静配中心常见差错持续质量控制的分析与评价

任红红，高花玲，毕丽丽

滨州医学院附属医院静脉用药调配科，山东滨州 256600

近年来， 静脉用药集中调配的工作模式受到药学界、医护界及各医疗机构的领导的广泛重视与接受。 在医院实践过程中，此领域的相关理论和专业技术也有长足的发展， 尤其在原卫生部于2010 年4 月20 日公布《静脉用药集中调配质量管理规范》及附件《静脉用药集中调配操作规程》后，全国药学界和医疗机构更加关注此领域的发展和质量安全问题及静配中心工作模式的持续性的指导等。滨州医学院附属医院静脉用药调配中心是指医疗机构药学部门根据处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求， 在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程的部门[1]。对静脉配置中心进行环节质量控制，以降低配置差错发生率，提高管理质量，以保证患者的用药安全，更好地服务与临床[2]。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年1—12 月本院静配中心成品配置量与常见差错例数比见表1，常见差错：医嘱审核环节常见医嘱超量、化疗药物分错批次；标签打印环节常见贴签机漏卡、重复卡；贴签环节常见贴错液体、人为漏卡；摆药环节常见药品原装破损、多摆、少摆；混合调配环节常见液体漏液、有异物；成品复核环节常见已配置液体内有变色、沉淀；退药环节常见找错批次、多找少找；封箱环节常见送错科室等。 2021 年1—12 月成品配置量与差错例数比见表2，常见差错：液体漏液、贴错液体、药品破损和药品或多或少的问题、退药、分错批次等。

1.2 方法

通过分析2020 年与2021 年各工作环节中常见差错发生的原因，在遵守常规操作规范的同时采取持续性质量控制措施从而进一步完善各工作环节的操作流程。

1.2.1 常见差错类型原因分析 （1）液体漏液。 未配置液体漏液：①输液袋质量不合格。 不同厂家生产的输液软袋质量不同，在生产过程中。 热熔不严密易导致输液在折叠、挤压时发生漏液，特别是加药口和输液袋的衔接口，还包括输液袋热合处等[3]。 ②未按照操作规程去操作。 ③液体摆放的位置不当导致压力过大。 ④一般情况下，医院静配中心都会用大小塑料筐盛装液体，由于塑料筐底部有破损这就有可能刺破液体包装袋发生漏液现象或筐内装液体过多，相互挤压叠放，摆放位置不正确而使大输液袋发生折叠破损造成漏液事件。⑤医嘱存在不合理，在调配前没有正确核对，没有及时发现输液标签上的液体和药品存在超量或配伍禁忌等。已配置液体漏液：①在配置过程中由于用砂轮切割玻璃安瓿不彻底而产生的玻璃碎屑在操作台面上，未及时用75%乙醇无纺布进行擦拭，导致液体漏液。 ②同一袋液体多支药物反复穿刺同一个部位，可使皮塞脱落，加入的药物过多压力过大等都可以导致漏液的发生。

（2）贴错液体标签：①机器贴错、漏签、重复签；②工作人员贴错、漏签。

（3）药品破损及药品或多或少问题：①原装破损；②人为破损；③药品或多或少：少摆、多摆、漏摆、错摆、缺药，一些不可抗力的原因未及时用药等，看似、听似、外观相似、一品多规(同一规格不同厂家）等药品是造成此环节的主要原因；④需要冷藏的药品没有冷藏，使药效降低；⑤高警示药品的重视度等。

（4）退药：①多拿，少拿，相似药品规格不同、剂量不同、厂家不同等拿混；②找错批次；③找错组（比如普通药物仓内有普一组、普二组、普三组）等；④由于退药单量大，液体比较多，放液体时比较乱、杂，多；⑤时间较紧；⑥注意力不集中，因为很多时候并不是一个人，有很多的工作环节很容易被打断，容易出现找错退药，耽误进一步的调配工作；⑦尤其是对于高警示药品找错加错直接危害患者生命安全。

（5）分错批次：①一般是零方进仓时有的第一批已调配完，进行第二批的调配时未及时更换放液体的篮子导致一二批混放；②已调配完的第一批零方液体在工作人员分批次时， 由于时间紧任务急再加上注意力不集中，放入第二批篮子导致错误。

1.2.2 常见差错持续质量控制措施 （1）液体漏液。 未配置液体漏液：①找权威的生产厂家，并让厂家签订诚信承诺书；②要按照标准的操作规程，仔细核对液体的澄明度，看是否有漏液引起的细菌繁殖等并进行挤压实验观察是否有漏液；③放置液体的力度不要过大，要轻拿轻放；④液体摆放时，架子上的液体底部放500 mL 液体上面放50 mL 或100 mL 液体由轻到重摆，塑料筐内摆放液体时不宜过量，以免软质包装输液袋相互挤压塑料筐，在筐内叠放时要注意上下顺序将药液重的放下面轻的叠放在上边；⑤在调配前由配置者和辅助者两人进行三查九对，能够及时发现输液标签上有不合理医嘱的现象。 已配置液体漏液：①在操作过程中要严格进行三查九对。 ②调配操作时要减少穿刺液体次数，尽量避免穿刺同一个部位，如在同一位置实施反复进针抽吸，加入的药品品种过多，导致药瓶口密封不严出现漏液现象[4]。一次性无菌注射器要及时更换。③每结束一批操作就及时用75%乙醇无纺布擦拭保证台面清洁无菌，防止玻璃碎屑扎破液体引起不必要的浪费。④遇有标签上药品的量超过液体的最大注入量及时和仓外工作人员联系与临床医师沟通，及时更改。 ⑤配置后的液体要注意及时排出多余的气体以减轻液体内的压力。⑥分科时要轻拿轻放，尤其是加入药物过多的液体，避免液体筐内有过多的液体以减少液体内、外压力过大而发生漏液。

（2）贴错液体标签：①定期对贴签机器进行维护及签名，仔细观察输液标签和色带的更换问题，当更换时要注意留下换签前的输液标签与换完后的第一张输液标签进行比对，看是否有漏签，若有应及时打印。②工作人员贴签时由于工作量大，重复性强和单调枯燥的工作性质，相关人员有时存在思维定式，工作不够认真，注意力不集中，更换溶媒时不注意，造成贴签差错[5]。 相似液体名称相同规格不同等， 在贴签时将签贴在液体反面，以防输液标签遮挡不利于核对。 工作人员应集中注意力，尽量减少不必要的沟通，贴完输液标签后要仔细检查有无漏签情况，贴后的液体必要时再次进行核对。

（3）药品破损及药品或多或少问题:①在摆药时将药品的数量和领药单的数量对起来，仔细核对药品有无原装破损及时更换。②药品要轻拿轻放以避免药品破损造成浪费。 ③对于领药单上需要冷藏的药物做了“0”的标记，容易与常规药物进行区分，将这些药物与领药单上核对无误后放到医用冷藏柜内进行冷藏，并在登记本上签字。④对于高警示药品经双人核对无误后签名并传至仓内。如有任何疑问立即与药学人员沟通，立即解决，保证准确无误。⑤在开始任何操作前要仔细区分外观相似的药品，如西咪替丁注射液与酚磺乙胺注射液安瓿和标签颜色一样，文字上仅有不同；一品双规，如哌拉西林他唑巴坦纳4.5 g 和2.25 g。 ⑥药师在分组拿完药后经第二人核对无误签名后才可进行摆药。⑦在摆药时要仔细和领药单核对数量准确无误才可进仓。⑧在调配前将所有的药与领药单核对无误才可进行调配，将支数较多的药比如美洛西林、头孢哌酮舒巴坦钠注射液与领药单核对无误，一批最多摆放50 支药不得多摆，液体500 mL一批最多摆5 袋，250 mL 最多摆7 袋，100 mL 最多摆14 袋，液体和药对应再进行配置。 ⑨配置后再进行核对确保药物准确无误再进行分科。⑩强化药物管理成立药物质控小组，每日盘点后对缺少的药物及时在系统中备注并提醒更新。11○对破损的药品进行登记并汇总分析原因，制定改进措施[6]。 对于药物管理实行“三定”原则，即药物实行定人管理，定点存放，定期检查。将针剂和粉剂分开，同名不同剂量和厂家的药物分开存放并贴醒目标签[7]。

（4）退药：①液体和药物一块找，核对液体名称、规格，药品的名称没法核对是第几批次，采取措施是集中找液体，核对液体的唯一标识就是液体的批号。 ②关于药品，在电脑的超然系统建立一个新图标“仓内汇总找退药”集中找药品并标注好第几批次。 自从采取这样的措施后无论是液体还是药品都不会找错。进一步保证调配工作及患者的用药安全。③摆放液体时放到框内不能多放，以免由于过多挤压，不好找退药，或者相同液体、相同药尽量放到一个篮子中（比如普一组的液体量比较大， 单纯的5%GS 500 mL+维生素C；5%GNS 500 mL+维生素C+维生素B6量比较，相同的药尽量放到一个篮子中，找退药好找，也好调配）。 ④对容易断货的药品提前3 d 在院内网站公告，并告知可替代药物，提醒医生及时更改医嘱，减少退药率[8]。

（5）分错批次：①在一批药液配置完成后及时将仓内的大筐小筐传至仓外，以免发生混淆；②无论药液再多也要在保证准确无误的前提下进行下一步的操作，操作时要避免分散注意力。

1.3 观察指标

①统计2 年来的月差错率：统计每个月的配置液体总量与差错数量，以差错数量与配置液体总量的比值即差错率的大小作为配置质量好坏的标准评价质量控制措施的有效性。 ②2 年的月差错率变化趋势图：用变化趋势来评价质量控制措施对差错率的影响。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

通过静配中心采取的质量改进措施及持续性的质量控制进行分析，2020 年1—6 月的配置总量与差错率所产生的平均月差错率为0.011%；7—12 月的平均月差错率为0.005%。 2021 年1—6 月的平均月差错率为0.004%；7—12 月的平均月差错率为0.003%。 持续性质量改进后，2021 年比2020 年差错率呈持续性稳步降低的趋势，后1 年的差错率明显降低。 见表1、表2、图1。

表1 2020 年静配中心成品配置差错率分析

表2 2021 年静配中心成品配置差错率分析

图1 2020—2021 年差错率变化趋势

3 讨论

通过长时间的各个工作环节的质量监控2021 年的差错率有显著性的下降，出门零差错。 除对以上常见差错采取长时间质量控制以外， 还要对于科室环境温度（18~26℃）、湿度（40%~65%）进行控制，操作台每天用清水，75%乙醇擦拭，地面每天用清水及500 mg/L 含氯消毒剂擦拭，每天用紫外线灯消毒，并用紫外线强度指示卡进行监测，每周大扫除2 次，每月75%乙醇擦拭仓内屋顶，每月对空气、物体表面、手进行细菌培养等[9-10]。 科室的设施要定期维护及保养，工作人员包括护理人员及药学人员，对工作人员要着重培养慎独精神，有任何不确定因素立刻解决，不要报有任何侥幸心理，保证所有的操作准确无误。实行定期岗位轮转，消除枯燥乏味感，合理安排作息时间， 以良好的精神面貌参与日常工作，对易混淆的溶剂和药物通过醒目方式标记易出错内容，可使用图片和文字制作药物防范差错本，利于人员携带和学习不断提高专业能力[10]。 在2021 年7 月科室建立一个专门的学习群，一天一药，常见药包括普通药物、营养药物、抗菌药物、化疗药物的分类、适应证、药理作用、用法用量、适宜溶媒及注意事项等；超说明书用药的流程，各工作环节的流程，科室的规章制度，手卫生的流程等，一月一培训一考核（理论和操作），年终总结考核，并通过考核成绩适时给予奖励。每天交接班有问题一起分析一起讨论，一起总结，互相借鉴。 通过交班、培训、考核、提问的方式使所有工作人员能够及时发现问题及时沟通及时改正， 将即将要发生的差错扼杀在摇篮里，以减少药品、液体的浪费及视频监控的查缺补漏。 视频监控能够准确无误地找到差错的源头，及时改正，为静脉用药调配科的差错识别提供很大的便利，但本身存在一定的局限性，它提供的是一种“事后补救”措施，即只能在差错发生后帮助识别差错和处理差错，并不能从根本上避免发生差错。 要真正从根本上避免发生差错，要更多依赖于持续质量改进，所形成科学的工作流程和规范的操作规程[11]。