激痛点推拿治疗腰背筋膜纤维织炎的临床研究

李建敏 唐宏亮 赵晓芳 龙佳佳 谢 青 谭树生　

激痛点推拿治疗腰背筋膜纤维织炎的临床研究

李建敏1,2唐宏亮3赵晓芳4龙佳佳1,2谢 青1,2谭树生1,2

（1.广西壮族自治区民族医院，广西南宁 530000； 2.广西医科大学附属民族医院，广西南宁 530000；3.广西中医药大学附属防城港医院，广西防城港 538021；4.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011）

目的：观察激痛点推拿治疗腰背筋膜纤维织炎（low back fascia fibrositis，LBFF）的临床疗效。方法：选取广西壮族自治区民族医院2021年1月至2022年1月收治的LBFF患者62例为研究对象，将受试者随机分为对照组和观察组各31例。对照组予口服塞来昔布胶囊+外用消痛贴膏+核心稳定训练，观察组在对照组基础上加用激痛点推拿疗法。比较两组患者的视觉模拟评分（VAS）、腰痛疗效评分系统（LBOS）的测评得分，以及临床疗效。结果：治疗后，观察组的VAS评分明显低于对照组，LBOS评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。观察组的总有效率（90.32%）明显高于对照组（67.74%），差异有统计学意义（＜0.05）。结论：在口服塞来昔布＋外用消痛贴膏＋核心稳定训练基础上，联合激痛点推拿治疗LBFF，能进一步改善患者的疼痛程度、从事家务劳动、体育锻炼和日常工作的能力以及生活自理能力，提高临床疗效。

腰背筋膜纤维织炎；肌筋膜激痛点；激痛点推拿

引言

腰背筋膜纤维织炎（low back fascia fibrositis，LBFF），又称腰背筋膜炎、肌纤维织炎、肌筋膜疼痛综合征、肌风湿[1]、肌炎、纤维肌炎、肌肉劳损和肌筋膜综合征[2]等，是指由于外伤、劳损或经常遭受寒冷潮湿等原因，导致腰背筋膜、肌肉和韧带等软组织发生非特异性炎症，从而引起以腰背（臀）部疼痛、活动受限为主要临床表现的疾病，其特点是急性或慢性反复发作的弥漫性疼痛，且缠绵难愈[3]。该病可严重影响生活质量和日常工作，是骨伤科、软伤科、康复医学科、疼痛科、针灸推拿科门诊的常见病、多发病。在一般人群中，LBFF的终生患病率高达85%，男女患病率存在差异[4,5]。在遭受肌肉骨骼疼痛的患者中，有30.0%至93.0%罹患LBFF[6,7]。

肌筋膜激痛点（myofascial trigger points，MTrPs），亦称触发点，是指骨骼肌内可触及的紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点[8]。最早提出这一概念的是Jenet Travell博士，1940年她在从事脊柱推拿的研究中发现，大多数肌肉疼痛的病人，都有肌肉上的带状结节，于是转向了MTrPs的治疗性研究和观察，其后，与David Simons教授合作出版了《肌筋膜疼痛与机能障碍激动点手册》，从而诞生了著名的MTrPs治疗方法[9]。近年来，激痛点治疗技术，越来越引起广大学者的重视，在临床实践中发挥了重要作用。笔者采用激痛点推拿治疗LBFF，干预效果满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2021年1月至2022年1月于广西壮族自治区民族医院就诊的62例LBFF患者为研究对象。纳入标准：符合LBFF的诊断标准（依据中华医学会编著的《临床诊疗指南》[10]和全国中医药行业“十三五”规划教材《中医筋伤学》[3]进行确诊）；年龄18岁～65岁，性别不限；3周内未接受其他治疗的患者；患者本人愿意签署知情同意书，愿意且能够配合完成临床治疗和量表评定。排除标准：合并严重心、肝、肾、脑血管和造血系统等严重基础疾病、结核病及精神病患者；处于哺乳期、妊娠期或近期准备妊娠的女性；有酗酒、吸毒等成瘾性不良嗜好者；施术局部有严重皮肤病变或破溃，影响施术者；过敏体质或对多种药物过敏者。该研究获医院伦理委员会审核批准。将受试者按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各31例，中途脱落2例（对照组、观察组各1例），最终纳入数据分析的病例为60例（脱落病例不参与，但参与基线评估和总有效率比较）。两组患者的性别、年龄、教育背景、病程、入组前视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、腰痛疗效评分系统（low-back outcome scale, LBOS）[11]评分，经统计分析，差异无统计学意义（＞0.05）。

表1 入组前一般资料比较△（±，n=62）

表1 入组前一般资料比较△（±，n=62）

组别例数性别（例）年龄（岁，例）教育背景病程（月，例）bt VAS （分，±）bt LBOS（分，±） 男女18～3031～4243～5455～65大专及以上初中/高中/ 中专/高职小学及以下≤11+～33+～66+ 对照组3118134913511137157636.23±1.7527.74±17.97 观察组311516312106131081211536.19±1.4529.97±16.60 统计量—X2=0.583Mann-Whitney U=450.000Mann-Whitney U=444.500Mann-Whitney U=387.500Mann-Whitney U=476.000Wilcoxon W=972.000Z = -0.064Mann-Whitney U=523.000 Wilcoxon W=946.000Wilcoxon W=940.500Wilcoxon W=883.500Wilcoxon W=1118.000 Z = -0.435Z = -0.530Z = -1.330Z = -0.677 P值—0.4450.6640.5960.1840.9490.498

注：△含脱落病例；bt VAS：治疗前（Before treatment）VAS评分；bt LBOS：治疗前LBOS评分。

1.2 方法

对照组给予基础治疗：（1）口服非甾体抗炎药塞来昔布胶囊（江苏正大清江制药有限公司，国药准字H20193414，规格：200 mg×12粒×2板），0.2 g/次，2次/d。（2）外用消痛贴膏（甘肃奇正藏药有限公司，国药准字Z54020113，规格：1贴/袋×5袋/盒），视疼痛范围每次敷贴2～4贴，每24小时更换1次。疗程均为10天。（3）核心稳定训练[12]：①平板支撑：俯卧位，屈肘90º，两前臂平行着地，上臂垂直地面，两侧前脚掌着地，双腿缓慢伸直支撑身体，使之成一直线，保持5秒以上，酌情逐渐增加时间，如情况允许可到120秒。②侧向平板支撑（以右侧为例）：右侧卧位，双腿伸直，互相平行，右足外侧部作为一支撑点着地；右肘关节屈曲90º，右手握拳，右前臂尺侧着地支撑，与右足、躯干协同用力，撑起身体成一直线（左臂置于左髋部），保持姿势5秒以上，酌情逐渐增加时间，如情况允许可到60秒，然后更换对侧训练。每天早晚各一次，每次重复上述动作3～6次，期间短暂休息，训练时以不引起原症状加重/出现为度，循序渐进。连续锻炼2周。

观察组在对照组基础上增加激痛点推拿治疗：（1）患者俯卧位，医者立于其侧，以掌根揉法施术于患者腰背臀部；（2）医者体位同前，以一手搬托（医者一手施术，另一手置于患者同侧大腿中上段内侧偏前部，向外侧搬托患者下肢且保持体位，以利于施术）患者同侧下肢使腰方肌放松，另一手以㨰法施术于腰方肌体表投影区，以及胸长肌、多裂肌、髂腰肌的激痛点；（3）分别以一指禅推法、点按法（以肘尖或两拇指施术）、弹拨法施术于胸长肌、多裂肌、髂腰肌、腰方肌的激痛点[13]；（4）以小鱼际擦法施术于两次竖脊肌（胸腰段）投影区和腰骶部，以透热为度；继之以双掌分推法结束腰背部的操作；（5）患者仰卧位，医者以拇指按揉法、弹拨法施术于腹直肌下部的激痛点；（6）拇指分推法，分腹阴阳，结束操作。整个施术过程25～30分钟，每日一次，连续2周。

1.3 观察指标

（1）入组前和治疗后，进行VAS测评，作为疼痛评估的量化指标。（2）试验开始前和全部疗程结束后，进行LBOS的测评，评估临床症状对行走、坐位、睡眠、穿衣、工作和日常生活等方面的影响，满分75分，分数越低表明功能障碍越严重。（3）疗效评估：参考《中医病证诊断疗效标准》《中药新药临床研究指导原则（试行）》[14,15]拟定疗效判定标准，于疗程结束后进行效果评价（基于LBOS 评分计算），分为痊愈、显效、有效、无效。改善率＝［（治疗后评分－治疗前评分）／（75－治疗前患者能够耐受评分）］×100％。改善率≥95%为痊愈，95%＞改善率≥70%为显效，70%＞改善率≥30%为有效，改善率＜30%为无效。总有效率（%）＝（痊愈数＋显效数＋有效数）/总病例数×100%。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 基于VAS评分比较

如表2所示，全部疗程结束后，两组的VAS评分，均较治疗前有显著的降低（＜0.01），组间比较显示，观察组的VAS评分明显低于对照组（＜0.05）。

表2 两组VAS评分比较[（±），分]

表2 两组VAS评分比较[（±），分]

组别例数*治疗前治疗后Z值P值*** 对照组306.13±1.702.03±1.59-4.8580.000 观察组306.20±1.471.17±1.18-4.8550.000 检验统计量 t=-0.163Mann-Whitney U=306.500 Wilcoxon W=771.500 Z=-2.187 P值 0.871**0.029***

注：*脱落病例未计入；**t检验；***秩和检验。

2.2 基于LBOS 评分比较

疗程结束后，两组的 LBOS评分较治疗前均有显著提高（＜0.01）；治疗后的组间比较显示：观察组LBOS评分明显高于对照组（＜0.05），差异均具统计学意义，如表3所示。

表3 两组LBOS评分比较[（±），分]

表3 两组LBOS评分比较[（±），分]

组别/统计量治疗前治疗后Z值P值 对照组（n=30）28.60±17.6250.97±15.22-4.7890.000 观察组（n=30）29.60±16.7665.30±17.72-4.7990.000 Mann-Whitney U439.000313.500 Wilcoxon W904.000778.500 Z-0.165-2.075 P值0.8690.038

2.3 临床疗效比较

观察组的总有效率（90.32%）明显高于对照组（67.74%），差异有统计学意义（＜0.05），如表4所示。

表4 两组临床疗效比较[n（%）]

注：*脱落病例计入疗效统计。

3 讨论

LBFF是反复发生于肌肉、筋膜或相关软组织的一种慢性疼痛综合征，可伴有明显的情绪障碍或功能障碍[6]，在某些诱发因素的情况下，可急性发作或加重。其临床表现常见腰背、臀部的弥漫性疼痛，皮肤发冷或酸胀麻木，腰椎活动受限，肌肉痉挛，体格检查时局部可触及明显的激痛点[3,10]，病理特点为软组织筋膜破裂脂肪疝出形成痛性结节[10]（形成激痛点）。肌肉特定的超负荷，导致激痛点活化，从而导致LBFF急性疼痛发作；潜伏激痛点在某种致病因素下被反复激活，导致了LBFF的反复发作[16]。多数学者推荐针灸、推拿、局部封闭、口服非甾体抗炎药、练功锻炼、牵张训练[17]、局部中药热敷、药浴、超声波、磁疗、肌内电刺激[18]等。然而，就其病理特点和发病机制而言，激痛点临床干预技术具有一定的优势。研究显示，针刀治疗可显著降低大鼠激痛点模型局部肌组织中的P物质和缓激肽含量水平，从而起到镇痛作用[19]。针刺激痛点，可以通过抑制促炎因子IL-1β、TNF-α的合成与释放，来减轻MTrPs区域的炎症反应，降低外周感受器的疼痛敏化程度，同时可下调神经生长因子、脑源性神经生长因子的表达，与神经递质及胶质细胞之间形成相互抑制作用，降低中枢神经系统疼痛敏化程度，提高痛觉阈值[20]。针对激痛点的肌内电刺激治疗，可改善患者的疼痛评分、关节活动范围、压痛阈值、生化指标，减少残障和镇痛药物的使用剂量[18]。在诸多MTrPs疗法当中，目前应用较多的是针刺治疗，包括干针和湿针（后者可选用利多卡因、曲安奈德、格拉司琼、维生素类药物等）治疗。一项随机双盲的临床试验显示，利多卡因激痛点注射，在减轻疼痛和残疾方面，较格拉司琼更为有效[21]。然而，针刺治疗毕竟作为一种有创的、侵入性的操作，患者的接受程度和治疗依从性，存在着较大的差异。激痛点推拿疗法，以其无创和非侵入性，弥补了这方面的不足。该疗法逐渐引起了推拿学术界同仁的重视，并且已经写进了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《推拿学》（4版）。

LBFF属中医学“腰痛”范畴[22]，激痛点推拿治疗LBFF的作用机理，综合现代研究成果，包含如下几点：（1）通过手法作用于激痛点，使局部紧张的肌纤维得以松解，改善氧和能量供给，从而挽救致病的能量代谢危机[8]，使经络畅通，恢复其行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节的功能。（2）激痛点形成从以下两个方面影响着肌肉力学：激痛点肌束张力增高，激痛点外肌束张力降低；感受肌肉状况的本体感觉异常[23]。二者导致了腰骶椎、骨盆和肌肉、筋膜等软组织整体协调运动时的薄弱点，造成整体的生物力学失衡，导致发病。激痛点推拿，有助于调整激痛点内外肌束的张力平衡，恢复腰臀部整体结构的生物力学平衡，改善运动顺应性，从而缓解临床症状，提高运动能力。这也是推拿手法“理筋整复”作用的具体体现。（3）激痛点推拿有助于改善激痛点内肌梭异常电位，调整激痛点内外钙离子浓度平衡，改善组织局部的能量供给和血液循环，从而调整神经血管反应物质的释放[8]，进而产生镇痛作用。（4）推拿手法的干预，就宏观方面而言，可以显著降低劳损肌肉的僵硬度[24]，就微观方面而言，能够舒张挛缩的肌节、促进线粒体损伤的修复[25]。含收缩结的肌纤维，会使其周边紧绷肌带附着处的结缔组织附着结构发生局部的机械性超负荷，进而引起敏化剂的释放，使局部伤害感受器敏化，生成激痛点[26]。而肌节挛缩、线粒体结构和数量受损，正是激痛点的组织病理学特征[25]，就这一点而言，激痛点推拿可谓是灭活激痛点的釜底抽薪之法。

塞来昔布，作为一种选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，作用机理主要是通过抑制COX-2，进而抑制前列腺素的生成。该药品在中国上市已超过20个年头，具有抗炎、镇痛、解热、抗动脉粥样硬化、抗阿尔茨海默病、抗肿瘤等药理作用[27]，其不良反应的发生率远低于那些传统的非选择性的非甾体类抗炎药。《肌筋膜疼痛综合征诊断和治疗的专家共识》[6]推荐其可以作为治疗选择方案之一。消痛贴膏，是一种由独一味、姜黄等加工而成的外用中成药膏剂，是藏医传统验方，国家保密处方，具有抗炎、消肿、改善微循环、多靶点镇痛、促进组织损伤修复[28]等作用，传统医学描述其药理作用为“活血化瘀，消肿止痛”，中华中医药学会外治分会推荐其可用于下腰痛的临床治疗。核心稳定训练，通过对核心肌群开展循序渐进的训练，可以增强其肌力，提高核心肌群的抗疲劳能力，改善脊柱两侧多裂肌、竖脊肌等的功能平衡[29]，改善局部的血液循环，促进炎性介质的代谢，从而更好地保护椎间盘，维持脊柱稳定性，从而缓解下腰痛。另外，从生物力学角度来说，腰背筋膜及其相关的肌肉、韧带，多位于人体的中轴附近，在日常生活和工作中，大多处于各种应力的中心地带，所以容易出现损伤或劳损，容易缺血缺氧，产生非特异性炎症。坚持规律的适度的核心稳定训练，有助于改善腰背筋膜及其周围软组织的营养供给，提高其韧性和抗应力水平，对于防治非特异性下腰痛具有非常重要的意义，有时甚至会收到意想不到的效果。

4 结束语

本研究采用口服塞来昔布，外用消痛贴膏，配合核心肌群训练，治疗LBFF。结果显示，在疼痛程度、从事家务劳动、体育锻炼和日常工作，以及生活自理能力等方面，较治疗前均获得了明显的改善，但在联合了激痛点推拿疗法后，临床疗效进一步提高，为广大LBFF患者提供了一种切实有效且无创的治疗选择。

另外，关于LBFF的诊断名称繁多，就国内而言，不利于相关学科间的交流与提高，也不利于学术共识和规范、指南的形成。笔者建议该疾病采用“病变部位”＋“病理生理学特征”来组成诊断，因此，倾向于选用“腰背筋膜纤维织炎”来命名。当然，仅为一家之言，尚待考量求证。就国际而言，由于中西文化的差异和历史的传统的因素等原因，关于该病，目前尚未形成为国内外学术界所广泛认同的、统一的中英文疾病名称，因此，对于该疾病诊断名称规范化、标准化、国际化的探讨和研究，或将成为今后的研究方向之一。

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Clinical Research on Trigger Point Massage Therapy in the Treatment of Low Back Fascia Fibrositis

Objective: To observe the clinical efficacy of trigger point massage therapy in the treatment of low back fascia fibrositis (LBFF). Methods: 62 cases of low back fascia fibrositis patients admitted to Guangxi Zhuang Autonomous Region Ethnic Hospital from January 2021 to January 2022 were selected as the research objects. The subjects were randomly divided into control group and observation group, with 31 cases in each group. The control group was given oral celecoxib capsule + external Xiaotong plaster + core stability training, and the observation group was given trigger point massage therapy on the basis of the control group. The scores of visual analogue scale(VAS), low-back outcome scale (LBOS) and clinical efficacy were compared between the two groups. Results: After the treatment, the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group, and the LBOS score was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (<0.05). The total effective rate of the observation group (90.32%) was significantly higher than that of the control group (67.74%), and the difference was statistically significant (<0.05). Conclusion: On the basis of oral celecoxib+external Xiaotong plaster+core stability training, myofascial trigger point massage combined with the above treatment, in the treatment of LBFF, could further improve the patients' pain degree, their ability to engage in housework, physical exercise, daily work and self-care ability, so as to improve the clinical efficacy.

Low back fascia fibrositis; myofascial trigger point; trigger point massage

R686; R244.1

A

1008-1151(2022)07-0045-04

2022-03-22

国家自然科学基金（82074574）；广西科学研究与技术开发计划（桂科AB17195021）。

李建敏（1980－），男，广西壮族自治区民族医院主治医师，硕士，研究方向为针灸推拿在康复医学中的临床应用。

谭树生（1969－），男，广西壮族自治区民族医院主任医师，研究生，研究方向为肌骨疼痛的康复治疗。