柴胡疏肝散合丹参饮治疗冠心病合并焦虑临床观察

赵 娜 高 晶

自改革开放以来，中国经济飞速发展，人们生活水平快速提高，加之人口老龄化时代的到来，使中国心血管病患病的危险因素逐渐增多。研究表明中国目前以及以后至少10年内心血管病患病率都将处于上升状态，冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)患者在中国心血管病患病人数中仅低于高血压病及脑卒中，处于第3位，严重威胁人类健康[1]。冠心病是由多种危险易患因素聚集，诱发并(或)加重冠状动脉粥样硬化，从而引起冠状动脉自身血供失衡，供不应需而引起的一种心脏疾病，是周身动脉粥样硬化性疾病中最常见的一种器官病变。由于导致冠状动脉粥样硬化的危险易患因素众多，预防并控制其多种危险因素以达到延缓冠状动脉粥样硬化的进程是临床冠心病治疗的最主要方案。研究发现，约一半的冠心病患者合并不同程度焦虑抑郁[2]，焦虑伴随冠心病的发生也加速冠心病进展，已然成为冠心病独立危险因素[3]。现代医学对冠心病合并焦虑的治疗存在局限性，抗焦虑药物大都存在明显依赖性和部分心脏毒副作用，对长期预后产生不利影响。中医学在该领域具有突出优势，大量数据研究证明，气滞血瘀为冠心病合并焦虑的最常见致病因素，故本研究以柴胡疏肝散合丹参饮加减，以调畅气机，调节心、肝的生理功能为切入点治疗冠心病合并焦虑，以冀为冠心病合并焦虑患者提供更广泛的治疗思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽选在2018年5月—2018年12月于本溪市中医院门诊就诊的符合纳入标准患者64例，经随机数字表法排序分成2组。治疗组32例，其中男性14例，女性18例；年龄(65.42±2.06)岁；对照组32例，男性15例，女性17例；年龄(64.5±3.35)。2组患者治疗前一般资料(如性别、年龄等)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗观察过程中，无不良事件发生，常规检查(肝功、肾功及血、尿常规)，于治疗前后未见明显异常。

1.2 西医诊断标准冠心病稳定型心绞痛诊断标准参照2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[4]制定；冠心病心绞痛的分级标准严格依据加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)所指示的分级标准；焦虑诊断及轻重评判应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA，14项版本)，要求评分≥14分即可诊断为焦虑症。

1.3 中医诊断标准参照2018年《冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准》[5]制定本研究中医诊断标准：气滞：胸闷胀痛，急躁易怒，胁胀或痛，脘痞，嗳气；血瘀：胸固定疼痛，舌质紫黯或者舌部有瘀点、瘀斑，舌下静脉紫黯，面部紫黯，身体有瘀点或瘀斑。必须同时具备气滞和血瘀中至少一项，根据各证候的相应积分，中医证候总积分≥8分方可诊断为冠心病心绞痛气滞血瘀型。

1.4 纳入与排除标准纳入标准：①年龄60～75岁；②西医诊断符合冠心病稳定型心绞痛，心绞痛每周发作大于2次且每日发作小于5次，心绞痛CCS分级Ⅰ～Ⅲ级，HAMA评分≥14分且不足29分，并符合气滞血瘀型中医诊断标准的患者；③患者具有知情同意、自愿参加的权利，但需能接受定期复查及随访，依从性良好。排除标准：①合并其他严重性心脏疾患，包含3个月内曾行介入治疗或冠状动脉搭桥术等心脏重大手术者；②于1个月内曾口服各类抗焦虑药物，且存在沟通障碍，预计无法完成试验者；③既往诊断冠心病(稳定型心绞痛)，但期间未规律遵照冠心病二级预防用药者；④存在肝、肾功能严重异常者；⑤近期存有妊娠计划，以及已处于妊娠状态或哺乳期者；⑥对实验中药成分明确过敏者；⑦患有重度焦虑、抑郁，甚至具有自杀倾向者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法入组患者均严格按照冠心病二级预防用药，原有疾病如高血压病、糖尿病等的基础治疗药物继续服用，均规范口服单硝酸异山梨酯片20 mg/次，1次/d；阿司匹林肠溶片100 mg/次，空腹，1次/d；阿托伐他汀钙片20 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛尔片25 mg/次，2次/d(静息心率维持在55～65次/min)，心绞痛发作时可含服硝酸甘油片0.5 mg，入组后如无特殊情况，以上药物不得随意加量或更换。治疗组在对照组西医标准化治疗基础上服用柴胡疏肝散合丹参饮(北柴胡15 g，醋香附10 g，川芎10 g，麸炒枳壳10 g，陈皮15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，丹参15 g，砂仁(后下)10 g，檀香(后下)5 g，生黄芪15 g，太子参15 g)，150 ml/剂，早中晚日3次口服。

1.5.2 安全性监测均于就诊次日晨取空腹静脉血，观察肝肾功能及血常规、尿常规。疗效判定指标：①中医证候积分与疗效；②心绞痛疗效判定；③硝酸甘油停减率；④焦虑疗效评价。2组连续治疗4周，复查上述指标。

1.5.3 疗效评价标准中医证候积分：根据《冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准》[5]中气滞血瘀型各项中医证候所代表分值进行累加，得出中医证候积分。中医证候疗效：依照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，记录患者治疗前后中医证候积分，按照中医证候疗效判定公式，计算疗效指数，根据疗效指数判断显效、有效、无效。心绞痛疗效判定：把患者治疗前后的心绞痛CCS分级、发作的次数、发作持续时间、发作过程中的严重程度以及含服硝酸甘油片情况进行统计，计算所得的心绞痛症状积分，依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，结合患者治疗前后心绞痛发作次数及疼痛程度、以及症状积分减少程度将心绞痛疗效分为显效、有效、无效。硝酸甘油停减率：随访统计患者治疗前后硝酸甘油片应用情况，治疗后未再服为停药，治疗后用量减少一半及以上者为减量，治疗前后使用量无差别或用量减少小于一半者为不变。焦虑情况疗效判定：患者治疗前后均进行HAMA焦虑量表测评，记录治疗前后HAMA焦虑量表积分，并根据公式计算减分率，结合治疗前后患者的积分及减分率，将治疗前后焦虑疗效分为显效、有效、无效。

1.4.4 统计学方法所有数据资料，均应用SPSS 26.0软件进行系统分析，其中符合正态分布并且方差齐者，其计量资料采取t检验，不满足正态分布者，其计量资料或等级资料则采取非参数检验，计数资料则采取卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效与研究开始时比较，研究结束时治疗组中医证候疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组冠心病合并焦虑患者中医证候疗效比较 (例，%)

2.2 中医证候积分与研究开始时比较，研究结束时2组中医证候积分均较研究开始时改善(P<0.05)，治疗组中医证候积分降幅高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组冠心病合并焦虑患者中医证候积分比较 (分，

2.3 心绞痛疗效与研究开始时比较，研究结束时治疗组心绞痛疗效改善总有效率高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组冠心病合并焦虑患者心绞痛疗效比较 (例，%)

2.4 硝酸甘油停减率与研究开始时比较，研究结束时治疗组硝酸甘油停减率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组冠心病合并焦虑患者硝酸甘油停减率比较 (例，%)

2.5 焦虑疗效与研究开始时比较，研究结束时治疗组焦虑改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组冠心病合并焦虑患者焦虑疗效比较 (例，%)

3 讨论

由于生活节奏的加快，工作压力增加，以及信息化的普及使现代人的生活方式较过去发生很大改变，焦虑抑郁等负面情绪滋生，情绪障碍与身体疾病的关系在近年来受到广泛重视。焦虑与冠心病的发生发展关系密切，焦虑抑郁人群更易患心血管病，焦虑抑郁患者恶性心血管事件发病率明显升高。一方面，焦虑等负面情绪可使患者认知行为发生改变，在错误的认知思维指导下，人们出现大量吸烟、不合理饮食等行为。冠心病患病危险因素增加，而患有冠心病的焦虑患者，依从性差，使冠心病再发病率增加。另一方面，冠心病与焦虑有共同的病理生理基础，焦虑等负面情绪一方面激活血小板功能，加快其粘附聚集效应，促进凝血，加速血栓形成，还可使体内血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症因子水平升高[7]。巨噬细胞功能异常，加快动脉硬化斑块形成，焦虑还调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴过度激活。血液循环中致使焦虑产生的物质基础如皮质醇、去甲肾上腺素等神经递质水平异常，交感、副交感功能失衡，加速动脉硬化形成。可见焦虑已成然为冠心病的独立危险因素[8]，治疗冠心病同时注重焦虑的调节意义重大。本研究结果表明，治疗后联合中药汤剂的治疗组在心绞痛疗效评价方面、硝酸甘油停减率改善方面以及焦虑情况良性调节方面俱优于对照组，说明柴胡疏肝散合丹参饮能有效改善冠心病患者心绞痛的发作，改善焦虑等不良情绪，可以起到调节身心的作用。

冠心病心绞痛按症状归于中医“胸痹”范畴，病位在心，与其他四脏关系密切，气滞血瘀型为胸痹常见证型。肝属木，主疏泄，肝藏血，调血量，木气冲和调达，则气机调畅，血脉通畅，故因气滞所致的血瘀主要责之于肝失疏泄，肝气郁滞。冠心病合并焦虑是心脏疾病与心理疾病交织所形成的病理状态，属于“双心医学”范畴，气滞、血瘀为其最常见中医证素。现代医家论治冠心病合并焦虑时多从疏肝入手，以疏肝理气，行气活血为基本原则。故本研究以柴胡疏肝散合丹参饮加减治疗冠心病合并焦虑，结果显示治疗组中医证候积分及中医证候疗效均优于对照组，研究表明柴胡疏肝散合丹参饮能有效改善患者中医证候，提高生活质量。

柴胡疏肝散是疏肝良方，它在和解剂四逆散基础上创制，载于《景岳全书》，方中柴胡为君，凉散以平肝热，行肝郁；香附疏肝解郁，川芎理气活血止痛，香附、川芎助君以解肝郁，并增加行气活血止痛之力；枳壳、陈皮理气行滞，白芍敛肝气，荣血养肝，柴、芍相伍升散而不伤阴；甘草调和缓急；丹参饮载于《时方歌括》，是治疗“心腹诸痛”的经典方剂，丹参重用以活血祛瘀，血瘀气亦滞，故合以檀香、砂仁温中行气，方中加入黄芪、太子参益气使行气不伤气，服后肝气条畅，血脉通达，痛止疼除。现代药理对柴胡疏肝散和丹参饮复方进行深入研究，从多方面证明其对冠心病合并焦虑具有重要治疗作用。柴胡疏肝散可上调动物模型海马内5-HT和5-HT1A含量[9]，增加神经营养因子及其受体的表达[10]、抑制炎性反应及炎性细胞因子激活，清除机体自由基，提高机体抗氧化应激能力；丹参饮可以抑制血小板功能、降低血黏度，改善血瘀状态[11]，逆转动脉硬化大鼠的血管厚度，降低大鼠血脂[12]，改善心肌能量代谢，保护受损心肌，改善冠脉供血[13],柴胡疏肝散合丹参饮从多靶点、多途径起到改善冠心病症状、改善焦虑状态等作用。本研究在长期临床观察及查阅文献资料基础上应用中西医结合的疗法，制定全面治疗方案，坚持贯彻“社会-心理-生物”新医学模式，提高了冠心病合并焦虑患者的临床治疗效果，更好地践行人文医学理念。但受到基础设备的影响，本研究仅从改善症状证候角度对药物的有效性进行观察，未能进一步阐释其作用机制，需进一步研究。