中药熏洗联合口服及局部给药治疗霉菌性阴道炎的临床疗效观察

周晓平，付寒飞

0 引言

霉菌性阴道炎(Mold vaginitis)即外阴阴道假丝念珠菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)，又称阴道念珠菌病，是我国妇女阴道炎症中最为常见的一类疾病[1]。白色念珠菌在机体免疫力低下时，大量繁殖，导致人体感染霉菌性阴道炎，主要为内源性传染[2]。VVC主要临床表现为时轻时重的外阴异常瘙痒、灼热疼痛，甚至性交痛、排尿痛、白带异常分泌等，严重影响患者的身心健康及日常生活[3]，并可能增加感染HIV、宫颈癌等疾病的风险。目前治疗上多采用抗菌药物治疗，但易导致耐药菌形成，且易复发[4]。妇女生殖道微生物感染的治疗不仅仅要灭杀致病菌，还应起到对阴道微生态的保护作用[5]，我们在外用药基础上，配合局部外治法，疗效明显，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 资料 以2016年9月至2020年9月在我院门诊确诊霉菌性阴道炎的患者为研究对象，根据纳入和排除标准选择120例患者，并按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。比较两组患者的年龄、体重指数及病程，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。该研究得到医院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 ①阴道分泌物检查显示念珠菌或霉菌为强阳性；②具有性交痛、尿痛、外阴异常瘙痒、外阴灼热疼痛、白带异常分泌且呈豆腐渣或白色凝乳状等妇科临床症状；③妇科专科查体可见阴道黏膜、小阴唇内侧，均附着白色膜状物，拭去后出现黏膜充血、红肿，甚或有浅表溃疡；④年龄在21～42岁之间有性生活的妇女；⑤阴道健康指标(阴道黏膜评分、阴道pH、阴道清洁度评分)及阴道微生物指标(唾液酸酶、白细胞酯酶、过氧化氢酶)失衡；⑥血清炎性因子(肿瘤坏死因子、白细胞介素6、白细胞介素4、C反应蛋白)明显升高；⑦患者及家属知晓此研究并签署知情同意书[5]。

1.3 排除标准 ①妊娠期或哺乳期患者；②存在基础疾病或肝肾功严重不全；③近半个月内服用过抗真菌药物或外阴局部用药；④合并滴虫、细菌性等其他阴道炎症；⑤近半个月服用抗菌药物；⑥不能配合研究或对研究中所用药物过敏者[6]。

1.4 用药方案 经期结束后1周开始服药(用药疗程中禁止性生活)。对照组：口服氟康唑胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字H10960164，0.15 g×1粒)，每日1粒，连续服用8 d[7]。乳酸杆菌阴道胶囊(西安正浩生物制药有限公司，国药准字H10980293，规格：0.25×10粒)[8]，清洗外阴后放入阴道深部，2粒/次，每晚1次。观察组：在上述治疗基础上，联合应用中药熏洗方，药物组成:百部、黄柏15 g，苦参、忍冬藤、野菊花、蛇床子20 g，水煎后，护理人员协助指导患者进行外阴熏洗，其后在药液温度适中时坐浴、清洗，每日早晚各1次。两组患者均连续治疗15 d。

1.5 疗效标准及观察指标 ①疗效评定：无效：外阴奇痒、外阴灼痛、白带异常分泌、黏膜充血水肿等症状无缓解，阴道分泌物涂片检查霉菌为阳性；有效：外阴奇痒、外阴灼痛、白带异常分泌、黏膜充血水肿等症状部分缓解，阴道分泌物涂片检查一部分霉菌为阴性；显效：外阴奇痒、外阴灼痛、白带异常分泌、黏膜充血水肿等症状大多数缓解，阴道分泌物涂片检查大部分霉菌为阴性；痊愈：外阴奇痒、外阴灼痛、白带异常分泌、黏膜充血水肿等症状全部缓解，阴道分泌物涂片检查霉菌为阴性。总缓解率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[9-10]。②复发率比较：随访3个月，比较两组患者治疗后1个月之后复发情况，复发率=复发例数/总例数×100%。③临床症状：记录白带减少时间、外阴瘙痒消失时间，并对阴道灼痛、黏膜充血水肿情况进行评分，按照重度、中度、轻度及无症状，分别记为3分、2分、1分、0分，症状越重，评分越高[11]。④治疗前后的阴道微生物指标(唾液酸酶、白细胞酯酶、过氧化氢酶)以及阴道健康指标(阴道黏膜评分、阴道pH、阴道清洁度评分)。⑤治疗前后血清炎性因子：肿瘤坏死因子(TNF-a)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素4(IL-4)、C反应蛋白(CRP)。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总缓解率为93.3%，优于对照组(85.0%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者总缓解率比较[例(%)]

2.2 两组患者临床症状比较 观察组的白带减少时间及外阴瘙痒消失时间均短于对照组，阴道灼痛评分及黏膜充血水肿评分也低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床症状比较

2.3 两组患者复发率比较 观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(3.33%vs. 15.00%,P<0.05)，见表4。

表4 两组患者复发率比较

2.4 两组患者治疗前后阴道健康指标比较 与治疗前相比，两组患者治疗后的阴道黏膜评分、阴道pH、阴道清洁度评分、阴道微生态指标阳性率及血清炎性因子水平均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5～表7。

表5 两组患者治疗前后阴道健康指标比较

表6 两组患者治疗前后阴道微生态指标阳性率比较[例(%)]

表7 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较 (pg/ml)

3 讨论

作为妇科多发病，霉菌性阴道炎在临床很常见，当机体免疫力低下时，阴道内酸性增强时，白色念珠菌大量繁殖易导致本病，临床上多以白带异常分泌、阴道瘙痒及灼痛、黏膜充血水肿为临床表现[12]。治疗上以口服抗菌药物为主，间接导致耐药菌的形成，进而导致炎症反复发作，不易治愈，阴道微环境紊乱，增加感染HIV的风险，甚至导致罹患宫颈癌的几率增高[13]。阴道内包含有益菌及致病菌，在正常状态下，乳酸杆菌为阴道内优势菌群，产生大量乳酸维持阴道的酸性环境[14]。相关研究指出，阴道乳酸杆菌能够有效降低病毒等相关感染的风险及妇科炎症[15]。因此，在应用氟康唑抑制或杀灭真菌、改善假丝酵母菌感染状况的同时，配合应用乳酸杆菌对于改善阴道微生态、纠正阴道菌群失衡具有重要意义。祖国医学认为，霉菌性阴道炎归于“带下病”，病因病机为脾肾虚、湿热、病虫侵入等，治则为健脾补肾、清热利湿、燥湿止带、止痒等[16]。中医治疗以外用制剂治疗为主，局部吸收疗效好[17]。中药熏洗的药物组成为百部、忍冬藤、黄柏、野菊花、苦参、蛇床子。黄柏可以清热解毒，苦参抗菌消炎、清热利湿，百部、蛇床子对真菌等有抑制作用，野菊花及忍冬藤清热解毒。

研究发现，观察组总缓解率优于对照组，但治疗后，两组的总缓解率差异无统计学意义。而观察组复发率低于对照组，说明联合治疗后，观察组患者的远期疗效较好。观察组的白带减少时间及外阴瘙痒消失时间均优于对照组，观察组阴道灼痛评分及黏膜充血水肿评分也低于对照组。说明配合应用中药外用治疗，可以有效改善患者相关症状，提升生活质量。两组患者治疗后的阴道黏膜评分、阴道pH、阴道清洁度评分、阴道微生态指标阳性率及血清炎性因子水平，与治疗前相比均有改善，差异具有统计学意义。但是，两组患者治疗后阴道健康指标、阴道微生物指标的差异并无统计学意义，说明在口服及局部给药基础上配合中药熏洗并未显著提升临床疗效。患者阴道感染假丝酵母菌后，常常会促使单核巨噬细胞释放炎性因子(CRP、IL-4、IL-6及TNF-α)介导炎症反应，参与假丝酵母菌阴道炎发病过程。各种炎症因子可以参与霉菌性阴道炎的发生及发展，白介素是体内作用较为广泛的细胞因子，它通过诱导抗原刺激性相关T细胞和B细胞完成增殖和成熟的过程，促进局部的免疫炎症反应，诱导相关反应物释放。TNF-α则可以刺激阴道内皮细胞增加黏附性物质，导致阴道黏膜细胞的黏附，并且激活及刺激中性粒细胞的释放，增加IL释放，加重对阴道黏膜的损伤。通过检查并评估血清炎性因子指标可判断病情恢复情况，两组患者治疗后血清炎性因子较治疗前明显降低，但两组间差异并不明显。随访结果显示，口服及局部给药配合中药熏洗治疗，可以有效地降低复发率，说明配合中药熏洗治疗的长期疗效比较稳定。

综上所述，中药熏洗联合口服及局部给药治疗霉菌性阴道炎的临床疗效确切，不仅能明显改善临床相关症状，改善妇科阴道微生物及健康指标，还能降低疾病的复发率，值得临床推广。