常熟地区253例胃食管反流病患者临床特点及疗效分析*

黄晓文 潘炜炳 范 乾 奚美娟 黄 雪 张 陪 李 昕 白兴华△

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃内容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病[1]，严重影响患者身心健康。虽然目前诊断方式多样，在治疗上却存在着方向性的错误[2]，质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)为药物治疗的首选，但一方面临床上仍存在着高达40%PPI治疗无效或停药后复发的情况[3,4]，即难治性胃食管反流病(Refractory GERD，rGERD)[5]。虽然最新的rGERD共识[6]已经更加严谨地定义这一名称，但仍反映出PPI治疗的局限性，或称为GERD治疗空白(Treatment gap)[7]，国外研究发现[8]在这部分治疗空白中，只有不到5%的患者接受手术治疗。另一方面，长期服用PPI导致的不良反应大，可因过度抑制胃酸致胃酸不足而出现消化不良的现象。因此临床上迫切需要寻找一种治疗GERD安全有效的方法。2019年6月，常熟市中医院与北京中医药大学白兴华教授团队共建国内首家胃食管反流病中医特色(针灸)诊疗中心[9]，至今共接诊GERD及其他疾病患者10000余人次，为常熟本地乃至周边地区居民的求医带来了极大便利，进一步满足了人们的就诊需求，提高了GERD的临床疗效。现对1年半以来的GERD病例进行总结和归纳，以期更好地指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月—2020年12月就诊于江苏省常熟市中医院(常熟市新区医院)针灸科胃食管反流专病门诊的GERD患者。本研究共纳入病例253例，其中男性125例，女性128例，男女比例为1∶1.024，差异无统计学意义。最小年龄16岁，最大年龄80岁，平均年龄(50.91±12.80)岁；其中以中年组(40～60岁)为最多，占50.59%(表1)。病程最短3周，最长33年，平均病程(5.17±5.84)年。见表1。

表1 常熟地区253例GERD患者年龄分布表 (例，%)

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《中国胃食管反流病专家共识》[10,11]和《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[12]，中医证型诊断标准参照《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[13]。

1.3 纳入标准经内镜确诊的病例；经PPI试验性治疗确诊的病例；耐信量表(Reflux diagnostic questionnaire, RDQ)积分≥12分的病例；经食管pH监测、pH-阻抗监测等反流检测手段确诊的病例；根据GERD症状群可作出诊断的病例。符合上述任意1条即予纳入。

1.4 剔除标准有严重的心脑血管疾病、肝肾功能重度损伤严重的病例；有上消化道肿瘤、严重食管裂孔疝等典型外科手术指征的病例；胃次全切除术后、贲门切除术后的病例；门诊病历记录不完整，无法获取充足信息的病例。含有上述任意1条即予剔除。

1.5 治疗方法采用“通督降逆”针刺法[14]治疗，主穴取督脉背段T3～T12棘突下穴位及非穴位，即T3(身柱)、T4(非穴位)、T5(神道)、T6(灵台)、T7(至阳)、T8(非穴位)、T9(筋缩)、T10(中枢)、T11(脊中)、T12(非穴位)棘突下，配穴根据具体证型而定，中虚气逆(脾胃虚弱)证加足三里、公孙，气虚血瘀证加足三里、血海，瘀血阻络证加血海、膈俞，脾虚湿盛证加足三里、阴陵泉，脾虚湿热证加足三里、曲池，气郁痰阻证加太冲、丰隆，肝胃郁热证加太冲、内庭，胆热犯胃证加阳陵泉、内庭。治疗周期为8周，每周治疗3次。

1.6 疗效判定标准治疗结束后进行疗效的定性评价，共分为4种类型：治愈为临床症状完全消失；显效为临床症状基本消失；进步为临床症状有所好转；无效为临床症状无改善。

1.7 统计学方法本研究属于病例回顾性分析，通过收集整理纳入的病例，在Microsoft Excel 2016建立数据库，录入病例的相关信息，对病例的一般资料、临床表现特点、中医证型分布、中医证候要素特点以及针灸治疗效果进行统计，借助Microsoft Excel和古今医案云平台(V 2.3.5)进行简单的数据分析及图表的绘制，针对统计结果进行讨论。

2 结果

2.1 症状特点在253例GERD病例中，共包含症状385个，总频数1849个，对同一症状的不同表述进行合并，典型症状中反酸占77.87%，烧心占50.59%，胸骨后疼痛占30.43%，反食占9.88%，非典型症状中咽喉异物感最多，占51.38%，嗳气次之，占40.32%。见表2。将症状按照不同的部位进行归类。见表3。胃部症状最多，食管。口腔次之，如将头面五官类归为一类，则症状高达390个(21.09%)。其中，在常规服用PPI类药物8周甚至更长时间后无效，或停药后症状复发的病例达103例，即rGERD，共占40.71%。见表4。

表2 常熟地区253例GERD患者症状频数分布表(频率>5%)

表3 常熟地区253例GERD患者症状分布表

表4 常熟地区253例GERD患者对PPI治疗无效或停药后复发的情况 (例，%)

2.2 中医证型参照2017年中华中医药学会脾胃病分会发布的共识指南[13]，结合门诊病例实际情况增加气虚血瘀证和脾虚湿盛证，故将此病分为以下8种证型。根据数量排序依次为：脾胃虚弱(中虚气逆)证(39.13%)、气虚血瘀证(23.72%)、瘀血阻络证(13.04%)、脾虚湿盛证(11.46%)、脾虚湿热证(6.72%)、气郁痰阻证(4.74%)、肝胃郁热证(0.79%)、胆热犯胃证(0.40%)。见图1。

图1 常熟地区253例 GERD 患者中医证型分布图

2.3 病性证候要素GERD的基本病机为胃气上逆，导致胃气上逆这一结果的原因有很多，根据《证素辨证学》的相关内容，将253个病例中包含的证素进行整理总结，其中气虚所占比例最高，达83.40%，血瘀、湿、痰、寒、热次之。在气虚中，通过进一步研究发现脾气虚占86.26%，胃气虚占55.45%，心气虚占7.11%。见表5。

表5 常熟地区253例GERD患者中医证素分布表

2.4 舌质与舌苔舌形方面，胖大舌最多，占41.11%；舌色方面，紫暗舌最多，占43.48%；苔质方面，少苔/剥脱苔最多，占49.01%；苔色方面，白苔最多，占22.13%。见表6。

表6 253例GERD患者舌苔情况(频率前3位)

2.5 针灸治疗效果采用通督降逆法对此病进行治疗，痊愈占32.02%，显效占34.39%，进步占19.37%，无效占14.23%(表7)，愈显率为66.41%。

表7 常熟地区253例GERD患者通督降逆法治疗效果 (例，%)

3 讨论

GERD是一种症状十分广泛的消化系统疾病之一，无论是液体反流还是气体反流，凡是反流物所能到达之处，均能引起局部组织的受损，出现相应器官、部位的症状，在本次病例回顾性分析中，GERD最多的临床表现是反酸，而烧心和胸骨后疼痛所占的比例分别为1/2和1/3，说明常熟市中医院针灸科胃食管反流专病门诊中GERD以典型症状为主。这与一定的客观条件有关，在现今的社会生活中，GERD的科普不够，造成人们对此病认知的不足，那些缺少典型表现的患者往往不会选择到消化科就诊，更不会到胃食管反流专病针灸门诊，使得非典型表现所占比例偏低。在非典型表现中，咽喉异物感比例最高，嗳气次之。通过表2症状部位的结果可知，头面五官部的症状最多，胃、食管、咽喉次之，提示在诊断过程中不可忽略头面五官部症状与GERD之间可能存在的关系，咽鼓管、鼻泪管都是反流物可能经过的通道。一项临床研究发现100例GERD患者中食管外症状发生的概率为43%[15]，在一个1014例GERD住院患者的统计中，非典型症状的病例高达75.5%[16]，可见非典型症状所占比例之大，在临床诊治中应注意鉴别诊断，避免漏诊误诊。

GERD症状中的烧心以及咽喉、食管、胸骨段烧灼感的表现，往往很容易被定性为热证，从而采取清热泄热的治疗原则，包括近几年GERD中医或中西医专家共识意见均把肝胃郁热证放在证型分布之首，不排除有部分病例确实是因热致病，但从常熟市中医院门诊来看，脾胃虚弱(中虚气逆)证是最常见的类型，而肝胃郁热证、胆热犯胃证非常少。出现这种结果的原因在于对此病认识的不足，症状所表现出来的“热”性只是表象，追其本质乃是含有胃酸的胃内容物逆而向上刺激局部组织的结果，因此病性的确定不能根据这种烧灼感来判断，应结合舌脉信息及其他表现综合判断，否则将出现辨证上的错误。从病性证素来看，气虚高达83.40%，并以脾气虚、胃气虚为主，说明脾胃虚弱(气虚)是此病最基本的病因，气逆位列第二，这也与胃气上逆的基本病机相符合，血瘀、湿、痰、寒次之，说明这些也是GERD常见的致病因素，这与杨勤，李旻倩[17]的观点是一致的：此病多以虚证见长，脾气虚居多，倘若脾胃不虚，湿热、痰湿何以内阻，气机何以阻滞？钟日明[18]统计了220例GERD患者的证型特点，发现脾胃虚弱证占79.55%。蔡燕峰，金小晶[19]认为此病病机以脾胃虚寒, 寒凝气滞为主。陈远方、黄穗平[20]亦认为此病主要因脾胃虚弱、气机升降失常而起。随着社会的发展和生活节奏的加快，不良的生活饮食习惯如过量的冷饮、暴饮暴食、嗜烟好酒、咖啡浓茶、熬夜、压力等越来越多，给机体带来了更大的负担，尤其是脾胃系统，造成脾胃功能下降、脾胃虚寒以及其他脏腑的偏颇状态。在古代文献中，早有医家提出因虚因寒导致反流的观点。金元医家李东垣以寒立论：“吐酸者……浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎？”明代医家张景岳《景岳全书》中载：“脾胃虚寒嘈杂者，必多吞酸，或兼恶心，此皆脾虚不能运化滞浊而然，勿得认为火证，妄用寒凉等药”。日本医家北山友松也在其《北山医案》中强调“若拘于热症之常而用寒凉，乃为泉下鬼耳”。这些都在提示，辨别反酸的性质十分重要。从舌苔情况看，主要也反映出脾胃气虚、血瘀、痰湿的基本情况，治疗时可在把握基本病机的情况下，根据实际情况进行临证加减。

本地区253个GERD患者在前期的常规治疗中对PPI治疗完全或部分无反应的情况高达40.71%，体现了rGERD的高发生率，但近期欧洲神经胃肠病学与动力学会(ESNM)联合美国神经胃肠病学与动力学会(ANMS)共同发布的2020年rGERD的诊治共识[6]明确提出应该严格使用rGERD这一概念，区分“难治性反流样症状”“难治性GERD症状”和“难治性GERD”这3个名词，提示在临床诊治过程中，如果出现了常规治疗无效的情况，应该进一步借助内镜检查或食管生理测试来明确诊断，以便更好寻找治疗方向。在针灸临床中，针对共识中提出的“难治性反流样症状”，完全可以采用针灸试验性治疗的方法，如果无效则说明该症状为“反流样症状”而非“反流性症状”，可具体根据症状特点重新诊断治疗。而对于“难治性GERD症状”和“难治性GERD”这2个名词，大部分的“难治”都是“错治”[21]，尤其对于弱酸反流、非酸反流和气态反流，使用常规PPI或双倍PPI并延长服药周期非但无法改善症状，反而会因抑制胃酸分泌出现消化不良的现象，甚至使得原来胃酸并不过多的酸反流变为弱酸反流。国外的一项系统评价显示[22]，未服用PPI的患者中弱酸反流占37%；而服用过PPI的患者中80%为弱酸反流，而针灸治疗则可以避免出现这种方向性的错误。针灸作为中医外治法的重要组成部分，不仅可以治疗肢体关节病，对于内科疾病也有很好的调节作用，尤其对于胃肠动力障碍的疾病如GERD有着更直接的效果，可以作为治疗胃肠道疾病的首要选择，有学者[23,24]发现针灸能明显改善胃动力障碍患者的胃动力且效果优于西药。胃食管反流相关性疾病很多，无论是反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性胸痛，还是反流性咽喉炎、反流性食管炎，只要着眼于胃气上逆的基本病机，恢复紊乱的气机状态，就能达到治病求本的效果。有学者研究发现[25,26]消化系统疾病的患者在督脉背段具有规律性的压痛反应，而GERD患者在T3-T9尤其是T5～T7段存在明显的压痛反应，本研究所采用的通督降逆法以督脉背段为中心，激发督脉阳气，促进气机运行，调节对应脏腑的生理功能，使胃气得以通降，同时通过刺激胸神经节的后支以及相应的交感神经来调节食管、胃、十二指肠的功能，发挥对胃肠道运动的综合调节作用。通督降逆法在治疗胃食管反流相关疾病时疗效显著[27-34]，几乎不存在不良反应，适合在中医临床治疗及中医适宜技术中推广使用。

在下一步的研究中，可针对胃镜下的不同表现类型进行具体分析对比，必要时可配合胃肠动力的检查，通过客观指标直观地观察治疗前后的变化。