脑外伤后低T3综合征患者预后不良的危险因素分析*

张 晟，胡方琪，赵宜坤，王 成，张良嘉，周 辉

(徐州医科大学附属连云港医院神经外科 222000)

创伤性脑外伤(TBI)是由外力引起的脑功能或脑病理改变[1]。在全球范围内，每年有超过5 000 万人患有TBI，世界上约有一半人口会患1次或多次TBI[2]。重型TBI的死亡率较高，在对未选定人群的观察性研究中为30%～40%[3]。TBI带给患者的严重伤害和社会的经济负担使得预后的预测变得非常重要[4]。

低 T3 综合征出现在无甲状腺疾病既往史的危重患者中，通常表现为血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)低、促甲状腺激素(TSH)正常或偏低及反向三碘甲腺原氨酸(rT3)升高[5]。急性TBI可引起甲状腺激素水平的各种变化，会出现典型的低T3综合征,且其受伤程度更重[6]。目前对影响脑外伤并发低T3综合征患者预后因素的研究较少。本研究回顾性分析中、重度TBI患者的临床资料，探讨低T3综合征患者预后不良的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年12月本院收治的302例中、重度TBI患者的临床资料。其中男208例，女94例；年龄14～91岁，中位数55岁；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)9～12分158例，3～8分144例；致伤原因：交通伤196例，坠落伤60例，其他46例；吸烟史87例，饮酒史92例，高血压史63例，糖尿病史29例，抗凝、抗血小板药物服用史27例；入院时患者的瞳孔反射正常183例，单侧瞳孔对光反射消失41例，双侧瞳孔对光反射消失78例。纳入标准：(1)伤后24 h内入院；(2)年龄≥14岁；(3)入院时GCS评分≤12分。排除标准：(1)有甲状腺疾病史或近期激素服用史；(2)入院时离发病时间>24 h；(3)开放性脑外伤、严重多发伤；(4)既往脑外伤手术史或入院前已在外院行手术治疗；(5)入院2 h内死亡；(6)有严重凝血功能障碍及合并严重肺心病；(7)合并严重感染；(8)临床资料不全及失访。患者签署知情同意书。

1.2 方法

入院时采用化学发光法检测三碘甲状腺原氨酸(T3)、FT3、四碘甲状腺原氨酸(T4)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、TSH水平。低T3综合征的诊断标准为FT3<3.8 pmol/L，TSH<5.91 mIU/mL。采集入院时实验室指标，包括白细胞、血红蛋白、血小板、血糖、电解质(血钠、血钾、血钙)。电话随访患者出院6个月后情况，根据格拉斯哥预后评分(GOS评分)分为预后不良组(GOS评分1～3分)与预后良好组(GOS评分4～5分)。采集入院时的头颅CT信息，包括出血类型(硬膜下、硬膜外、脑内)，出血量(按abc/2计算)，是否为脑室出血，鞍上池受压情况，是否合并创伤性蛛网膜下腔出血，计算赫尔辛基CT评分(HCT评分)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 低T3综合征组与非低T3综合征组临床资料对比

142例患者诊断为低T3综合征，发病率47.02%。两组年龄、性别、致伤原因、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低T3综合征组患者较非低T3综合征组，GCS评分降低，HCT评分、死亡率及手术率升高，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组临床资料比较

续表1 两组临床资料比较

2.2 低T3综合征患者预后不良的单因素分析

142例低T3综合征患者中预后良好组48例，预后不良组94例。GCS评分、年龄、HCT评分、白细胞、血糖、FT4、T3/T4、瞳孔对光反射是中、重度脑外伤后低T3综合征患者预后不良的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 低T3综合征患者预后不良的单因素分析

2.3 低T3综合征患者预后不良的多因素分析

GCS评分低、年龄高、双侧瞳孔对光反射双侧消失、FT4低、白细胞高是脑外伤后低T3综合征预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

续表2 低T3综合征患者预后不良的单因素分析

表3 脑外伤后低T3综合征预后不良的多因素分析

2.4 ROC曲线分析

GCS评分截断值为6.5分时，预测6个月不良预后的灵敏度、特异度分别为85.4%、69.1%，AUC为0.847(95%CI：0.783～0.911，P<0.001);年龄截断值为62.5岁时预测6个月不良预后的灵敏度、特异度分别为79.2%、56.4%，AUC为0.725(95%CI：0.637～0.813，P<0.001)；FT4水平截断值为11.48 pmol/L时预测6个月不良预后的灵敏度、特异度分别为70.8%、74.5%，AUC为0.753，95%CI：0.667～0.840，P<0.001。GCS评分、年龄及FT4水平对脑外伤后低T3综合征患者预后不良的预测能力较强，见图1。

图1 预测预后不良的ROC曲线分析

3 讨 论

1963年Oppenheimer首次发现非甲状腺疾病患者的甲状腺功能改变，10年后有学者发现部分非甲状腺疾病的重症疾病患者血清甲状腺激素水平降低，1982年美国华盛顿医院的学者正式提出低T3综合征的概念[7]。目前研究发现，许多重症疾病如高血压脑出血、脑梗死、急性冠状动脉综合征、败血症等常伴有低T3综合征，且T3或FT3水平与病情严重程度相关[8-12]。本研究发现，脑外伤后低T3综合征患者较非低T3综合征患者病情严重程度更重，且有更高的死亡率及手术率，所以该组患者的预后更有研究价值。但是，低T3综合征也可以出现在身体其他部位创伤及慢性消耗性疾病中，所以低T3综合征不是预测脑外伤预后不良的高特异性指标。重症疾病引起低T3综合征的可能原因[13]：(1)下丘脑-垂体-甲状腺功能轴的中枢点下调；(2)垂体 TSHβ mRNA表达的改变;(3)细胞因子对甲状腺激素合成的影响；(4)转运蛋白变化对甲状腺激素转运过程的影响；(5)脱碘酶(具有催化甲状腺激素的生成与降解作用)活性的变化。

GCS评分可以评估患者眼睛、语言和运动反应，被广泛用于“整体”脑外伤的评估，是区分不同严重程度头部损伤、监测患者进展和评估预后的最重要特征[14]。CRASH 试验数据分析显示GCS评分与急性脑外伤后的结果密切相关[15]：随着入院时的GCS评分从 14分降至4分，早期死亡率平稳上升；幸存者伤后6个月时无残疾恢复的可能性与早期较高的GCS评分相关。脑外伤老年患者神经功能障碍和死亡率都较高，预后较差[16]，可能与血管功能差有关[17]。瞳孔检查是神经学评估的重要组成部分，尤其是在急性脑外伤患者的情况下，瞳孔异常与预后不良有关[18]。颅内压升高可能压迫动眼神经，会改变中脑功能并导致瞳孔大小、对称性和瞳孔对光反射异常[19]。瞳孔对光反射在几个预后模型中是一个可靠的、经过验证的预测因子，包括CRASH预后模型和IMPACT预后模型[20]。白细胞是一种重要的免疫调节细胞，参与TBI的炎性反应过程[21]。白细胞计数与脑外伤患者预后不良相关的可能解释:外周血白细胞通过破坏的血脑屏障浸润脑组织，介导炎性反应，导致脑水肿加剧，神经细胞凋亡或坏死，最终造成神经功能障碍[22-23]。

FT4是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质，故甲状腺功能状态与FT4水平密切相关。研究表明，在危重疾病中常出现甲状腺功能变化，低 T4 水平与成人和儿童的预后相关[24]，且随访期间FT4水平的降低可能表明不良结果，而FT4的增加可能是良好预后过程的指标[25]。一项前瞻性研究发现，脑外伤后，血清T3和T4水平下降，且第1天入院时血清T3和T4水平会影响患者的入院时GCS评分，这是脑外伤严重程度的指标；另外，重型脑外伤患者的死亡率与入院首日血清T4水平有很高的相关性[26]。MALOMO等[27]发现在脑外伤患者中，死亡和持续的植物状态与低T4有关。本研究发现，低FT4水平是脑外伤后低T3综合征患者预后不良的独立危险因素，但相关机制仍不明确。有研究提示在各种疾病状态下甲状腺激素水平改变尤其是甲状腺激素水平的下降可能是机体的一种自我保护机制，以利于减慢心、肝、肾等重要脏器及肌肉组织的分解代谢，降低机体的代谢率和能量损耗，以帮助机体应对应激状态[28]。此外，甲状腺激素在维持心肌电活动及改善肺功能(通过促进肺表面活性物质的合成，降低肺泡表面张力，增加肺顺应性)方面有重要作用，因此可能是影响预后的原因之一[29]。

本文还存在以下局限性：(1)本研究为单中心研究，需要多中心的验证；(2)HCT评分中的出血量用多田公式计算，可能会存在偏差；(3)本文为回顾性研究，无法统一检测到甲状腺激素的动态变化。

综上所述，GCS评分低、年龄高、FT4低、白细胞高、双侧瞳孔对光反射双侧消失是脑外伤后低T3综合征患者预后不良的独立危险因素。GCS评分、年龄、FT4对预测预后的能力较强。脑外伤患者检测甲状腺功能对于判断病情及预后有一定临床意义。