2.5 SD；(5)术后随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并严重心、肺、肝、肾功能障碍；(2)合并恶性肿瘤；(3)合并代谢性骨病；(4)存在神经症状；(5)存在脊柱手术史；(6)爆裂性骨折；(7)骨水泥泵注过敏禁忌及PVP手术不耐受。按高黏度骨水泥泵注穿刺入路方式分为两组，单侧组71例，双侧组60例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)等一般临床资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。患者及家属知情同意。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法

单侧组采用单侧穿刺高黏度骨水泥PVP治疗。患者取俯卧位，头部、肩部及髂前上棘处分别垫以软垫，于C型臂X射线透视下确定伤椎椎弓根位置，并于体外标记相应椎弓根投影点作为进针点。以5 mL 10 g/L利多卡因局部麻醉关节周围，麻醉满意后作一5 mm小切口，然后用椎体成形系统(贝尔泰克医疗器械江苏有限公司)，选择QZTC-Ⅰ/QZTC-Ⅱ行PVP。在椎弓根投影点外1.0 cm处C型臂X射线透视辅助下进行经皮穿刺，进针至横突与上关节突移行部后调整进针角度，将针头正位于椎体前1/3处、侧位于棘突中点。双侧组采用双侧穿刺高黏度骨水泥PVP治疗。PVP与单侧组相同，穿刺泵注骨水泥方法为C型臂X射线透视辅助下从横突中线与关节突外缘的交点处以Magerl法行经皮穿刺，进针方向内倾15°，进针至椎弓根投影内侧边缘，调整进针角度将针头侧位于椎体前1/3～3/4处。退出针芯，将高黏度骨水泥[国食药监械(进)2013第3653746号，生产批号：2018120018，Biomet Orthopedics Switzerland GmbH]混匀以椎体成形系统自带专用注射器及液压推进泵注入椎体。C型臂X射线透视下仔细观察骨水泥渗透方向，并据此调整进针方向及深度，直至骨水泥完全填塞椎体前缘及伤椎上下终板即刻停止泵注骨水泥，待骨水泥彻底弥散凝结后退出套管，压迫穿刺点止血，无菌敷料包扎。

两组术后均常规抗骨质疏松治疗及抗感染治疗，佩戴支具下床活动并进行相应康复锻炼，术后2个月随访1次，共随访12个月。

1.3 观察指标

(1)手术指标：包括手术时间、术中出血量、骨水泥泵注量及X射线透视次数。(2)疗效指标：躯体功能障碍评价标准[8]采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评分进行评价，评分越高说明躯体功能障碍越严重。疼痛评价标准[9]采用视觉模拟评分法(VAS)评分进行评价，总分10分，分值越高说明疼痛越严重。于治疗前和治疗后12个月采用X射线测量伤椎椎体前缘高度、中线高度及后凸Cobb角[10-11]。(3)骨水泥渗漏：于术后1 d进行X射线及CT正、侧位扫描，判定骨水泥渗漏情况，包括椎旁渗漏、静脉渗漏、椎间盘渗漏及椎管内渗漏，计算渗漏率。(4)椎体再骨折：统计术后1年内椎体再骨折发生率。(5)其他并发症：包括创口感染、脊髓神经损伤和肺栓塞等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

单侧组手术时间、术中出血量、骨水泥泵注量、X射线透视次数均少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组临床疗效比较

两组治疗后12个月ODI评分、VAS评分及后凸Cobb角均明显改善(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组ODI评分、VAS评分、伤椎椎体高度恢复率及后凸Cobb角比较

2.3 两组骨水泥渗漏和椎体再骨折情况

单侧组骨水泥渗漏率7.04%明显低于双侧组23.33%(P<0.05)；但两组椎体再骨折发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组骨水泥渗漏率及椎体再骨折发生率比较

2.4 两组并发症发生情况

单侧组并发症发生率5.63%低于双侧组11.67%，但差异无统计学意义(χ2=1.295，P=0.255)，见表5。

表5 两组并发症发生率比较

3 讨 论

骨质疏松症多发于老年群体，且随着人口老龄化的不断发展，椎体压缩性骨折发病率呈上升趋势[12]。老年CSOVCF患者合并基础病多，如果得不到及时有效治疗，伤椎椎体会进一步压缩而致后凸畸形，从而限制脊柱功能，不仅会导致剧烈疼痛而影响患者生活质量，还会增加患者死亡风险[13-15]。CSOVCF保守治疗的效果不佳，手术治疗能够稳定椎体波动、缓解背痛、预防椎体进一步塌陷及后凸畸形加重，现已成为临床首选方案[16-17]。CSOVCF患者椎体内裂隙可随体位变化而舒张或压缩，体位复位可有效恢复患者椎体高度，甚至可不使用球囊扩张复位，结合PVP泵注高黏度骨水泥可提高伤椎椎体高度及刚度，稳定骨折以改善脊柱应力强度，减轻伤椎椎体压力，还能最大限度恢复脊柱活动度，降低椎体后凸畸形的发生率[18-20]。但是，泵注高黏度骨水泥穿刺入路是采用单侧入路还是双侧入路目前还存在争议。

本研究结果显示，单侧入路与双侧入路在ODI评分、VAS评分、后凸Cobb角、椎体再骨折发生率及并发症发生率上并无明显差异。但是，单侧入路在手术时间、术中出血量、骨水泥泵注量、X射线透视次数及骨水泥渗漏率上则有明显优势。单侧入路的手术时间、术中出血量和X射线透视次数少与单侧入路使用C型臂X射线定位比较容易、横突与上关节突移行部骨性穿刺点操作简便和术中调整进针方向及深度比较方便有关；双侧入路要想获得相近的临床疗效，其手术操作时间、术中出血量、骨水泥泵注量及X射线透视次数必然会多于单侧穿刺入路。马昆[21]认为，双侧穿刺入路要获得较为理想的椎体前缘高度及后凸Cobb角，必然注入大量骨水泥。而单侧穿刺入路的骨水泥渗漏率明显低于双侧穿刺入路，除了单侧入路骨水泥泵注量小可能降低渗漏率之外，最重要的原因可能是双侧穿刺入路手术中骨水泥泵注靶点距离椎体侧方骨折线比较近，因而更易发生椎旁、椎管内渗漏。这一观点与TEUBER等[22]的分析原因类似。而骨水泥在凝结过程中释放的热量可杀死杀伤椎体内神经末梢，达到减轻患者疼痛的目的，但骨水泥作为一种有一定毒性的化合物，杀伤末梢神经的同时也可能导致脊髓神经损伤[23-24]。本研究结果中，单侧入路脊髓神经损伤、创口感染、肺栓塞等并发症的总发生率低于双侧入路，但没有明显差异，可能是纳入样本量太小而没有体现出单侧穿刺入路在这方面的优势。这需要进一步大样本、多中心的研究加以验证。

综上所述，单侧穿刺高黏度骨水泥PVP治疗老年Ⅰ型CSOVCF的临床疗效与双侧穿刺高黏度骨水泥PVP治疗基本相当，但在手术时间、术中出血量、辐射暴露、骨水泥用量及渗漏率方面明显更具优势。