超声造影在鉴别肝脏良、恶性局灶性病变中的应用

聂思会，郭玲玲

(锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121000)

肝脏局灶性病变是由于肝组织的炎症或异常增生、代谢所引起的局部肝组织的病理改变。在恶性病变中，主要包括肝细胞性肝癌、肝内胆管细胞性肝癌、肝转移癌等，其中以肝细胞性肝癌较为常见；在良性病变中，主要包括肝血管瘤、局灶结节性增生、肝硬化再生结节、肝腺瘤等，其中以肝血管瘤较为常见[1-2]。因肝脏为肝动脉和门静脉同时供血，成为恶性肿瘤易于转移的部位。因此，早发现、早诊断有重要意义。

常规超声因其安全、无创、方便、无辐射等特点，成为临床上较为常用的早期筛查及诊断肝脏局灶病变的检查方法。通过分析病变大小、位置、边界、形态、内部回声以及血流信号等，判断病变的性质[3-5]。然而，由于二维超声对位置较深或体积较小病灶分辨力不足，CDFI容易受到病灶大小、位置、呼吸运动及肺气等影响，尤其当患者患有肝硬化或脂肪肝背景下，常规超声对病灶的鉴别诊断较为困难，诊断准确率相对较低。

随着超声造影剂及造影技术的快速发展，超声造影逐渐成为临床常用的诊断方法之一。目前常用的超声造影剂主要是SonoVue，由六氟化硫气体外包裹脂质膜而成，在机械指数声波作用下不易破裂，造影剂经外周静脉注射，沿血循环到达全身器官，微气泡破坏后，随着呼吸排出，无肾毒性，不影响甲状腺功能，发生危及生命的过敏反应的几率较低。超声造影可以实时、连续、动态地观察病变，比较肝脏病变与同一深度肝组织的造影剂灌注及消退过程的差异，从而做出定性诊断，近年来超声造影的应用越发广泛[6]。

本研究通过回顾性分析110例共134个肝脏局灶病变的超声造影增强特点，探讨超声造影对肝脏局灶病变良、恶性的诊断价值，为临床提供有价值的诊断信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年9月在我院收治的接受常规超声及超声造影检查并经穿刺活检或手术治疗获得病理结果的肝脏局灶性病变患者110例，共134个病变。其中男性患者72个病变，女性患者62个病变，年龄21～75岁，平均年龄51岁。

1.1.1 纳入标准：(1)病灶直径≥0.5 cm；(2)病灶距体表深度<15 cm(即病灶与其旁肝实质在整个造影过程中可以显示清晰)；(3)未经任何治疗者；(4)患者知情同意者。

1.1.2 排除标准：(1)门静脉出现栓子者；(2)有过敏史及妊娠等其它禁忌。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查方法：患者平卧位或左侧卧位，露出上腹部，从多个切面对肝脏进行扫查，观察病变的大小、位置、边界、形态、内部回声等。开启彩色多普勒观察病变内及周边血流分布情况和血流丰富程度并进行分级。

参照Adler等血流分级方法分为4级。0级：病变周边及其内部均未见明显血流信号；I级：少量血流，病变周围及其内部可见1～2个点状或短棒状血流信号；II级：中量血流，病变内部有1个较长血流信号；III级：丰富血流，病变周围血流包绕，病变内部有分支样或2个较长血流信号。

1.2.2 超声造影检查方法：(1)询问患者有无过敏史及造影禁忌症，签署知情同意书；(2)配制造影剂：SonoVue造影剂瓶中注入生理盐水5 mL，反复震荡形成混悬液，准备急救物品；(3)先行超声检查确定病变最佳切面，并嘱患者配合呼吸，调节仪器至造影模式；(4)抽取2.4 mL配置好的造影剂用团注法注入肘静脉，再推入5 mL生理盐水，在推入造影剂的同时开启计机器内部的计时器记录造影时间，连续、动态地观察病变的造影剂灌注情况，储存图像；(5)将造影过程分为3个时相。动脉期：注入造影剂后0～30 s；门脉期：注入造影剂后31～120 s；延迟期：注入造影剂后120 s以后，造影结束。由3名高年资医生分析造影结果。(以病灶同一深度的肝组织作为参考，高于、等于、低于周围肝组织或内部未见造影剂进入的病变分别记为高增强、等增强、低增强及无增强)；(6)嘱患者观察30 min，无恙后安返。

1.3 诊断标准

1.3.1 常规超声诊断标准

良性病变：(1)形态规则，边界清楚，内回声均匀；(2)CDFI：血流0～I级；(3)病变后方回声无衰减；(4)随诊观察病灶变化不大或无变化。

恶性病变：(1)形态不规则，边界不清晰，内回声不均或减低；(2)CDFI：血流II～III级；(3)病变后方回声衰减；(4)随诊观察病灶变化较大。

1.3.2 超声造影诊断标准

良性病变：动脉期等增强或高增强，门脉期及延迟期持续增强，即“快进慢出”或“慢进慢出”模式，或三期均呈无增强。

恶性病变：动脉期快速均匀性或不均匀高增强，门脉期或延迟期消退呈低增强，即“快进快出”模式。

1.4 统计学方法

数据统计采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，即常规超声与超声造影诊断的敏感性、特异性、准确性之间的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。常规超声及超声造影的诊断结果与病理诊断结果的一致性采用Kappa系数检验分析，以K≥0.75表示吻合度较强；0.4≤K<0.75表示吻合度一般；K<0.4表示吻合度较弱。

2 结 果

2.1 110例、134个病变病理诊断结果

恶性病变共59个：包括肝细胞性肝癌29个、肝内胆管细胞性肝癌5个、肝转移癌25个；良性病变共75个：包括肝血管瘤27个、局灶结节性增生20个、肝硬化再生结节8个、肝脓肿11个、不均匀性脂肪肝7个、肝腺瘤2个、见表1。

表1 110例、134个病变病理诊断结果

2.2 常规超声诊断结果

134个病变中，常规超声诊断为良性病变53个，其中病理诊断为良性病变47个、恶性病变6个；诊断为恶性病变81个，其中病理诊断为恶性病变53个、良性病变28个，见表2。

表2 常规超声诊断良、恶性结果(n)

2.3 超声造影诊断结果

134个病变中，超声造影诊断为良性病变72个，其中病理诊断为良性病变69个、恶性病变3个；诊断为恶性病变62个：其中病理诊断为恶性病变56个、良性病变6个，见表3、图1～2。

图1 肝血管瘤

图2 肝细胞性肝癌

表3 超声造影诊断良、恶性结果(n)

2.4 常规超声、超声造影诊断肝脏局灶性病变的统计学结果比较

常规超声诊断的敏感性、特异性、准确性为89.8%、62.7%、74.6%；超声造影诊断的敏感性、特异性、准确性为94.9%、92.0%、93.3%。常规超声和超声造影诊断肝脏良、恶性局灶病变的敏感性差异无统计学意义(P>0.05)；超声造影诊断肝脏良、恶性病变的特异性和准确性均高于常规超声，见表4。

表4 常规超声与超声造影诊断肝脏局灶病变统计学比较(%)

3 讨 论

目前诊断肝脏局灶病变的检查方法主要包括CT、MRI、超声等，CT、MRI可全面显示病变部位及其与周围组织关系，但价格昂贵且CT具有放射性，而常规超声因其安全、无创、方便、无辐射等特点，已成为早期筛查及诊断肝脏局灶病变的首要检查方法。常规超声包括二维超声及彩色多普勒超声，常规二维超声通过观察病变的大小、位置、边界、形态、内部回声等，判断病变的良、恶性。由于多种不同病变可有相同声像图表现，不同声像图表现可能提示同一病变，病变较大、回声较典型时较易鉴别，病变较小、回声不典型时较难鉴别，尤其当病变呈低回声时，往往提示恶性病变。因此常规二维超声检查在鉴别肝脏局灶病变的良、恶性时有一定的局限性[7-9]。彩色多普勒可显示病变内部及周边血流，提高了常规二维超声对肝脏局灶病变的诊断准确性。但彩色多普勒超声易受病变位置、病变大小、患者呼吸运动及肺气等影响，尤其当病变较小、位置较深时，诊断准确率较低。部分病变CDFI存在交叉重叠，如多数恶性病变为富血供、某些良性病变如局灶性结节性增生等也为富血供病变；某些恶性病变为伐血供，难与伐血供的良性病变等相鉴别。

超声造影在肝脏、甲状腺、乳腺等脏器病变的诊断中得到较多应用，尤其是在肝脏中最为常用。超声造影可以发现病变内新生血管管径大小、分布及其分支等情况[10-11]。不同组织类型的肝脏局灶病变血管来源、分布及组织细胞结构的差异使其有各自特征性的造影剂灌注、分布及消退过程，是超声造影的组织学基础，也是超声造影鉴别诊断肝脏局灶病变良、恶性的基础。超声造影通过比较肝脏局灶性病变与同一深度肝组织的造影剂的灌注及消退过程的差异，可发现常规超声未能明显查及的病变。超声造影可通过分析良、恶性病变的血供特点以及微循环灌注差异，提高对病变鉴别诊断的准确率，弥补常规超声图像特征相似而难以诊断的不足[12-14]。特别是对体积较小的肝脏局灶病变的检出率较常规超声有显著提高[15]。本研究显示超声造影诊断肝脏局灶病变的敏感性94.9%，特异性92.0%，准确性93.3%。超声造影与病理诊断结果的一致性分析中，K=0.86(>0.75)，具有较高的吻合度。

综上所述，与常规超声相比，超声造影与病理诊断结果的一致性明显优于常规超声，且超声造影诊断肝脏局灶病变的特异性、准确性高于常规超声，因此超声造影作为临床诊断肝脏局灶病变的常用方法，可为临床诊断提供可靠依据。但对于缺乏特征性增强表现的肝脏局灶病变，超声造影仍需结合病史或其他检查方法综合分析。