康复医疗“拉满弓”

文/本刊记者 黄柳

在“健康中国”的蓝图中，全生命周期、全医疗周期的康复是其中最具典型意义的场景与画面。康复医疗正绷紧弦，上下开弓拓展建体系。

随着“健康中国”战略的深入实施，康复医疗日益凸显其覆盖全生命周期、疾病诊疗全程的关键功能与定位。然而，由于康复医疗在我国起步时间较晚（康复医学发展大事件见链接1），现同时面临人才队伍建设、体系内协调分工、医保支付方式调整与更新等方面的难点与挑战。

在公立医院绩效考核、医保支付方式改革等大政背景之下，以构建更加优质高效的医疗服务体系为目标，无论从康复医疗对各临床专科诊疗的支持与优化来看，还是从康复医疗本身完善三级体系以覆盖更多有需求的人群来看，当前，政府层面、医卫界对康复医疗价值的全面解析前所未有，在理念与实践中康复医疗受重视的程度也是史无前例的。

5月20日，国务院办公厅《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》（国办发〔2022〕11号）公布，其中两次提到“康复”。其一在于肯定康复的客观重要性，“人口老龄化进程加快，康复、护理等需求迅速增长”。其二，在医保支付改革如火如荼的背景中，《通知》延续《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》相关条文，明确“对于精神病、安宁疗护和医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病推进按床日付费”。

这在一定程度上意味着，在绩效“国考”重点评估医疗质量与效率，各家医疗机构尤其是三级医院都在增加疑难危重症收治、同时力减“平均住院日”等背景下，发展康复医疗既有助于这一系列综合目标的达成，同时康复医疗一贯的付费模式在一段时间内将得以延续，在一定程度上或可“偏安”于医保支付方式改革的“洪流”之外。

落实到发展中的具体事项，比如人才短缺，“缺人，设备补”是否成立？现阶段，康复医疗如何在支付方式改革、绩效国考的背景中集结优势、“借势”亮剑？三级综合医院、专科医院的康复科、三级的康复医院应该做什么？分别在体系建设中承担哪些职责？如何探索多元复合的支付方式，促进基层康复资源的有序倍增？本文试图一一追问与探究。

契合时代需求且另有重任

“Exercise is medicine. 运动就是良医。随着‘健康中国’战略深入实施，‘人人是自己健康的第一负责人’日渐深入人心，人人应该‘主动健康’的背景中，没有任何一个学科与之契合度能超过康复。康复的精髓就是主动健康。”本次专题报道采访过程中，这几乎是接受采访的专家们一致的意见，他们告诉《中国医院院长》杂志记者，每一位正在接受康复医疗的患者都是秉持“主动健康”理念的患者，这是新时代所呼唤和追求的。

康复医学是一个运用多种手段促进患者及残障人士康复的医学学科，其研究有关功能障碍的预防、评定和处理(治疗、训练)等问题，与临床、保健、预防共同组成全面的医学体系。在“健康中国”的蓝图中，康复是其中最具典型意义的场景与画面，然而现状却不容乐观。

根据《中国卫生统计年鉴》，2020年中国康复执业（助理）医师的数量大约为4.9万名，占中国执业（助理）医师总量的1.2%。2019年，全国康复床位约27.17万张，相比较2011年的8万张，总体增长幅度接近240%。

根据原卫生部于2012年发布的《康复医院基本标准》明确的每床至少配备康复治疗师0.3名。知名咨询机构毕马威在2021年11月发布的主题报告中表示，以此为配备要求，中国康复治疗师配备存在约2.5万的配备缺口；而截至2018年底，中国每千人口的康复床位量仅0.18张，这与政府设置的相关目标差距甚远。例如，北京市政府在《北京市医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》中对康复床位配置设置的目标是常住人口每千人0.5张康复护理床位。

“北京市要求三级医院拿出5%的床位作为康复床位，这样的提法非常好，各家医院目前康复科的发展整体呈现积极乐观的态势，但5%的目标绝大多数医院未能达到，其中不乏医院由于床位资源紧张未能设置专门康复床位的情况。”一位曾经参与北京市相关政策讨论的专家如是向记者介绍道。

在最新的国家政策层面，有关康复医疗资源供给的提升维度则更加侧重于人。

去年6月，国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部、民政部、财政部、国家医保局、国家中医药管理局、中国残联八部门制定并发布了《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号)。《意见》明确，力争到2022年，逐步建立一支数量合理、素质优良的康复医疗专业队伍，每10万人口康复医师达到6人、康复治疗师达到10人。到2025年，每10万人口康复医师达到8人、康复治疗师达到12人。

围绕资源有效供给正全面攻坚

上述《意见》的发布因应了新冠肺炎疫情暴发的背景，强调要“提高应对重大突发公共卫生事件的康复医疗服务能力”，同时定位康复医疗工作是我国卫生健康事业的重要组成部分，指出“进一步加强康复医疗服务体系建设，加快推动康复医疗服务高质量发展，逐步满足群众多样化、差异化的康复医疗服务需求”为具体的发展目标。

《意见》发布仅4个月后，去年10月底，国家卫生健康委办公厅发布《关于开展康复医疗服务试点工作的通知》（以下简称《通知》），确定北京市等15个省份作为康复医疗服务试点地区，全面展开试点工作。

1个月后，毕马威相关主题报告发布，其中国业务发展主管合伙人吴国强表示，2020年初暴发的新型冠状病毒肺炎，对全球民众的生命安全和身体健康带来了严重威胁，部分患者出院后出现多种功能障碍。在帮助患者恢复功能、体质和免疫能力，使其尽快回归正常的生活和工作的过程中，康复医疗发挥着重要作用。

与本次报道时间点最接近的今年5月底，天津市卫生健康委、市医保局联合制定了《天津市康复医疗服务试点工作方案》，在延续《通知》中“引导区域内部分一级、二级医院转型为康复医院，鼓励基层根据需要设置和增加康复床位，支持社会力量举办规模化、连锁型康复机构”提法的同时，天津没有放弃对康复床位的要求，其中提出，三级综合医院康复医学科床位数占医院总床位数不低于2%，二级医院康复医学科床位数至少为医院床位数的2%，且不得少于10张床。

北京大学公共卫生学院副教授潘习龙及北京市小汤山康复医院相关负责人均向记者表示，在三级综合医院设置康复床位仍然是必要的，这有助于探索康复医疗在患者全医疗周期，尤其是术前以及与急性期衔接部分的康复临床路径与适宜技术，进而进行权威的总结与推广。此外，三级医院医教研一体化运行有助于临床实践成果的转化，惠及更广阔的区域。他们同时肯定，“当前的客观情况仍然是，最好的康复医师、治疗师和最迫切需要康复的患者聚集在三级医院，康复资源的配置呈倒三角的状态。”

早在2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》就指出，将健全的康复医疗体系作为中国医疗体系的一部分，“通过分级诊疗提高康复医疗的地位。”

“康复医疗整体的发展，事实上就能体现出分级诊疗制度的推进与落地。”浙江省康复医师分会会长、浙江医院康复科主任林坚十分肯定地表示，康复医疗一定也需要分级，不同层级的医疗机构在康复医学中的作为必须有所区分。

同样是《通知》中确定的试点省份，浙江省快速跟进国家文件，在去年11月即发布了《浙江省加快发展康复医疗服务实施方案》，其中就体系建设设专门篇章——“全力健全康复医疗服务体系”，提出“建立不同医疗机构之间定位明确、分工协作、上下联动的康复医疗服务网络”。

明晰各级各类医院参与路径，《方案》明确在省级选取1～3所康复医疗服务能力强的综合医院、中医医院作为省级康复医疗诊治中心，承担全省康复医学技术探索、专科建设引领示范、省级临床实践能力培训基地等职责，并为全省急危重症和疑难复杂疾病患者的康复医疗服务提供技术支撑。设区市依托辖区内能力强的1～2所三级综合医院、中医医院，建设成为市级康复医疗诊治中心。在县（市、区）一级，则依托辖区内能力强的1～2所综合医院、中医医院，建设成为县级康复医疗诊治中心。

顶层的康复医疗应该和正在做什么

林坚是浙江省康复医疗领域的学科带头人之一，他走上康复医疗道路的契机却颇具偶然性，让人有些意想不到。

从骨科转行康复，缘于20世纪90年代初，林坚所在的医院来了一支美国的医疗团队带教、指导心脏移植手术。“美国的团队提出需要治疗师，主要负责患者术前、术后的运动训练，我于是受医院调派加入这个团队，在美国专家的指导下，做起了治疗师的工作。”林坚回顾，当时治疗师的概念在中国的临床领域是非常新鲜的，这次工作经历对自己是全新的体验与启发，很快，浙江省首家综合医院康复科在杭州成立，林坚光荣地成为其中一员，并坚守、开拓康复医学至今。

作为综合医院康复科中最早的一批医师以及后来的管理者，林坚总结下来，他所在科室迄今主要经历了以下3个发展阶段。

第一个10年，康复科可谓是“病号收容所”，各科室感觉棘手的都会往康复科转，除了传染性疾病，康复科收治过各科的患者，从肿瘤到皮肤病，“一住半年，一住四五年的都有。”

第二个10年，在三级医院评审将康复医学科作为必设科室的背景中，康复医学在综合医院中的专科特点得以厘清、显现。

第三个10年，科室树立起三甲综合医院的康复科形象，包括从病源、工作模式等都明显区分于二级康复医院或二级医院康复科，成为全院各学科有效支撑体系的一部分，助力疑难危重患者更好地实现治疗成效。

“我们科室现在共有70多张病床，排除疫情的影响因素，床位使用率长期维持在100%，但科室的人员，除护士的工作重心在病房之外，一部分的医生、治疗师是参与到全院其他各科室临床工作中的。正因为此，按照院内的绩效核算，科室有一半的收入来自参与其他科室工作的分配所得。”林坚进一步介绍，科室分组设置了对应重症医学科ICU、骨科、心肺等的亚专业，36名治疗师，日常留在科室工作的不到10位，大部分分散在其他各个科室工作，与康复医生、临床医生一起在危重患者的治疗早期即开始介入，广泛展开床旁康复、加速康复。

正如国家卫生健康委相关试点工作的《通知》所言，有条件的医疗机构积极开展康复医疗早期介入和加速康复外科服务模式试点，创新推动康复医疗与临床科室的紧密合作，将加速康复理念贯穿于疾病诊疗全程，手术前后康复及时介入，促进患者快速康复和功能恢复。逐步探索形成康复早介入的好做法，以及加速康复外科服务模式的试点经验。

做好加速康复的下一步，正面临着患者居家康复或机构康复，也就是“下转”的问题。“三级医院的床位资源一定是有限的，某种程度上受到支付价格、平均住院日考评等制约，这方面我们觉得上海在申康的统一指导和考评下做得是比较好的，急性后期患者的下转率高。”林坚阐述，浙江省相关工作近年也开始密集实践起来，以浙江医院为例，医院现在在做患者的个案管理工作，病情稳定后，康复科护士会对其进行评估并给出建议，“适合居家康复，那么我们给出复查时间表、注意事项；适合机构康复，那么我们建好的基层联动网络中根据就近原则，给出备选的机构名单，让患者家属最终确定。”

他进而介绍，网络机构中有公立的二级医院或社区机构，也有民营的机构，患者家属多半根据就近原则选定，“机构资质有转出医院代为评估，家属比较放心，而一旦有紧急情况，回到三级医院接受治疗也有绿色通道，这项工作得到患者和家属的高度认可。”

实践出真知，正如浙江《方案》所明确的，三级医疗机构康复医学重点为辖区内急危重症和疑难复杂疾病患者提供康复医疗服务。二级及基层医疗机构重点为诊断明确、病情稳定或者需要长期康复的患者提供康复医疗服务。鼓励以基层医疗机构为依托积极开展社区、居家康复医疗服务。

曾任职于北京市医管中心医疗护理处，现任北京小汤山医院副院长（主持行政工作）的姜悦告诉记者，结合自己此前长期在市属医院做临床专科医生，以及在医管中心负责相关政策制定、推进专科医联体建设的经验，“康复医疗分级是必要的，三级综合医院的康复科，应该抓住患者急性期及亚急性期‘黄金康复期’，整合医疗资源，打通与医疗救治无缝衔接的康复路径，在医教研、医工融合领域有所建树；小汤山医院等康复特色医院或急诊急救能力不突出的医院，在治疗复杂合并症方面经验丰富，对于病情相对较重，康复难度高的患者提供较好的医疗救治及康复设备及技术；社区、基层医疗机构的康复单元则应承担起对身体条件较好的患者日常康复需求，联动上级医院广泛进行科普、宣教，提升群众意识。”

1 在“健康中国”战略深入实施中，康复医学被认为与主动健康有着最高的契合度。

2 在绩效“国考”与医保支付改革等大政背景中，康复医学科在三级医院的重要性日益凸显。

北京小汤山医院有着较深远的康复学科发展渊源和得天独厚的自然与人文环境。

面临本身较大的资源供给缺口，提升资源利用效率更显紧迫。姜悦表示，康复医疗的整体发展必须适应当前医疗卫生改革的大趋势，降低医疗成本，无论这个学科当前的发展阶段如何，让患者可以就近就医、适位就医一定是政策和顶层设计中的重要原则。

北京市属医院康复医联体的深入实践

北京市属医院康复医联体的工作在市级层面自2015年开始筹备，由北京市医院管理中心（原北京市医院管理局）主导，2016年5月6日正式启动，北京小汤山医院与北京天坛医院、北京积水潭医院、北京安贞医院、宣武医院等12家综合医院代表签署了《北京市属医院康复患者双向转诊协议书》。

在业内有着较高知名度的北京小汤山医院，20世纪50年代末由4家疗养院合并建成北京小汤山疗养院，80年代转型为综合医院。医院占地约42万平方米，曾为明清行宫，环境优美，拥有市属医院中少有的自然和人文景观。20世纪60～70年代，医院在理疗方面产生了一系列科研和技术革新成果，每年在医院接受理疗、体疗、中医治疗的患者超过20万人次，1965年达到34万人次。1964年，原卫生部在医院召开全国性的理疗学术研讨会。1978年，小汤山医院理疗学科带头人缪鸿石参与主编的150万字的巨著——《理疗学》荣膺全国科学大会奖。

随着学科实力进一步凸显，此后医院疗养业务迅速发展，收治病种涉及290余种，主要病种及康复治疗有效率：脑血管病93.1%，心血管病90.31%，关节炎89.73%，胃十二指肠溃疡91.58%，神经衰弱88.69%，银屑病95.3%。

2013年，北京市卫生局批复北京小汤山医院向康复方向发展，批复床位2000张。2014年，医院成为北京市的康复人员培训基地。迄今，医院共培训康复医师、康复护士、康复治疗师等康复医疗从业人员逾2000人次。

“与市属几家医院签订‘转诊协议书’当年，我们接受来自各家医院转诊的急性后期有康复需求的患者100多人，到2019年，这一数据上升至近600人。”小汤山医院院办主任康晓平向记者介绍，自2016年医联体工作正式启动，他本人同时作为康复转诊管理人员，带队到签署协议的12家医院逐家交流，“全面了解了各家市属医院康复科建设情况，对康复进一步的需求，哪些工作是我们可以做的，比如我们2016年到一家知名医院的心外科，临床医生看了一些康复技术的演示直呼‘神奇’！许多临床医生不太了解康复，所以医生的康复理念比患者的更加重要。”

姜悦自天坛医院医务处处长调任北京市医管中心后，分别作为参与者和组织者，亲身经历紧密型医联体建设工作。她向记者回顾，这项工作围绕很多的专科展开，是北京市卫生健康委关于卫生资源优化的大布局。其中以儿科为例，第一批儿科紧密型医联体由5家市属医院组成；经历了数次扩容，2020年底，北京市推动第四批儿科紧密型医联体建设，其中就包括了“‘北京儿童医院—小汤山医院’医联体”。

“我们现在就有一支10余人的队伍，包括临床医生、影像科医生、治疗师、护士在儿童医院进修学习，大家需要全面地了解儿童医院的临床在做什么，医生、护士的工作内容，在了解的基础上，我们才能更好地构思、实践儿科康复。”姜悦介绍，针对儿童康复的巨大需求与供给缺口，小汤山医院计划在外伤、脑瘫、脑瘤术后康复、儿童自闭症等领域进行资源布局，承担起市属康复医院的公益性职责。

2021年9月，为了进一步深化合作力度，“天坛—小汤山康复中心”正式成立。实施管委会领导下的主任负责制，由天坛医院院长王拥军任管委会主任，由天坛医院康复科主任担任康复中心主任，双方互派人员交流、轮训，两院康复充分融合、同质化发展，同时构建点对点的患者转诊绿色通道。“这为院与院之间紧密型合作的机制，打造出模板与示范项目，我们下一步将扩展至更多的专科康复领域，与宣武医院、积水潭医院的合作即将启动。”康晓平如是告诉记者。

对于委任天坛医院康复科主任担任康复中心行政主任，姜悦表示，综合医院康复科规模有限，但有着先进的康复理念，凭借着与各大科研机构的合作，在脑科学的领域中研究更加深入，“我们需要更多学习和借鉴天坛医院对危重患者的康复、经验，从更前沿的科技创新出发去促进康复学科发展。”

在承接天坛医院优质资源的同时，小汤山医院也注重促进康复资源下沉，向下辐射，小汤山医院对周边12家社区机构展开了康复人员培训、技术帮扶，且在2016年启动昌平区康复医联体，包括40多家各级医疗机构，促进康复理念的传播、技术的推广。

学科内核中的人才与技术如何倍增

姜悦和康晓平在对小汤山医院康复资源布局及未来规划的介绍中，都坦率谈到了人才队伍建设这一普遍存在的短板与挑战。

我国康复医学教育起步较晚，根据中国康复研究中心官网的介绍，首都医科大学康复医学院“康复治疗学（4年制本科）专业”于2002年正式启动本科招生，方才“填补了中国康复医学教育没有专业的空白”。

再往前追溯，1989年，在世界卫生组织WHO和香港复康会的帮助下，原卫生部启动了康复医学紧缺人才培训的“十年千人”计划，正式播撒了高等医学院校培养康复医师的火种。

“目前，我院康复医师从事本专业的平均年限是较高的，中高级职称的医师数量不少，但真正攻读康复医学硕士毕业的医生屈指可数，大部分由内科、骨科专业转而从事康复，这应该也是全国普遍存在的情况。”康晓平同时向记者表示，康复治疗师队伍则普遍学历偏低，4年制本科毕业生不多，大部分为专科毕业，因此医院在持续强化在职教育与培训，而着眼未来的发展与布局，医院近年从北京体育大学、首都医科大学遴选相关专业硕士、本科毕业生入职担任康复治疗师，积极引入优秀、有潜力的青年人才，壮大人才队伍。

“康复医学从业人员需要很丰富的理论基础，康复医生要从损伤功能、活动范围、平衡能力、耐力力量等多方面给出整体的康复治疗处方，康复治疗师在执行处方的同时还需要对患者情况有辨别，做好与医师之间的衔接。”姜悦表示，康复治疗师的高学历教育必须加强。

康复医疗发展至今，仍被认为是知识和劳务密集型专业，人员与技术资源的高效组合与应用在当前显得至关重要。

为加强康复医疗专业人员培养培训，国家卫生健康委《康复医疗工作试点工作方案》提出，试点地区应结合本地区实际建立康复治疗师岗位培训制度，对正在从事和拟从事康复治疗工作的人员开展规范培训，增加康复治疗师数量，提升康复治疗能力。探索将康复医疗基本知识纳入全体医务人员培训中，逐步将康复理念贯穿于疾病预防、诊疗、康复等全过程。

“专科医生在康复方面的意识的确是薄弱的，因为在长期的教育、临床实践经验中，大家形成了固有观念，就是‘我要成名成家，我必须往细分、往深里钻’。”姜悦本人在2010年走上行政管理岗位之前曾长期从事临床工作，对此深有体会，她还回顾自己刚参加工作时，聆听我国知名呼吸专家王辰院士当时做的一次“肺栓塞的早期识别”讲座，就像一颗种子潜伏于大脑深处，多年后在住院总医师会诊期间及时识别出一个肺栓塞的患者，避免了不良后果的产生。所以，她特别强调对低年资医生做康复理念的宣教与普及，在他们职业生涯的早期埋下一颗康复医学的种子，我国的康复事业的发展将会迎来生机勃勃的春天。

至于康复医疗专业人员的队伍规模，数位业内人士向记者表示，“无论是治疗师还是康复医师，在短时间内人员数量大幅提升是困难的。但技术却是人与知识、理念、设备、辅助器具等的结合，在短时间内得到倍增是可能的。”

一名由临床医师转行成为康复设备厂商高管的人士徐先生就告诉记者，他从10多年的从业经验中见证了许多公立或民营机构康复学科的异军突起，“在综合医院，康复科有核心技术、有利器能够帮助到临床，尤其是优势科室，这个康复科一定能做出规模、做成品牌；有的民营医院，一个本科毕业的医生、康复师都没有，但院长重视，舍得投入培养人、上马新技术，同样做成了区域内业界熟知的康复品牌。”

正如上述《工作方案》中明确的，“推进康复医疗服务和康复辅助器具配置服务深度融合，建立康复医师、康复治疗师与康复辅助器具配置人员团队合作机制，提高专业技术和服务能力”，具有很强的现实意义。

“从国外到国内，康复辅助器具产业在过去经历了快速发展，给康复临床带来了很大的促进与改变，但这一块的技术无非‘声光电磁热’，大部分的设备技术门槛并不高，因此，这一阶段的比拼，一定是软件与硬件的结合，是‘人员+理念+设备’，其中学科带头人的拓展意识、医院管理者的决心与理念特别关键。”徐先生如是阐述与德尔康尼骨科医院院长贾斌的观点十分契合。

专家表示，康复医疗的设备、设施创新需要更多临床需求、临床思维的启发。

不乏专科医院、县级医院提早布局

同样是临床医生出身，2005年，贾斌在北京德尔康尼骨科医院建立起一支30人的康复队伍，并在院内门诊大厅的一侧开辟出占地约800平方米的康复治疗区。

大约6年前，记者到访德尔康尼医院康复区时，贾斌曾兴致勃勃地向记者介绍最新购置的等速肌力测试与训练设备。至2022年春天，医院在圆满完成冬奥会保障任务后，他向记者娓娓道来的则是医院运动康复的持续升级。

作为中国冰雪医疗保障的团队代表，冬奥会前训练备赛期间和冬奥会比赛期间，医院在河北承德、河北涞源、北京延庆、北京二七厂等多个训练基地，以随队队医、基地医疗站、移动医疗保障平台等多种形式，开展常见病诊疗、运动损伤防诊治疗、训练后再生恢复、非药物中医特色技术治疗等全天候、全场景、无缝的医疗保障。2022年初夏，医院还将为备战2024年巴黎夏季奥运会的百余名运动员实施机能评估和筛查。

“康复医学的范围很广，但我们从一开始做康复的目的就很明确，就是为医院特色的骨科做支撑，让骨科术后的患者能尽快恢复，恢复他们的生活和工作能力，及早出院。”贾斌告诉记者，这是医院最早投入资源做康复的初心，在此过程中，医院以患者需求为导向，发现有一批患者，他们患有慢性的颈肩腰腿痛，通过康复可以解决以往通过手术才能解决的问题，“这意味着康复不必只是辅助科室，可以相对独立地为相应的患者服务了。”

由于地处北京，医疗需求的多层次、差异化显著，“有相当多的人群，出于职业或非职业的原因，他们面临运动系统的亚健康状态，包括肌肉力量、平衡性需要调整，进而缓解慢性疼痛与精神焦虑。这让我们在做体育运动保障工作的同时，开始关注这部分人群。”贾斌告诉记者，这部分患者中不乏创业精英，甚至还有医疗界人士，他们获取医疗资源的能力并不弱，但运动系统的亚健康让他们苦不堪言，这力促医院康复团队要将这一块的工作做精做细。

于是，医院近年结合专科优势积极开拓职业体育的领域，培养团队、布置设施做运动机能评估和科学健身指导。“我们康复团队的总体人数并没有大幅度增加，但基本上每个人的能力相比较6年前都有了数倍的提升，大家的实践领域、思考与学习的空间更开阔了，包括我们的设备也没有大批量的更新，但鉴于学科的视角、奋进方向的前瞻性与多维度，设备与人员都在持续蓄能、发力，发挥出新的价值。”贾斌如是总结医院在康复领域持续深耕取得的不俗成效。

在另一家专注心血管疾病诊疗的医院，2012年，在时任院长韩斌和学科带头人孔永梅的主导下，山西心血管病医院的心脏康复中心，也是医院心脏康复科正式成立。

孔永梅曾向记者回顾，作为一家心血管病专科医院，在近年医患普遍重视药物手术、轻预防康复的医疗环境中，心脏康复的推动曾面临不少阻力。于是，普及理念成了推动这项工作的首要任务。

康复科在早期注重普及医护人员对心脏康复的基础知识，组织全院业务学习，与病区主任、护士长及其他医护人员进行沟通交流，使心脏康复理念与益处深入人心，赢得相关科室的支持与配合，形成治疗康复一体工作流程（见图1）。同时，通过健康教育、个体化知道及现场解答、慢病随访及短信、义诊等形式在患者和人群中普及推广康复理念，提高康复知晓率和参与率。

图1 山西省心血管病医院康复中心心脏康复临床工作流程图

如流程图中所示，药物处方、运动处方、心理处方（包括睡眠管理）、营养处方和戒烟处方共同构成心脏康复5大处方。在心血管病急性期治疗中已得到广泛应用，可促进生活方式管理更加精准、规范，是整合医学重要组成部分。

至2017年6月，该院心脏康复中心就已经对上万名心血管病患者进行了心脏康复/二级预防综合管理，管理率从16.13%提高到93.5%，PCI术后心血管死亡相对风险降低44%，高血压患者血压达标率由8.6%提高到75.53%，血脂胆固醇达标率由6.05%提高到77.5%，糖尿病患者血糖达标率由5.4%提高到55.46%。心血管病患者医疗费用估算每月节省70～100元每人，降低再入院率，每年每人节省3000元以上。

在县医院，近年来得益于各项政策包括医保支付的倾斜，“大病不出县”、提升县域就诊率的背景下，县级龙头医院的手术量持续攀升。“在互联网信息广泛传播的时代，我们县医院专家的知名度肯定比不上北上广、省级医院的专家，但依靠什么取得患者的信赖，那就还是服务。要充分发挥出他们就近就医的优势，我们把诊疗流链条进一步完善，把护理、康复等方面的服务项目充分融入进去，患者术后恢复快，自然满意度就更高了！”

与这位县医院院长观点类似，曹县人民医院院长李松就告诉记者，他在医院强调的是任何学科都应该重视康复，“一个学科如果没有做好康复的衔接，那就不是一个好的学科！”

李松还向记者列举了医院近年投入重力的项目，包括神经康复、骨科康复、妇产科的盆底康复等，他表示这些项目极好地满足了老百姓的健康需求。

康复“强基”中的多元支付方式改革探索

2021年10月，北京协和医学院卫生健康管理政策学院和金华市医保局在北京联合召开了“急性后期康复护理医保支付方式改革”课题结题会，会议推介了在金华市已经展开试点的“患者导向模型”点数法PDPM床日支付系统。

国务院参事、学院执行院长刘远立表示，构建整合式的医疗服务体系，康复是其中的重要环节，但必须依靠适宜的支付方式予以支撑和促进。

“我们在临床偶尔会面临医保拒付或者对费用有质疑的情况，大家一起坐下来沟通，医保局的工作人员会问，如果临床认为现行的支付方式不合理，那是不是可以提出一个方案供讨论？”浙江医院康复科主任林坚就告诉记者，没有一种支付方式能够完美地覆盖康复医疗的全部，针对国内急性后期康复护理的医保支付方式就是缺位的，PDPM通过试点证明可以一定程度满足供方和需方的诉求。

他进而表示，医保支付方式的合理化、精细化对构建科学有序的康复医疗体系至关重要，“如果给钱给错了，那就一定会导致资源错配，会耽误这个学科的发展进程……”

在金华市磐安县，5月25日，“PDPM”付费方式改革工作推进会召开。该县医保局表示，为配合金华市统一部署，推广“宽心康复”数字化改革项目，进一步缓解长期住院康复患者“被转院”问题，6月起，磐安县将实施急性后期住院按“PDPM点数法”付费。据悉，该县共有8家机构申请加入该支付协议并提供相关康复护理服务。

在金华市区，从去年秋天开始试行，短短半个月时间内有39家机构申报开展PDPM中长期康护服务，800多位参保人的中长期康护住院服务被纳入该支付系统，其中50%以上为80岁以上的老年人。数据确实显现出供方的积极性以及需求的程度。

在深圳市，政府近年要求康复机构区分康复医疗、医疗护理、安宁疗护，在开展康复医疗服务前进行功能障碍评估，建立基于评估量表的入出院标准，解决门诊患者和住院患者合理分流问题，明确门诊、入院、转科、出院、转院的基本原则。同时提出“六必须”，进一步加强康复医疗质量控制。

2021年6月，深圳市医疗保障局在官网发布《关于进一步完善康复医疗服务有关工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见的通告，其中明确回应，“各类疾病的康复治疗床日费用在急性期、亚急性期、恢复期逐渐下降，对不同分期要执行相同支付标准的做法，不符合费用发展客观规律，不符合精细化支付要求。”更加精细的支付方式必然是当下的重点与原则。

在上述结题会上，来自国家卫生健康委和国家医保局的工作人员曾表示，“急性后期康复护理医保支付方式改革”试点项目探索多元复合型的医保支付方式，符合“十四五”医疗保障制度改革的方向与要求；对应《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》和《关于开展康复医疗服务试点工作的通知》，卫生行政主管部门支持社会力量举办规模化、连锁化的康复医疗中心，也鼓励通过政策、支付方式改革等引导区域内部分一级、二级医院转型为康复医院，增强基层康复资源的供给。