微型营养评价量表在老年脑卒中恢复期患者中的适用性及其与生命质量的相关性研究*

黄李芸,王中君,李敏香

(海南医学院第二附属医院门诊部，海口 570311)

脑卒中在我国具有较高的发病率、致残率、复发率和死亡率。虽然目前随着脑血管诊疗技术的快速发展和绿色通道的开通，脑卒中患者急性期的病死率逐渐下降，但许多患者仍然存在与脑卒中相关的远期并发症，其中脑卒中后营养不良就是一个非常普遍存在的现象，尤其老年患者更容易发生营养不良，明显降低生活质量和远期生存率[1-3]。此外，研究表明营养状况改善程度越高的老年脑卒中恢复期患者的日常生活活动能力改善程度越高[4]。因此，早期筛查和识别老年脑卒中恢复期患者的营养不良发生风险，并及时给予个体化营养支持等干预措施，对改善患者长期预后和提高生命质量至关重要。但目前我国尚无统一针对老年脑卒中恢复期患者营养不良的判定金标准和评价方法[5]。因此，迫切需要一种简单、易用、可靠、低成本和有效的营养状态评估工具。在各种评估营养状况的方法和工具中，微型营养评价量表(mini nutritional assessment，MNA)已被证明能有效评估老年人在各种健康和生活条件下的营养状况，且不涉及任何侵入性操作，具有简单、廉价、无创等特点，但其在脑卒中患者营养状况评估中尚未得到验证和广泛应用[6-8]。因此，本文拟在老年脑卒中恢复期患者中对MNA进行信效度检验，并探究其与患者生命质量的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月至2022年1月在本院就诊的236例老年脑卒中恢复期患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合《中国脑血管疾病分类2015》的脑卒中诊断标准[1]，并经过头颅CT或MRI首次确诊为脑卒中，包括脑血栓形成、脑栓塞和脑出血，且病程≥6个月；(3)合并症处于疾病稳定期；(4)有自我行为意识能力，能按照口头指示完成评估，并同意和配合调查者。排除标准：(1)伴有急慢性感染或其他疾病处于活动期；(2)伴有精神疾病、痴呆等不能配合调查的疾病；(3)伴有严重胃肠道疾病、内分泌和代谢疾病、慢性器官衰竭、血液病或恶性肿瘤终末期；(4)接受鼻饲管喂养；(5)伴有四肢或全身水肿；(6)不配合随访完成调查。本研究经医院伦理委员会批准(LW20210911)，受试者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集

采用统一设计的调查表收集受试者的一般资料，包括性别、年龄、婚姻状态、受教育年限、家庭经济状况、居住地、基础疾病并计算查尔森合并症指数(charlson comorbidity index，CCI)评分、脑卒中类型、美国国立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分、Frenchay活动量(frenchay activities index，FAI)评分、简易智能精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评分和世界卫生组织生命质量简表(world health organization quality of life-BREF,WHOQOL-BREF)评分等情况。

1.2.2营养状态评估

由经过统一培训的专业人员分别在间隔1 周的时间对相同的受试者采用MNA进行2 次营养状态评估。MNA包括4个维度，共18个项目，总分0～30分[9]。MNA评分≥24分，营养状态良好；17～<24分，存在发生营养不良的危险性；<17分，营养不良。将所有受试者按首次MNA评分27%分组法进行分组，MNA评分最高的27%受试者为高分组，最低的27%受试者为低分组，组间差异有统计学意义的条目给予保留[10]。

1.2.3信效度评价

采用Cronbach’s α系数评价MNA的内部一致性；组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)评价首次和间隔1周测量的MNA的重测信度，ICC值在0～0.39 表示重测信度差，0.40～0.59表示重测信度一般，0.60～0.74表示重测信度好，0.75～1.00表示重测信度非常好[11]；Bland-Altman图描述2次MNA评分均值与差值的分布。采用探索性因子分析评价MNA的结构效度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 受试者的一般资料

受试者年龄60～88岁，平均(72.86±8.91)岁；男148例，女88 例；配偶健在120例，丧偶或其他116例；受教育年限(10.88±3.36)年；家庭经济状况较差68例，一般133例，较好35例；居住地在城镇73例，乡村163例；CCI评分(1.64±1.45)分；缺血性脑卒中176例，出血性脑卒中60例；NIHSS评分(4.86±2.61)分；FAI评分(29.00±6.00)分；MMSE评分(27.95±1.71)分；WHOQOL-BREF评分(97.74±12.66)分；首次MNA评分(24.82±3.15)分，其中57例<24分；间隔1周MNA评分(25.41±3.13)分。

2.2 MNA条目评价情况

MNA的18个条目低分组和高分组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)，所有条目区分性良好，均不需要删除，见表1。

表1 MNA条目分析结果分)

2.3 信度分析

MNA的Cronbach’s α系数为0.779，人体测量评定、总体评价、膳食评定、主观评定4个维度的Cronbach’s α系数分别为0.795、0.701、0.724、0.832，各条目或维度间具有较高的内部一致性。236例患者首次和间隔1周测量的MNA评分的重测信度ICC值为0.939。Bland-Altman分析显示，两个时间点MNA评分的一致性界限为-11.0～6.3，仅1.27%(3/236)的点在95%区间外，见图1。

图1 Bland-Altman分析散点图

2.4 效度分析

18个条目累计方差解释率为65.26%，KMO值为0.772，Bartlett’s 球形检验χ2值为1 685.331，自由度为153，P<0.001。

2.5 MNA评分与WHOQOL-BREF评分的相关性分析

老年脑卒中恢复期患者MNA评分与WHOQOL-BREF评分呈正相关(r=0.623，P<0.001)，见图2。

图2 MNA评分与WHOQOL-BREF评分相关性分析的散点图

2.6 老年脑卒中恢复期患者生命质量影响因素的多元逐步线性回归分析

经校正其他因素后，MNA评分为老年脑卒中恢复期患者生命质量的独立影响因素(P<0.001)，见表2。

表2 老年脑卒中恢复期患者生命质量影响因素的多元逐步线性回归分析

3 讨 论

随着脑卒中患者急性期死亡率的降低，越来越多的患者进入恢复期，但由于该病的高致残性使得患者日常生活活动能力明显下降，生命质量也受到严重影响[12-13]。此外，与脑卒中急性期相比，脑卒中恢复期患者更容易发生营养不良，尤其是老年人，这可能与脑卒中后各种功能性残疾或损害有关，如运动减少、厌食症、胃肠运动不良、咀嚼困难、吞咽困难、焦虑抑郁及需要辅助进食等，严重阻碍患者康复，甚至增加远期不良预后风险[2-3]。虽然目前已认识到早期发现和及时干预营养不良对脑卒中恢复期患者康复至关重要，但尚缺乏可靠和统一的营养不良风险筛查工具[5]。NISHIOKA等[14]通过老年营养风险指数筛查420例65岁及以上脑卒中恢复期患者营养不良风险发生情况，发现125例(29.76%)患者存在营养不良风险。在本研究中，57例(24.15%)老年脑卒中恢复期患者MNA评分<24分，存在营养不良发生风险，与上述研究结果类似，提示老年脑卒中恢复期患者具有较高的营养不良发生风险，也表明MNA可能是筛查老年脑卒中恢复期患者营养不良发生风险潜在的有用工具，且与老年营养风险指数相比，不需要血生化指标。对于健康老年人，MNA中所包含的小腿围和中臂围等指标对评估营养不良风险可能有较好的价值，但脑卒中患者的四肢周长可能会由于偏瘫、活动减少、肌肉萎缩等原因造成测量出现误差而影响其可信度[15]。因此，需要进一步验证MNA在老年脑卒中恢复期患者中的适用性。

本研究结果显示，MNA的18个条目低分组和高分组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)，表明所有条目区分性良好，均不需要删除，且适合用于信效度分析。进一步通过内部一致性分析和重测信度ICC值检验，结果显示MNA的Cronbach’s α系数为0.779(>0.7)，提示MNA具有较好内部一致性；且人体测量评定、总体评价、膳食评定、主观评定4个维度的Cronbach’s α系数分别为0.795、0.701、0.724、0.832(均>0.7)，说明各维度的同质性较好，量表得分具有较高的可靠性；此外，ICC值为0.939，且Bland-Altman散点图也通过更加直观的方法证实MNA有良好的重测信度，说明MNA的跨时间测量的稳定性较高。本研究还通过探索性因子分析评价MNA的结构效度，结果显示18个条目累计方差解释率为65.26%(>50%)，KMO值为0.772，提示MNA能够有效反映老年脑卒中恢复期患者营养不良发生风险。

脑卒中患者经历了与残疾、自我认知和应对新生活相关的持续不断变化的困难。研究表明，与脑卒中发作前相比，脑卒中后患者的生命质量较低，也低于一般人群[16]。因此，生命质量是脑卒中恢复期患者康复治疗中需要关注的重要环节之一，确定可能影响老年脑卒中恢复期患者生命质量的各种有关因素，并以此作为制订干预计划的依据，将有助于提高其生命质量。WHOQOL-BREF是世界卫生组织生命质量量表的简化版本，包含4个维度的26个条目，具有简洁、方便等特点，被广泛使用于评估一般人群的生命质量，其也被证实在评价脑卒中恢复期患者生命质量中具有较高的准确性[17-18]。本研究发现，老年脑卒中恢复期患者WHOQOL-BREF评分(97.74±12.66)分，并且MNA评分与WHOQOL-BREF评分呈正相关(r=0.623，P<0.001)，也是WHOQOL-BREF评分的独立影响因素，提示MNA不仅可以作为一个老年脑卒中恢复期患者营养不良风险的筛选工具，也可以作为一个评估患者生命质量状况的独立预测因子。LEE等[15]研究显示，脑卒中恢复期患者WHOQOL-BREF评分为(97.2±13.2)分，营养不良是WHOQOL-BREF评分下降的独立危险因素，与本研究结果基本一致。既往研究[19]表明，脑卒中恢复期患者的生命质量状况受到多种因素影响，包括生理、心理、社会关系、环境因素等；而MNA中包括与生命质量相关的多个因素，如居住状况、心理问题、健康和营养的自我感知等；因此，MNA可以全面评估患者的总体营养状况，并反映其生命质量。此外，营养状况较好的脑卒中恢复期患者具有较高的日常生活活动能力，这也有利于提高生命质量[20]。

综上所述，MNA在老年脑卒中恢复期患者中具有较好的信度和效度，适合反复用于评估营养状况，且MNA所反映的营养状况与生命质量密切相关。MNA可作为老年脑卒中恢复期患者营养不良风险的筛选工具，以帮助医护人员制订干预计划，防止营养状况进一步下降，从而改善生命质量。本研究尚存在一定局限性：(1)研究为横断面设计研究，不能确定因果关系；(2)纳入对象为脑卒中恢复期，其结果可能不能推广到其他阶段的脑卒中患者；(3)本研究虽然校正了多个协变量，但不能排除结果受到其他混杂因素的影响。因此，需要通过扩大样本和纵向研究进一步验证。