HPV检测、液基细胞学检测及DNA倍体分析在宫颈筛查中的应用

刘思含，朱艳

(锦州医科大学，辽宁 锦州 121000)

宫颈癌作为严重威胁女性健康的恶性肿瘤，发病率近年持续攀升，且具有年轻化趋势。有研究报道，世界范围内宫颈癌发病率居女性恶性肿瘤第二位[1]，有近九成的死亡病例出现在发展中的国家。根据全球最新癌统数据显示[2]，2020年全球女性宫颈癌估计新发病例数604 127例，死亡病例341 831例。自我国开展宫颈癌筛查以来，宫颈癌的发病率降低了近 60%[3]。作为唯一一种可从病因学角度预防的癌症，早发现、早诊断、早治疗在临床工作中至关重要。因此，如何选取适合的筛查方式提高宫颈癌的检出率，应作为目前临床工作中研究重点。

1 实验对象与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年1月于锦州医科大学附属第一医院妇产科门诊自愿行宫颈筛查的患者13 946名，对接受活检的265名患者进行回顾性分析。年龄24～68岁，平均年龄(43±8.1)岁。均有性生活史，排除有宫颈或子宫手术史、半年内激素替代治疗、哺乳期、月经期、严重的阴道炎症或阴道镜检查禁忌者。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV检测

本实验采用多重实时荧光定量PCR技术，可检测与宫颈癌密切相关的15种高危亚型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、82)以及HPV6、HPV11两种低危亚型，实验所用试剂盒均由上海之江生物科技有限公司提供。有高危亚型HPV阳性视为阳性结果。

1.2.2 液基细胞学检查

以TBS分类作为诊断标准判读结果。ASCUS及以上定义为细胞学阳性结果。

1.2.3 DNA倍体分析

通过全自动分析系统(武汉兰丁云医学检验实验室)定性定量检测。对结果判读为：(1)未见异倍体细胞；(2)可见少量DNA倍体异常细胞；(3)可见DNA倍体异常细胞；(4)可见大量DNA倍体细胞。将未见异倍体细胞视为阴性结果，其余视为阳性结果。

1.2.4 阴道镜下宫颈活检

取膀胱截石位常规消毒后，于宫颈分别涂抹3%冰醋酸、1%碘溶液，采用电子阴道镜观察宫颈，初步判断病变程度并取材。如无肉眼可见病变，于3、6、9、12点常规取材同时行宫颈管搔刮。离体组织以10%甲醛固定行组织病理活检。病理结果包括：正常或炎性细胞；低度鳞状上皮内病变；高度鳞状上皮内病变；宫颈癌。低度鳞状上皮内病变及以上为病理阳性。

1.3 统计学方法

通过SPSS 20.0统计软件进行数据处理分析。对于不同组间率的比较采用χ2检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义。描绘受试者工作特征(ROC)曲线，以曲线下面积AUC值评估诊断效能，采用Z检验比较各检测方法AUC间差异。

2 结 果

2.1 HPV、TCT、DNA倍体分析与病理结果比较

265例患者中，以组织病理结果为诊断的金标准，结果为正常或炎症者72例，占27.2%(72/265)，低度鳞状上皮内病变85例，占32.1%(85/265)，低度鳞状上皮内病变92例，占34.7%(92/265)，宫颈癌16例，占6.0%(16/265)。

2.2 265例患者HPV、TCT、DNA倍体分析与病理结果比较

265例患者中HPV检测结果阴性63例，阳性202例；TCT≥ASC-US视为检测结果阳性，阴性125例，阳性140例；DNA可见少量倍体细胞及以上视为结果阳性，阴性78例，阳性187例，见表1。

表1 HPV、TCT、DNA倍体分析与病理结果间关系(n)

2.3 HPV、TCT、DNA倍体分析在宫颈病变中的诊断效能

HPV、TCT、DNA倍体分析对LSIL及以上病变诊断的灵敏度和特异度，见表2，HPV与TCT灵敏度差异有统计学意义(P<0.001)特异度差异有统计学意义(P=0.007)。TCT与DNA倍体分析灵敏度差异有统计学意义(P<0.001)，特异度差异有统计学意义(P=0.039)。HPV与DNA倍体分析灵敏度差异无统计学意义(P=0.280)，特异度差异无统计学意义(P=0.360)。阳性预测值和阴性预测值，见表2。

表2 HPV、TCT、DNA倍体分析在宫颈病变中诊断效能[n(%)]

2.4 HPV、TCT、DNA倍体分析单独或联合应用在宫颈病变中的ROC曲线

制作受试者工作特征曲线(ROC)，HPV、TCT、DNA倍体分析曲线下面积AUC值分别为0.747、0.720、0.775，以DNA倍体分析曲线下面积最大。HPV联合TCT、HPV联合DNA、TCT联合DNA曲线下面积AUC值分别为0.878、0.840、0.895，以TCT联合DNA倍体分析曲线下面积最大。经Z检验比较曲线下面积，在联合筛查中，HPV联合TCT与HPV联合DNA倍体分析差异有统计学意义(Z=2.087，P<0.05)、HPV联合DNA倍体分析与TCT联合DNA倍体分析差异有统计学意义(Z=3.144，P<0.05)，HPV联合TCT与TCT联合DNA倍体分析差异无统计学意义(Z=1.315，P>0.05)，见图1。

图1 HPV、TCT、DNA倍体分析单独和联合应用的ROC分析

3 讨 论

宫颈癌的发生发展是由量变到质变的长期过程，从宫颈癌前病变发展至宫颈癌需要几年甚至十几年之久，疾病演变这一漫长的“时间窗”为筛查提供可能。本研究显示，宫颈筛查对宫颈病变的检出率高达72.83%，因此，探索规范且适宜的检测方法，提高检出率，在临床工作中有重要意义。

本研究结果显示，对于LSIL及以上病变的预测，HPV灵敏度、阴性预测值均较高，即漏诊率小。在病理学阳性组，HPV感染率高达85.6%，与既往文献提出的高敏感性相符[4]。高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)的持续感染被认为是宫颈癌发生发展的必要条件[5]，HPV检测在宫颈癌的筛查中占据着不可小觑的地位。我国已有专家指出[6]HPV作为初筛的可行性，且对于高级别病变的筛查的检出率高于细胞学筛查。2018年，美国预防服务工作组(USPSTF)首次明确提出HPV检测可作为常规巴氏涂片的替代方法的替代方案[7]。HPV因其病因学特点及作为筛查的高敏感性，可明显提高人群中患者的检出率，适合我国当前人口基数大、筛查不全面的现状，在某些经济欠发达普查工作开展困难的地区，可作为初筛首选。但值得注意的是，HPV检测的特异性相对低，这也与HPV感染的特点高度契合，即常为一过性感染。在性生活活跃人群，尤其在年轻女性中HPV的2年自然清除率高达90%。此外，HPV感染情况与感染者地域、年龄等均有一定相关性，因病毒载量及致病力不同导致在不同亚型的HPV感染存在差异，如对筛查时年龄、感染亚型等不加把握，反而导致宫颈良性病变的过度治疗及阴道镜检转诊率增加[8]，需要临床医生权衡利弊综合考虑。另外，我国相关文献报道[9]HPV阴性的宫颈癌的发生率约5.5%～8.5%，世界范围内约近4成的宫颈腺癌HPV呈阴性[10]，对于HPV阴性宫颈癌的筛查仍存在局限性。

TCT检测较古老的巴氏涂片法虽有较大的改进，但因主观影响较大，相关报道其敏感性较差且存在一定波动[11-12]，对实验室及细胞病理学医生的要求较高，不同级别医疗机构细胞病理学医生水平参差不齐，导致在宫颈病变筛查中存在漏诊及误诊。本研究中，TCT的灵敏度为64.8%，特异度79.2%，在病理学阳性的患者中有58例漏诊。尽管国际指南建议以细胞学初筛作为筛查的手段之一，但因单独应用需基于较高的条件支持，临床医生应结合本地区的实际情况慎重选择。为尽可能多的筛选人群中的患者或未来有疾病进展倾向的患者,高敏感性和低漏诊率应作为首要考虑指标。

肿瘤的本质是细胞内DNA结构或功能改变导致细胞的增殖失控或分化异常。通过对细胞核内DNA含量的变化可以判断出细胞状态及增殖情况。当细胞中DNA 异倍体细胞出现，被认为是细胞癌变过程中的特殊生物学标记。细胞核内染色体异常往往早于细胞形态学改变，通过电脑及显微镜自动记录、识别、分类每个细胞,对细胞核内DNA定量检测可以提早发现病变细胞。在本研究中，DNA倍体分析单独应用于筛查的敏感性较高，与既往文献报道相符[13]，同HPV比较差异无统计学意义，但特异度欠佳。考虑是受病毒感染、放射性治疗、激素代谢紊乱、维生素B缺乏等原因导致，能否排除干扰，进一步提高检测的特异性，还需要更大样本的研究。不可否认的是，DNA倍体分析采用全自动电脑分析系统，对临床病理医生要求较低，在基层医疗水平不高有普查需要的地区开展，具有一定的应用价值。

综上所述，上述3种检测方法单独应用于初筛各有优势也存在一定弊端。在联合筛查中，HPV联合TCT、HPV联合DNA倍体分析、TCT联合DNA倍体分析曲线下面积AUC值分别为0.878、0.840、0.895，联合筛查的诊断效能均高于单独筛查，建议有条件的地区以联合筛查作为首选。其中TCT联合DNA倍体分析曲线下面积最大，诊断效能最佳，与指南建议的细胞学联合病毒学检测相比差异无统计学意义，对于宫颈病变的诊断效能也相对理想。经大样本的临床试验验证后，有望将DNA倍体联合TCT检测作为首要筛查手段应用于宫颈癌早期筛查评估。

结合我院实际情况，近四年来随着DNA倍体分析技术在临床广泛开展，更多的癌前病变被检出，因宫颈疾病在门诊或入院接受治疗的患者明显增多。自《中国妇女发展纲要(2011—2020)》发布“两癌筛查”项目(即宫颈癌和乳腺癌)将免费筛查从农村覆盖到城市，2017年妇女病率从2010年的28.8%降至24.2%，降低4.6%。对本地区医疗信息总结，并结合实际工作因地制宜的选取筛查方式，最终降低宫颈癌的发病率，应为全体妇产科医生的共同目标。